SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.39 issue1Interpretación de las pruebas de sensibilidad antimicrobianaDrepanocitosis: Terapia Actual author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Article

Indicators

  • Have no cited articlesCited by SciELO

Related links

  • Have no similar articlesSimilars in SciELO

Share


Revista Médica del Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera

Print version ISSN 1017-8546

Rev. méd. Hosp. Nac. Niños (Costa Rica) vol.39 n.1 San José Jan. 2004

 

Sibilancias en pediatría

 

Dra. Lydiana Ávila* y Dr. Manuel Soto-Quirós PhD*

 

Introducción

Existen diferentes enfermedades pulmonares en pediatría que se caracterizan por la presencia de sibilancias (4,10) y el dicho "todo lo que silba no siempre es asma" es correcto.

Los lactantes (4) representan un grupo difícil tanto en el diagnóstico diferencial de sibilancias como en el manejo, puede únicamente tratarse de un niño con una bronquiolitis, con un manejo conservador o un sibilante persistente y tener una malformación en la vía aérea.

Estas elucubraciones hacen necesario tener una adecuada historia clínica, con un buen examen físico y se deben tomar en cuenta antecedentes familiares (1,8), como asma, eczemas, muertes en edades tempranas en hermanos o parientes cercanos.

El asma es la causa mas frecuente de sibilancias dentro del grupo pediátrico, sobre todo en pacientes preescolares y escolares, sin embargo, hay gran cantidad de patologías respiratorias que presentan sibilancias y se debe pensar en ellas como son, cuerpo extraño, anillo vascular, fibrosis quística, tumores en la vía aérea, etc. De hecho en los estudios de prevalencia de asma un 46% de los niños han presentado sibilancias en algún momento en su vida, sin que debamos considerar que todos son asmáticos.

Las sibilancias se pueden definir como un ruido respiratorio musical que se encuentra con mayor frecuencia en la espiración, pero esto no descarta que se presenten en la inspiración también, puede ser monofónica que representa la obstrucción de una sola vía aérea o polifónica, en donde a la auscultación se pueden encontrar diferentes tonos simultáneos en varias zonas del tórax.

Se generan al presentarse en la vía aérea una obstrucción al flujo de aire por lo que se produce una vibración de las paredes que van a generar un sonido que es audible. La fase espiratoria es típicamente prolongada por el sonido de la sibilancia. El hallazgo de sibilancias es algo inespecífico, una manifestación común de diferentes enfermedades, esto ha dado pie a que se realicen diferentes clasificaciones para el diagnóstico diferencial, ya sea por anatomía, presentación o edad de aparición. En el Cuadro N ° .1 se muestra una clasificación sencilla del niño con sibilancias:

 

 
A continuación se explicaran las patologías más frecuentes que causan las sibilancias.


1.0 Aspiración de cuerpo extraño


Es un diagnóstico difícil si el paciente no tiene una historia clara de aspiración del cuerpo extraño y puede imitar otras enfermedades. El 90% se presentan entre el año y cuatro años de edad, algunos niños tienen la historia de haber tenido tos aguda, ahogamiento y dificultad respiratoria en forma aguda. El resto de la sintomatología se manifiesta de acuerdo con el tamaño del cuerpo extraño y en qué parte de la vía aérea se aloje. El 80% se ubican en el árbol bronquial, cuando se encuentran en tráquea es el estridor o tos perruna el síntoma que se presenta.

La mayoría de los cuerpos extraños aspirados son alimentos, semillas como maní, uvas, frijoles, salchichas, juguetes pequeños, etc.

El hallazgo auscultatorio son sibilancias en una sola región, sobre todo en campo pulmonar derecho por la anatomía del bronquio del mismo lado, que tiene un ángulo más abierto.

Para su diagnóstico debe realizarse una radiografía de tórax por la posibilidad de encontrarse un cuerpo radiopaco. Otros hallazgos encontrados pueden ser: atelectasia, hiperinsuflación de un pulmón por el efecto de válvula, neumonía recurrente o incluso imágenes de bronquiectasias.

Si la sospecha es fuerte y la radiografía es normal debe realizarse una broncoscopía diagnóstica en primera instancia. El tratamiento es la extracción del cuerpo extraño a través del broncoscopio.

1.2 Tapón de moco

Este es un fenómeno que se produce por la impactación del moco espeso y se puede encontrar en un paciente con asma hipersecretora e incluso en niños con bronquiolitis. Su diagnóstico puede ser confuso porque produce microatelectasias distales. Pueden producir cambios radiológicos como de quistes distales por la obstrucción parcial de la vía aérea y pueden parecer nódulos pulmonares.

Si el moco es muy espeso se debe pensar en fibrosis quística.

1.3 Infecciones

Los cuadros infecciosos, sobre todo de origen viral, son una causa frecuente de sibilancias especialmente en niños lactantes, en donde el virus respiratorio sincitial, adenovirus, parainfluenza, influenza, rinovirus y bacterias atípicas como Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae, pueden llevar a este síntoma por daño al epitelio respiratorio. La bronquiolitis es una patología que va a afectar al pulmón sobre todo a nivel de las vías aéreas periféricas, se presenta en forma predominante en el sexo masculino y el gérmen más frecuente es el virus respiratorio sincitial, sin embargo los agentes nombrados anteriormente pueden causar un cuadro similar.

Ocurren epidemias sobre todo en épocas lluviosas. Generalmente el niño se presenta con historia de rinorrea, febrícula, tos de unos tres días de evolución y luego manifiesta las sibilancias, es en su mayoría de curso benigno y solo ameritan hospitalización entre 1 y 5%.

Los virus producen una necrosis del epitelio ciliado que provoca un aumento de detritus en las vías respiratorias con obstrucción de éstas, dando los síntomas.

Los cambios radiológicos que se presentan son hiperinsuflación y atrape aéreo en un 90% de los casos, atelectasias (10%), consolidación pulmonar (30%) e infiltrados intersticiales. No todos los pacientes con bronquiolitis necesitan una radiografía de tórax, solo aquellos niños en los que se considere que presentan una complicación o se esté estableciendo otros diagnósticos diferenciales.


1.3.1 Infección por Mycoplasma pneumoniae

La infección por M. pneumoniae, se presenta en niños mayores o en algunos casos en niños lactantes y pertenece al grupo de agentes que pueden producir neumonías atípicas. Estos niños se presentan con historia de fiebre de 38 a 39 grados, cefalea, mialgias, ardor de garganta, náusea, vómito, diarrea, y en niños se describe que hasta un 40% pueden presentar sibilancias audibles, enfermedad con un curso variable que puede durar hasta 4 semanas.

Lo que caracteriza a este gérmen es la disociación clínico radiológica que presenta el paciente, los hallazgos pulmonares y la radiografía de tórax en que se puede presentar con cambios radiológicos importantes no concordante con la apariencia del paciente, por eso se denomina neumonía atípica.

1.3.2 Infección por Chlamydia pneumoniae

La infección por C. pneumoniae, se describe más en niños preescolares y se puede comportar en forma mas agresiva que la neumonía por micoplasma, por lo que se reportan más hospitalizaciones. La infección en la mayoría de los casos no es muy sintomática, aparece como faringitis, tos y febrícula, sin embargo se puede complicar con pericarditis, miocarditis, endocarditis y eritema nodoso.

1.3.3 Neumonía bacteriana

La neumonía bacteriana, no se presenta con tanta frecuencia con sibilancias, sin embargo en pacientes con reactividad de las vías aéreas pueden encontrarse acompañando el cuadro clínico.

La tuberculosis al igual que las infecciones micóticas pueden provocar sibilancias por el agrandamiento de los nódulos linfáticos, provocando una obstrucción bronquial y puede resultar en sibilancias localizadas. La tuberculosis puede ser endobronquial en donde hay una obstrucción del lumen o se produce una ruptura del ganglio infectado hacia el bronquio y el depósito del material provoca un cierre parcial o total del bronquio, dando la sintomatología observada.

1.4 Aspiración de sustancias irritantes

La inhalación de vapores químicos, hidrocarbonos o humo pueden causar sibilancias por edema de la mucosa, aumento de la producción de moco, con desprendimiento incluso de la mucosa de las vías aéreas pequeñas varias horas después de la inhalación de la sustancia. Se pueden auscultar sibilancias y crepitaciones.

De acuerdo con el tipo de aspiración, el paciente puede evolucionar a hiperinsuflación torácica, con taquipnea, cianosis y fallo respiratorio.

Secuelas de aspiración de gases tóxicos son problemas obstructivos por estenosis de las vías aéreas (traqueales, bronquiales) o problemas restrictivos.

La exposición al humo del cigarrillo se ha asociado en niños a un aumento de la reactividad bronquial. Si la madre fuma es un factor de riesgo para el asma (8) El fumado activo es un gatillo importante en la progresión de los síntomas de asma.

1.5 Lesiones congénitas en la vía aérea

Las lesiones congénitas, tanto de la tráquea como la de los bronquios pueden llevar a sibilancias, casos como la laringomalasia, traqueomalasia, fístula traqueo-esofágica se manifiestan más que todo como un estridor, las anomalías más bajas como el anillo vascular, o compresiones del pulmón con alguna malformación congénita en la vía aérea, como son la enfermedad adenomatosa quística, enfisema lobar, quiste broncogénico, pueden dar sibilancias las cuales a la auscultación se encuentran en forma local o asimétricas, lo cual debe llamar al clínico a realizar diagnostico diferencial. Las causas congénitas generalmente se manifiestan durante los primeros años de vida.

1.6 Neoplasias y adenopatías

Los tumores primarios del pulmón no son tan frecuentes en pediatría.

Tumores como el linfoma, tumores de células germinales, timomas, neuroblastomas, pueden manifestarse con sibilancias pero esto será más que todo por compresión de la vía aérea.

El adenoma bronquial sí es una lesión directa en el bronquio y es un carcinoide, que va a dar sibilancias localizadas.

Las adenopatías también por compresión pueden dar síntomas y éstas pueden ser secundarias a infiltración metastásica, como al agrandamiento por enfermedades sistémicas o infecciosas.

1.6 Reflujo gastroesofágico

El reflujo en lactantes puede ser la causa de sibilancias persistentes, no sólo por las microaspiraciones que el niño puede hacer, sino también por el estímulo que ejerce el ácido a nivel del esófago que van a provocar reactividad en la vía aérea del paciente. La tos nocturna muchas veces puede ser la manifestación de esta patología en niños más grandes.

Si se hace el diagnóstico a tiempo, con el uso de procinético se puede mejorar la sintomatología del paciente. En la actualidad se recomienda la pHmetría para ayudar en el diagnóstico de esta enfermedad y el esofagograma ayuda para determinar la anatomía del esófago y observar si hay trastornos en la deglución.

1.7 Enfermedades genéticas

La fibrosis quística, enfermedad de la cilia inmóvil, y el déficit de alfa-1-antiripsina, son patologías heredadas que cursan con sibilancias por un daño a nivel de la vía aérea periférica. La fibrosis quística es una enfermedad de transmisión tipo mendeliana, más frecuente en caucásicos, cuyo gene fue identificado en 1989. Hay una alteración en el brazo corto del cromosoma 7, en el gene que codifica CFTR.

Las alteraciones más frecuentes encontradas en Costa Rica son cambios en F508 y g524x, sin embargo se han descrito más de 800 mutaciones.

Sus síntomas son de tipo gastrointestinal y pulmonar, donde se da un síndrome de mala absorción con heces grasas, falla para progresar, enfermedad pulmonar crónica, hipocratismo digital, desarrollo de bronquiectasias y alteración en la pruebas de función pulmonar. Al inicio se puede confundir con asma si el fenotipo no tiene mucho compromiso gastrointestinal. Su diagnóstico se hace a través de la medición de la concentración de cloruros en sudor utilizando la técnica de iontoforesis.

El déficit de alfa 1 antitripsina es un defecto genético que afecta a 1 de cada 3.000 a 5.000 personas caucásicas. Es uno de los 3 defectos genéticos con mayor fatalidad debido al desarrollo de enfisema y cirrosis. Se confunde en sus inicios con los cuadros de asma.

Alfa-1-antitripsina es una proteína que se sintetiza a nivel del hígado y de los macrófagos alveolares y se encarga de defender la destrucción de la pared, inactivando la elastasa de los neutrófilos. Los niveles son controlados por el locus genético en el brazo largo del cromosoma 14 (14q32) y su déficit tendría una manifestación pulmonar por el desarrollo de enfisema ocacionado por la destrucción del parénquima pulmonar.

1.8 Enfermedades cardiacas

Defectos como persistencia del conducto arterioso, comunicación interventricular o cardiomiopatías cursan con edema pulmonar, lo que lleva al paciente a presentar cuadros de sibilancias y obstrucción, siendo esto no algo primario de la vía aérea pero sí secundario a la congestión del intersticio.

1.9 Asma

El asma bronquial es la causa más frecuente de sibilancias en el niño y en Costa Rica, según los estudios realizados desde la década de los noventas por Soto Quirós, uno de cada tres niños costarricenses presenta asma.

Es una patología en donde el componente genético (8) es importante y está asociado a una historia de atopia. Es una enfermedad crónica donde juega un papel importante, la inflamación de la vías aéreas.

Se manifiesta como una reactividad de la vía aérea ante un estímulo que va a provocar en el paciente síntomas de tos, dificultad respiratoria y sibilancias.

Estudios realizados en Australia han mostrado que un 25% de los niños con asma persistente iniciaron sus síntomas después de los 6 meses de edad.

Durante la niñez se manifiesta con mayor frecuencia en los varones. Se ha descrito que por presentar éstos una vía aérea más pequeña al nacer, pero después de los 20 años la incidencia es mayor en el sexo femenino y con una mayor morbilidad. La polución, los alergenos como los ácaros y las cucarachas, las infecciones respiratorias, el fumado pasivo y otros factores se han asociado con la precipitación de los cuadros de asma.

2.0 Evaluación del paciente con sibilancias

Al paciente que presenta sibilancias se le debe realizar una adecuada historia clínica sobre el inicio del cuadro, los síntomas asociados, la historia de episodios anteriores, la edad del niño y se debe hacer énfasis en la determinación de si los síntomas son agudos o crónicos, ya que esto nos puede ayudar a categorizar el diagnóstico diferencial.

Se deben buscar en el examen físico datos claves como hipocratismo digital, si hay presencia de bajo peso, ruidos cardiacos, y las características auscultatorias de las sibilancias.

Los exámenes para ayudar en el diagnóstico deben estar orientados hacia lo que el médico sospecha, ya que puede ir desde una simple oximetría de pulso en un paciente con una crisis leve de asma hasta una resonancia magnética para confirmar un diagnóstico de un anillo vascular o un ecocardiograma para una comunicación interventricular.

Conclusión

En el quehacer médico no se debe olvidar que un signo clínico, es sólo la punta de un iceberg, en donde se pueden obviar posibles diagnósticos si éstos no se toman en cuanta.

Aunque, si bien es cierto la causa más frecuente de sibilancias es el asma bronquial, hay enfermedades que pueden atentar contra la vida del paciente si éstas no se diagnostican a tiempo.

Por lo tanto es necesario recordar que no siempre el paciente que silba va a mejorar con broncodilatadores y que se debe establecer un diagnóstico diferencial.

 

Bibliografía

1. Barbee R. & Murphy S.: The Natural History of Asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 102:65, 1998.        [ Links ]

2. Cataneo A., Reibscheid S., Ruiz-Junior R. et al. : Foreign Body in the Tracheobroncial Tree. Clin. Pediatr. 36:701, 1997.        [ Links ]

3. Celedón J., Soto-Quiros M., Silverman E. et al. : Risk Factors for Childhood Asthma in Costa Rica. Chest 120:785, 2001.        [ Links ]

4. Covar A. & Sphn J. : Treating the Wheezing Infant. Pediatr. Clin. North. Amer. 50:631, 2003.        [ Links ]

5. de Jongste J. & Shields S.: Cough 2: Chronic Cough in Children. Thorax. 58:998, 2003.        [ Links ]

6. De Ugarte D., Shapiro N. & Williams H.: Tuberculous Mediatinal Mass Pesenting With Stridor in a 3 month-old Child. J. Pediatr. Surg. 38:624, 2003.        [ Links ]

7. Green M.: Pediatric Diagnosis. 6th Edition. Saunders Company. 1998.        [ Links ]

8. Guilbert T. & Krawiec M.: Natural History of Asthma. Pediatr. Clin. North. Amer. 50:523, 2003.        [ Links ]

9. Klinnert M., Price M., Andrew L. & Robinson J.: Morbility Patterns Among Low-Income Wheezing Infants. Pediatrics 112:49, 2003.        [ Links ]

10. Kozyrskyj A., Mustard A. & Becker A. : Childhood Wheezing Syndromes and Healthcare Data. Pediatr. Pulmonol. 36:131, 2003.        [ Links ]

11. Martinez F., Wright A., Taussing L. et al.: Asthma and Wheezing in the First Six Years of Life. The Group of Health Medical Associates. N. Engl. J. Med. 332:133, 1995.        [ Links ]

12. Soto-Quiros M., Soto-Martinez M. & Hanson L.: Epidemiological Studies of the Very High Prevalence of Asthma and Related Symptoms Among Scholl Children in Costa Rica from 1989 to 1998. Pediatr. Allergy Immunol. 13:342, 2002.        [ Links ]

13. Taussig L.: Pediatric Respiratory Medicine. Ed. Mosby. 1999.        [ Links ]


* Servicio de Neumología, Hospital Nacional de Niños, "Dr. Carlos Sáenz Herrera"
Caja Costarricense de Seguro Social, San José de Costa Rica.