Material y métodos 

El universo de estudio de esta investigación lo formaron los usuarios de 19 unidades hospitalarias de la Comisión Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad (CCINSHAE) elegidas por conveniencia: diez Institutos Nacionales de Salud (INS), cuatro Hospitales Federales de Referencia (HFR) y cinco Hospitales Regionales de Alta Especialidad (HRAE).

La CCINSHAE proporcionó a la Facultad de Medicina (FM) información acerca del número total de consultas otorgadas por unidad médica durante el primer semestre de 2009 en los servicios de consulta externa, urgencias y hospitalización. Considerando el presupuesto disponible, se seleccionó una muestra aleatoria de 2 176 usuarios con probabilidad propocional al tamaño, estratificando por unidad médica. Esto dio como resutlado un aproximado de 100 usuarios de cada unidad excepto en el Hospital General de México (HGM) donde fueron 226. De las entrevistas realizadas en cada hospital, aproximadamente 54 %correspondió al servicio de consulta externa, 20 % al área de hospitalización y 26 % a urgencias.

El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Investigación y Ética del Hospital General de México y por el Comité de Investigación y Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Los sujetos susceptibles de ser entrevistados fueron los usuarios presenciales, individuos que se presentaron en alguna de las unidades y obtuvieron atención en los servicios mencionados.

Cuando los usuarios fueron menores de edad o así lo requirieron, por aspectos éticos la entrevista fue realizada en presencia y con el apoyo de un adulto responsable, en apego a la reglamentación vigente en materia de investigación. Así mismo, cuando la persona acompañante tenía un conocimiento más preciso de la información buscada, se complementaron las respuestas del usuario con los datos proporcionados por su acompañante.

El proceso para llegar al SIUSEX2 y proponerlo como instrumento para medir satisfacción consta de las siguientes etapas:

Etapa 1. Estudio Piloto

Previo al levantamiento de los datos en las 19 unidades médicas seleccionadas, se realizó un estudio piloto en el HGM del 3 al 6 de agosto de 2010. Se seleccionó este hospital por su amplio volumen de atención y la diversidad de especialidades que tiene respecto al resto de las unidades médicas del marco muestral.

En total se aplicaron 120 cuestionarios en las áreas de Medicina General, Cirugía General y Gineco-Obstetricia. Este estudio permitió verificar la pertinencia y fraseo de los items del cuestionario, estimar el tiempo de aplicación, coordinar el trabajo de los equipos involucrados, así como verificar las condiciones y ambiente laboral en que se esperaba se desarrollaría el trabajo definitivo de los encuestadores.

Etapa 2. Levantamiento General del SIUSEX1

En una primera etapa del estudio, a partir del estudio piloto, se construyó el SIUSSEX1, un cuestionario de salida que incluyó 95 reactivos divididos en seis secciones. La primera se ocupó de las características socio-demográficas (14 preguntas). La segunda recabó información sobre la experiencia en el hospital y las prácticas preventivas (nueve preguntas). La tercera se refirió a la condición de salud del usuario (20 preguntas). La cuarta correspondió a las preguntas relacionadas a las preocupaciones de los usuarios, se dividió en: preocupaciones económicas (10 preguntas), preocupaciones relacionadas con las actividades laborales, domésticas y/o escolares (cuatro preguntas), preocupaciones relacionadas con las redes familiares y sociales (10 preguntas), preocupaciones relacionadas con el estado de ánimo (seis preguntas) y preocupaciones relacionadas con el tratamiento médico (cuatro preguntas). La quinta se refirió a la atención y trato al usuario (14 preguntas). La sexta fue la ficha de identificación del lugar donde se levantó la entrevista (4 preguntas). La pregunta sobre satisfacción con la atención se midió en una escala tipo Likert con cuatro categorías: muy satisfecho, satisfecho, poco satisfecho y nada satisfecho. El levantamiento de la información se llevó a cabo del 4 al 26 de noviembre de 2010. Se procuró visitar todas las unidades médicas en por lo menos un día de fin de semana porque en sábado y domingo el número y perfil de los pacientes y del personal del hospital es distinto al encontrado entre semana.

La satisfacción es una percepción que se reporta y no se construye. En el SIUSEX1 la pregunta de interés fue: ¿Cómo se siente en general con la atención recibida en este hospital: muy satisfecho, satisfecho, poco satisfecho o nada satisfecho? A partir de esta pregunta se creó una variable binaria codificada como cero para los usuarios que respondieron estar muy satisfechos con la atención y uno para el resto de las respuestas (satisfecho, poco satisfecho y nada satisfecho). Esto considerando que la escala excluye el punto neutro, obligando a los entrevistados a dar un sentido positivo o negativo a su respuesta. Los usuarios que optan por la respuesta muy satisfecho califican su experiencia con claridad. Se ajustó un modelo logístico para determinar si esta variable binaria estaba asociada con las características de los usuarios, su condición de salud y la atención y el trato recibido. Se ignoraron en el análisis las preguntas aplicables a subconjuntos de usuarios con características particulares; por ejemplo, personas que acostumbraban hacerse revisiones médicas anuales o que estuvieron internadas u hospitalizadas.

El análisis estadístico consideró los datos ponderados por los factores de expansión de acuerdo al diseño muestral. Principalmente para las preguntas relacionadas con las expectativas de los usuarios, se observaron porcentajes altos de respuesta en la categoría de No sabe/No respondió (NS/NR), hasta 12 %, sin concentrarse en usuarios con características comunes -este problema se evidenció desde el estudio piloto. Sujetos con estas respuestas fueron excluidos del análisis. Las respuestas NS/NR aportaron información, ya que aluden a situaciones en las cuales los usuarios podrían no tener una expectativa formada y es por ello que se consideró inadecuado imputar valores.

Se construyó un modelo logístico múltiple (15) con variables conceptualmente relevantes considerando los siguientes pasos: 1) examinar la asociación entre cada una de las variables independientes y la variable de respuesta sobre satisfacción; 2) incluir en el modelo logístico múltiple a las variables independientes cuya prueba de asociación con la variable de respuesta produjo un nivel de significancia menor a 0,25; 3) examinar el coeficiente estimado y la significancia estadística de cada una de las variables independientes incluidas en el modelo logístico inicial con el fin de determinar qué variables pueden ser eliminadas. También se agregaron al modelo las variables independientes que, de acuerdo con el paso 1 no estuvieron asociadas con la variable respuesta, ya que en presencia de otras variable pudieran tener un efecto significativo en ella; 4) Determinar si era necesario recodificar alguna variable independiente cualitativa o transformar alguna variable independiente continua; 5) Determinar si era necesario incluir interacciones en el modelo y 6) Evaluar la bondad de ajuste del modelo. Dicho análisis se realizó con el software libre R versión 2.15.1 (16, 17).

Se utilizó el estadístico Ji-cuadrado de Pearson, para probar si existía asociación entre las respuestas a las parejas de preguntas sobre las expectativas y experiencias de los usuarios respecto a: las limitaciones que le produce su padecimiento/embarazo; los estudios que les realizaron, las afectaciones a su economía, el cobro por la atención médica, el gasto en medicamentos, consecuencias del padecimiento/embarazo en sus actividades laborales, domésticas y/o escolares; sus redes familiares y sociales, el acceso de su familia al hospital, el tratamiento; su estado de ánimo y el trato del personal de salud. Aunque era de esperarse que las expectativas y las experiencias estuvieran relacionadas, las respuestas a estas preguntas no necesariamente deberían ser iguales pues se encuentran afectados por la realidad. Mediante la Kappa de Cohen (18) se evaluó la concordancia entre las respuestas a las distintas parejas de preguntas relativas a expectativas y experiencias.

Etapa 4. Planteamiento y prueba del cuestionario SIUSEX 2.

Como resultado de estos análisis se redujo el número de preguntas del SIUSEX1, obteniendo así el SIUSEX2 (Anexo 2). Este instrumento conserva las preguntas que proporcionan información relevante a la satisfacción de los usuarios. Reduciendo el número de items de 95 a 46 y el tiempo de levantamiento aproximado de 30 a 12 minutos. Se aplicaron 250 entrevistas de salida en el HGM del 24 al 25 de mayo del 2012 en las áreas de consulta externa, urgencias y hospitalización.

Respecto a la SIUSEX1, en la pregunta relacionada a la satisfacción, 37,3 % de los entrevistados refirieron encontrarse muy satisfechos con la atención recibida, 54,3 % respondió satisfecho, 7,5 % poco satisfecho y 0,6 % nada satisfecho. Estos porcentajes reflejan el uso de una escala de Likert con cuatro categorías. Los resultados de los modelos logísticos simples no se presentaron aquí, pero pueden consultarse en Hamui et. al. ⁽¹⁹⁾. Debido a la longitud del cuestionario se realizaron varios análisis para determinar si algunos items podían agruparse en uno o más índices. En el caso de las cinco preguntas sobre el encuentro con el médico, se construyó un índice que refleja que tan buena fue la comunicación del médico con el usuario.

Para construirlo, se agruparon las respuestas positivas (“muchísimo” y “mucho”) en una sola categoría codificada con el valor de cero y las respuestas negativas (“poco” y “nada”) en otra categoría codificada con el valor uno. Posteriormente, el índice se calculó sumando los valores recodificados de las cinco preguntas. El valor más pequeño del índice es cero y se obtuvo cuando el usuario contestó “muchísimo” o “mucho” a todas las preguntas. El valor máximo del índice es cinco e indicó que las cinco respuestas fueron “poco” o “nada”. De acuerdo con el modelo logístico simple ajustado, existe una asociación significativa entre el índice de comunicación con el médico y el sentirse muy satisfecho con la atención recibida (p<0,001).

El modelo logístico múltiple se ajustó utilizando una muestra de 1 738 usuarios porque se eliminaron del análisis a los sujetos que contestaron NS/NR a algún reactivo. El modelo ajustado se presenta en la tabla 1. De acuerdo con este modelo, la probabilidad de que un usuario se sienta muy satisfecho con la atención recibida se incrementa significativamente cuando es atenido en un HRAE, cuando no acude por primera vez a la unidad médica y conforme se incrementa el número de médicos que lo atienden responsablemente y con compromiso.

Además, la probabilidad de que un usuario reporte sentirse muy satisfecho con la atención recibida disminuye significativamente cuando es atendido en un HFR, cuando no puede realizar todos los quehaceres habituales de la casa, cuando no espera que su padecimiento/embarazo afecte su estado de ánimo, conforme empeoró la comunicación con el médico, cuando no se modifica la unión familiar (en total 42 % de los usuarios reportaron que su familia estaba más unida desde que presentaron su padecimiento/embarazo y 6,1 % indicó que su familia estaba menos unida. Estas dos categorías se unieron produciendo una variable binaria que indica si hubo o no cambios en la unión familiar), cuando la seguridad para evitar accidentes en las instalaciones del hospital no es muy buena y cuando el funcionamiento de los aparatos y equipos del hospital no es muy bueno.

Asimismo, de acuerdo a las interacciones incluidas en el modelo, conforme aumenta la edad de los usuarios se incrementa significativamente la

probabilidad de que se sientan muy satisfechos con la atención recibida, aunque individuos pertenecientes a un mismo grupo etario tiene probabilidades significativamente distintas de sentirse muy satisfechos dependiendo de si el trato que recibe por parte del personal del hospital es muy bueno o no muy bueno (en esta segunda categoría se incluyeron a los que respondieron bueno, malo o muy malo).

El análisis referente a las expectativas y experiencias mostró una asociación estadísticamente significativa entre todas las parejas excepto la correspondiente al acceso adecuado de la familia al hospital (p =0,779). La estadística Kappa fue menor a 0,4 en todos los casos (Tabla 2) por lo que las respuestas a las distintas parejas de expectativas y experiencias no son concordantes.

Para probar el SIUSEX2 se compararon las respuestas de los usuarios de los HFR en el SIUSEX1 con aquellas del SIUSEX2, con el fin de acercar las características de los usuarios en ambos estudios. En cuanto a la variable de interés, el SIUSEX1 indicó que 37 % de los usuarios de las unidades

médicas del CCINSHAE estaban muy satisfechos con la atención recibida. Sin embargo, de acuerdo con el SIUSEX1 solo 18,5 %, de los usuarios de los HGR reportaron estar muy satisfechos con un intervalo del 95% de confianza: (15,3 %; 22,3 %); el porcentaje obtenido con el SIUSEX2 fue 13,11 % con su correspondiente intervalo del 95 % de confianza: (8,9 %; 17,31 %).

Estos resultados muestran que, a pesar de que se aplicaron dos cuestionarios distintos en épocas disímiles del año y a muestras diferentes de usuarios, las características socio-demográficas de la población son, en términos generales, similares.

Discusión

Se realizó una revisión descriptiva de los resultados obtenidos con el SIUSEX2, mostrando una variabilidad con respecto al SIUSEX1. Sin embargo, los rangos observados pueden provenir de la variación temporal y de muestra.

De acuerdo al modelo presentado, se plantea que la información obtenida es coherente y confiable, y sirve para el propósito planteado. Al enfocarse en la relación entre las expectativas y las experiencias de los usuarios, así como en las variables objetivas de la calidad de vida asociadas con la satisfacción, el SIUSEX 2 rebasa el enfoque economicista de los estudios que miden la eficiencia de las instituciones en términos de número de pacientes atendidos y tiempo de respuesta.

El análisis de los datos sobre las expectativas y experiencias de los usuarios permite utilizar árboles de clasificación para separar a los individuos en grupos de usuarios más o menos satisfechos (19), de acuerdo a sus características socio-demográficas y sus preocupaciones, lo que lleva a enfatizar aspectos humanos relevantes para ellos y la institución. Esto nos permite justificar el mantenerlas en el instrumento, de otra manera se perdería la posibilidad de entender posibles cambios.

Las experiencias y las expectativas son relevantes pues los pacientes viven experiencias similares en períodos de tiempo diferentes, al ser discordantes posibilitan el seguimiento del paciente en lo relativo a sus preocupaciones, a la interacción con el médico y a su estado de ánimo, entre otras cosas. En el modelo analizado algunas experiencias y expectativas resultaron estadísticamente significativas, es decir, asociadas a la satisfacción, aunque ninguna de ellas conforma un par sobre el mismo tema (11).

Este instrumento pone énfasis en las preocupaciones del usuario y su desenlace en un evento de atención a la salud. Como ya se ha reportado en otros estudios (4) encontramos que la edad, la comunicación con el médico y el trato del personal están asociados a la satisfacción de los usuarios con la atención recibida en los nosocomios. El instrumento que desarrollamos también incluye algunas variables que interesan a las unidades médicas como la seguridad de las instalaciones y el funcionamiento de los equipos.

Además se incorporaron algunas variables de bienestar subjetivo como la unión familiar, la afectación del estado de ánimo y las limitaciones en las actividades cotidianas que no siempre se toman en cuenta y que reflejan las preocupaciones del usuario. Sumado a eso el instrumento contiene aspectos que se relacionan con las expectativas, experiencias y emociones del paciente lo que dice algo de la historia de las personas y de la manera en que viven el evento de atención a su salud.

Se concluye que las variables incluidas son útiles pues demuestran que la satisfacción declarada están asociadas con el conocimiento de las condiciones contextuales y con el bienestar subjetivo, con las trayectorias personales y con las preocupaciones enmarcadas en sus experiencias y expectativas. Además, se requiere incluir las parejas de expectativas y experiencias, para obtener información relevante a las preocupaciones de los usuarios y el sentido – positivo o negativo -de las mismas.

El instrumento aporta información relevante desde la perspectiva de los usuarios y afirma el enfoque centrado en el paciente. Desde la visión de las instituciones hospitalarias la indagación con el uso de este instrumento ofrece pistas para ayudar a conocer y resolver las inquietudes del usuario con respuestas enfocadas hacia los pacientes y sus acompañantes.

Limitaciones

Es una estimación subjetiva de la satisfacción auto-percibida de los usuarios mediada por sus expectativas y experiencias de su exposición a los servicios de salud y por lo tanto se limita al ámbito de lo no consciente a no ser que tenga efectos conscientes.
Anexo 1 y anexo 2

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1. Doctora en Estadística, Departamento de Matemáticas, Facultad de Ciencias, UNAM, rfuentes@matematicas.unam.mx

2. Doctora en Estadística, Secretaría General, Facultad de Medicina, UNAM, rebeca-aguirre@jmvertiz.posgrado.unam.mx

3. Maestro en Antropología, Departamento de Investigación Educativa, División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, UNAM omaramirez@hotmail.com

4. Médico Especialista en Informática Médica, Médico Especialista en Promoción de la Salud, Departamento de Apoyo e Impulso a la Investigación, Dirección de Investigación, Hospital General de México, americainv@gmail.com

5. Doctora en Ciencias Sociales, Departamento de Investigación Educativa, División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, UNAM, lizhamui@hotmail.com

Recibido: 03 julio 2013 Aprobado: 10 octubre 2013