1 Introducción

En la actualidad, las enfermedades no transmisibles, como las cardiovasculares, el cáncer y la diabetes tipo 2, aparecen como las principales causas de muerte a nivel mundial (^{Global Burden Disease Collaborators, 2018}); situación que se replica en Costa Rica (^{Organización Panamericana de la Salud, 2014}). La dieta es uno de los factores implicados en el desarrollo estas enfermedades (^{Alissa y Ferns, 2017}). Así como, el aumento del consumo de frutas y vegetales se ha asociado con una reducción en el riesgo de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares y como factor protector ante su desarrollo (^{Wang et al., 2014}; Alissa y Ferns, 2017; ^{Miller et al., 2017}). Además, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS/WHO), 1.7 millones de muertes anuales son atribuibles al insuficiente consumo de frutas y vegetales, representado esto la séptima causa de muerte en los países de mediano ingreso, como Costa Rica (^{WHO, 2009}). El metaanálisis desarrollado por ^{Wang et al. (2014)} encontró una reducción del riesgo del riesgo de mortalidad por todas las causas del 5 % por cada porción de frutas y vegetales consumida al día.

Estudios recientes reportan una correlación inversa entre el consumo de frutas y vegetales y el riesgo de diversos tipos de cáncer, entre ellos de colon (^{Magalhães, Peleteiro y Lunet, 2012}), esófago (^{Freedman et al., 2007}), páncreas, cavidad oral, estómago y pecho (^{Aune et al., 2017}). El estudio de Magalhães et al. (2012) plantea una reducción del 0.80 en el riesgo de cáncer ante el consumo alto de frutas y vegetales.

Aunque los mecanismos responsables del efecto protector del consumo de frutas y vegetales no están bien esclarecidos, parecen estar mediados por la presencia de metabolitos secundarios como los polifenoles, además de componentes como la fibra, vitaminas hidrosolubles y esteroles, los cuales afectan diversos mecanismos modificando los lípidos plasmáticos, la regulación de la presión arterial, el estrés oxidativo, la sensibilidad a la insulina y la regulación homeoestática (^{Alissa y Ferns, 2017}; ^{Rodriguez-Casado, 2016}). Además. Los polifenoles tienen la capacidad de regular la función celular, alterando factores de transcripción reguladores de la expresión génica y modificando el metabolismo celular en distintas vías. Además, los compuestos con actividad antioxidante presentes en las frutas y los vegetales actuarían como neutralizadores de los radicales libres (especies reactivas de oxígeno), los cuales pueden causar daño a diferentes estructuras celulares, a través de la modulación de la detoxificación enzimática (^{Rodríguez-Casado, 2016}).

En estudios longitudinales, se identificó que el incremento en el consumo de frutas y vegetales estaba asociado de manera inversa con cambios en el peso corporal (-0,53lb y -0,25lb para frutas y vegetales, respectivamente, por porción diaria (^{Bertoia, Mukamal, Cahill y Hou, 2015}). Estos mismos autores encontraron que factores como el contenido de fibra de las frutas y la carga glicémica de los vegetales podrían mediar este efecto. Además, los mismos autores identificaron que algunas frutas y vegetales como las bayas, las frutas cítricas y los vegetales crucíferos y de hojas verdes tuvieron un mayor impacto. La carga glicémica, la fibra y los compuestos fitoquímicos podrían modular la conducta alimentaria al generar una mayor saciedad, mejorar la respuesta insulina-glucosa (^{Weickert y Pfeiffer, 2018}), modificar la microbiota y el metabolismo del tejido adiposo, resultando esto en un mejor control del peso y de la composición corporal (^{Keenan et al., 2015}). ^{Wang et al (2019}) reportaron que un aumento del consumo de frutas y vegetales puede atenuar la ganancia de peso en pacientes con obesidad asociada a factores genéticos.

Aunado a lo anterior, ^{Brookie, Best y Conner (2018}) reportan que el consumo de frutas y vegetales crudos redujo los síntomas de depresión y aumentó la percepción de satisfacción con la vida, en una relación dosis-dependiente, además describen que el efecto del consumo de frutas y vegetales en la salud mental es aún más robusto cuando se controlan otros determinantes como los factores sociodemográficos, el estado nutricional, la actividad física y el consumo de alcohol. Los fitoquímicos y micronutrientes como la vitamina C y los carotenoides podrían retrasar o prevenir las enfermedades degenerativas (^{Bvenura y Sivakumar, 2017}).

Para la Organización Mundial de la Salud, dado el potencial papel del consumo de frutas sobre la prevención de la ganancia de peso y el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, resulta crucial enfocarse en el diseño e implementación de políticas que aumenten su consumo en la población. Este ente recomienda el consumo diario de 400 gramos entre frutas y vegetales o cinco porciones de estos alimentos. Esta recomendación no incluye el consumo de jugos de fruta o vegetales, raíces y tubérculos harinosos o leguminosas secas (frijoles, garbanzos o lentejas), ya que se limita a los alimentos de origen vegetal con mayor contenido de fitonutrientes y menor contenido de almidones (^{Organización Mundial de la Salud, 2004}).

La ingesta de frutas y vegetales está determinada por la interacción de diferentes factores biológicos, económicos, psicosociales y geográficos (^{Guillaumie, Godin y Vézina-Im, 2010}; ^{Kamphuis et al., 2006}; ^{Pollard, Kirk y Cade, 2002}). En consideración de lo anterior, este artículo propone la caracterización del consumo de frutas y vegetales en la población urbana costarricense, la evaluación del cumplimiento de la recomendación de la OMS y los determinantes sociodemográficos asociados a su consumo.

El estudio ELANS fue inicialmente financiado por un fondo de investigación de Coca Cola Company, con el apoyo la Universidad de Costa Rica y el Life Science Institute (ILSI)- Mesoamérica. Los patrocinadores no participaron en el diseño del estudio, ni en la recolección y análisis de los datos o la preparación de este manuscrito. Las autoras declaran que no existe ningún conflicto de interés.

2 Metodología

3 Resultados

El estudio incluyó a 798 personas, de las cuales el 50.6 % eran mujeres. En promedio, en Costa Rica se consumen 90.1±4.5 y 130.0±4.1 g/p/d de frutas y vegetales diarios, respectivamente, lo que equivale a un total de 220.1±6.8g/p/d. Al aumentar el grupo de edad se evidenció un mayor consumo de frutas y vegetales; se observó una diferencia estadísticamente significativa entre el grupo de 15 a 19 (181.8±11.7g/p/d) con respecto al grupo de 50 a 65, que reportó un consumo promedio de 245.1±16.5g/p/d (p=0.035). Según el nivel socioeconómico, se observó una diferencia significativa entre el nivel medio y bajo, los cuales reportan un consumo promedio de frutas y vegetales de 236.7±10.2 y 188.8±10.1 respectivamente (p=0.005). No se encontraron diferencias significativas asociadas al sexo ni al nivel educativo (p>0.05). Las características sociodemográficas de la población y el consumo de frutas y vegetales para estas categorías se presentan en la Tabla 2.

En la figura 1, se muestra el porcentaje de la población que alcanza o supera el consumo de 400 gramos de frutas y vegetales según las variables sociodemográficas analizadas. Un 12 % de la población costarricense cumple con la recomendación de establecida. Descriptivamente, este porcentaje fue mayor para las mujeres y conforme aumentó la edad y el nivel socioeconómico. No se observó ninguna tendencia al analizar por nivel educativo.

Fuente: ELANS-CR 2014-2015

Figura 1 Porcentaje de la población con la recomendación de consumir 400g diarios de frutas y vegetales. 

Las frutas más consumidas son las del grupo de tropicales y subtropicales, que representan un 54 % del total. Dentro de este grupo, el banano fue el que se consumió en mayor cantidad (29 %), seguido por el mango (25 %), la piña (16 %) y la papaya (11 %). El grupo de las frutas cítricas y pomáceas ocupan el segundo y tercer lugar, representados principalmente por la naranja (53 %) y por la manzana (86 %) respectivamente (Figura 2). No se reportó el consumo de frutas secas.

Figura 2 Frecuencia de consumo de frutas según el grupo de clasificación en la población urbana costarricense 

Con respecto al consumo de vegetales, como se muestra en la figura 3, los más consumidos son los fructíferos (no cucurbitáceas y hongos) que representan el 39 % del total, seguidos por los vegetales de bulbo (24 %) y los fructíferos (cucurbitáceas) (27 %). Entre los fructíferos cucurbitáceas el más consumido es el chayote (50 %) y, entre los del grupo de fructíferos no cucurbitáceas, el tomate crudo o cocido con una representación del 92 % de los vegetales consumidos en este grupo. Otros vegetales que se destacan dentro su grupo son el repollo (76 %), dentro de las básicas, la cebolla (80 %) entre los vegetales de bulbo, la lechuga (78 %) en el grupo de vegetales de hoja, las vainicas dentro del grupo de leguminosas frescas (99 %) y las zanahorias (78 %) entre el grupo de raíces. No se reportó el consumo de vegetales de tallo como la alcachofa y los espárragos.

Fuente: ELANS-CR 2014-2015

Figura 3 Frecuencia de consumo de vegetales según el grupo de clasificación en la población urbana costarricense 

Este estudio se encontró que, en promedio, la población costarricense consume 220.1 g/p/d de frutas y vegetales, equivalente al 55 % de la recomendación (400 g/p/d). Los datos presentados muestran que, indistintamente del factor sociodemográfico, menos del 20 % de la población alcanza dicha recomendación. En un estudio realizado con esta misma población, que incluyó los ocho países del estudio ELANS, pero que no consideró el consumo de frutas preparadas, sino únicamente el de frutas frescas, se reportó un consumo promedio de frutas para Costa Rica de 68.6g/p/d, similar al de Colombia, Argentina y Brasil y por debajo de Perú y Chile que superaron los 100g/p/d. Con respecto al consumo de vegetales, se reportó un consumo de 115g/p/d, similar al de Chile con 116g/p/d y superado únicamente por Ecuador con 119g/p/d (Kovalskys et al., 2019).

Una investigación que incluyó 52 países de bajo y mediano ingreso determinó que, a nivel global, una 22.4 % de los hombres y un 21.6 de las mujeres logran alcanzar esta recomendación (^{Bvenura y Sivakumar, 2017}). ^{Miller et al (2016}) desarrollaron un estudio para evaluar el consumo de frutas y vegetales, la disponibilidad y el acceso de estos en distintas ciudades de 18 países con diferentes niveles de desarrollo, incluyendo India, Bangladesh, Colombia, Brasil, Chile, Turquía, Canadá, Suecia y Emiratos Árabes entre otros. Concluyeron que persiste un consumo inadecuado de frutas y vegetales al alrededor del mundo, sin embargo, esta misma investigación encontró que en los países con un nivel de ingreso similar a Costa Rica (mediano ingreso) el consumo de frutas y vegetales cubre cerca del 63.7 % de la recomendación y que cerca del 40 % de la población cumple con la recomendación de la OMS, porcentajes superiores a los hallados para la población costarricense.

El consumo de frutas y vegetales esta mediado por múltiples factores individuales y sociodemográficos, entre ellos las preferencias, el género, la edad, la disponibilidad y el acceso a estos alimentos. En esta investigación se observó un consumo mayor en las mujeres, pero sin diferencias significativas respecto a los hombres (p=0.466). Aunque esta tendencia ha sido descrita por diversos estudios (^{Vera et al., 2019}; ^{Silva, Smith‐Menezes y Duarte, 2016}; ^{Azagba y Sharaf, 2011}; ^{Baker y Wardle, 2003}) parece estar mediada, entre otros aspectos, por la región estudiada, por ejemplo en Colombia el consumo de frutas enteras fue mayor en los hombres, pero el de los vegetales en las mujeres (^{Herran, Patiño y Gamboa, 2019}); mientras que en Kenia ser mujer fue un factor asociado al menor consumo de estos alimentos (^{Miller et al., 2017}). En línea con los hallazgos para la población costarricense, el mayor consumo de frutas y vegetales observado en las mujeres podría estar relacionado con un mayor conocimiento de los beneficios de estos alimentos o el hecho que las dietas nutricionalmente adecuadas o reducidas en calorías tengan una mayor prioridad en las mujeres (^{Baker y Wardle, 2003}).

El grupo etario mostró una asociación significativa con el consumo de frutas y vegetales. En este estudio la población adolescente reportó el menor consumo de frutas y vegetales, además, el menor porcentaje (8.2 %) de la población que cubrió la recomendación de la OMS; coincidente con estos resultados, un estudio con adolescentes brasileños reporta que el 88.6 % tienen un consumo de frutas y vegetales inadecuado (^{Silva et al., 2016}). En Nepal, el 88.2 % de la población adolescente no alcanzó el consumo de 400 gramos/diarios de frutas y vegetales (^{Darfour-Oduro, Buchner, Andrade y Grigsby-Toussaint, 2018}). Además, el presente estudio encontró un mayor consumo de frutas y vegetales conforme aumentó el rango de edad evaluado (Tabla 2), consistente con lo reportado para otras poblaciones. Esto se puede explicar porque se ha reportado que a mayor edad existe una tendencia a una mejor selección de alimentos que conlleva un aumento en la calidad de la dieta (Wansink, Cheney, & Chan, 2003).

El nivel socioeconómico fue otro de los factores determinantes en el aumento del consumo de estos alimentos, tendencia que han sido reportada en distintas investigaciones (^{Mackenbcah, Brage, Forouhi y Griffin, 2015}; ^{Azagba y Sharaf, 2011}; Herran, Patiño y Gamboa, 2011). De acuerdo con ^{Izzah y Fatimah (2012}), en regiones urbanas de Malasia, a pesar de la mayor disponibilidad de frutas y vegetales, la población con menor poder adquisitivo podría ver comprometido su consumo por las dificultades económicas relacionadas con la adquisición de estos alimentos. El estudio de ^{Miller et al (2017}) reportó que el consumo de frutas y vegetales disminuye conforme aumenta su costo relativo. ^{Pengpid y Peltzer (2018}) también observaron un mayor consumo de estos grupos en población keniana conforme aumenta el nivel educativo, sin embargo, en este estudio no se identificaron diferencias en el consumo de frutas y vegetales con respecto al nivel educativo (p=0.237). Similar a estos resultados, otras investigaciones reportan que el nivel educativo no ha sido un factor determinante en el consumo de frutas y vegetales, en todas las poblaciones (^{Agudo et al., 2002}; ^{Okop, Ndayi, Tsolekile, Sanders y Puoane, 2019}).

Otro aspecto que debe rescatarse es que este estudio contempló únicamente a la población urbana de Costa Rica, que, aunque representa cerca del 75 % del total de los habitantes (^{María, Acero, Aguilera y García Lozano, 2018}), se desconoce el consumo de frutas y verduras en los residentes de zonas rurales y, por tanto, los resultados no pueden ser generalizados para la población costarricense. La investigación de ^{Miller (2017}) encontró que, para todos los niveles de desarrollo del país, el consumo de frutas y vegetales es mayor en las zonas urbanas, aunque otros estudios han encontrado un mayor consumo en poblaciones rurales. Explican esta diferencia por una mayor disponibilidad o espacio para la producción de estas en las zonas rurales (^{Pengpid y Peltzer, 2018}).

4 Conclusiones

Los resultados de este estudio evidencian que el consumo promedio de frutas y vegetales en la población urbana costarricense dista considerablemente de la cantidad recomendada por la OMS, la cual fue alcanzada únicamente por un pequeño porcentaje de los individuos. Los dos factores sociodemográficos que influyeron en el consumo de frutas y vegetales en esta población fueron el nivel socioeconómico, donde se encontraron diferencias significativas entre el nivel bajo y el medio, y la edad, en la que se vio que las personas de 50 a 65 años consumen significativamente más de estos alimentos que los del grupo de adolescentes. Dada la importancia de incluir las frutas y los vegetales dentro de la alimentación diaria y en cantidades suficientes para satisfacer las recomendaciones, y al ser múltiples los factores que inciden en la conducta alimentaria, resulta fundamental la implementación de estudios en el país que permitan conocer los determinantes del consumo de frutas y vegetales tanto en población urbana como rural y, a partir de estos, crear políticas y programas dirigidos a favorecer el acceso, la disponibilidad y el consumo de estos alimentos.