Diagnóstico del manejo de los desechos en  los laboratorios clínicos de la Caja Costarricense del Seguro Social     Grettel Valverde Chaves ¹,  Laureano Echandi Cruz ²   Resumen

El documento de políticas y normas presupuestarias de la Caja Costarricense del Seguro Social para 1997, indica la obligación de los establecimientos de salud de cumplir lo dispuesto en la Ley Orgánica del Ambiente. Estando enfocado el interés de la institución al logro de un manejo adecuado de los desechos, el presente estudio se hizo para conocer la percepción y el conocimiento del problema, el grado de equipamiento, formas de tratamiento de los diferentes tipos de desecho, capacitación del personal, higiene y salud ocupacional de los laboratorios clínicos de la institución.

A través de una encuesta suministrada a una muestra de los laboratorios estadísticamente significativa , se obtuvo los siguientes resultados:

90%     desconoce la Ley Orgánica del Ambiente y otras.
75%     consideran no hacer un manejo adecuado de los desechos.
72%     consideran no tener personal entrenado adecuadamente.
78%     de las jefaturas indican no conocer un manual que les indique cómo manejar adecuadamente los desechos.
92%     indica que el personal que hace manejo de desechos carece de guantes especiales para efectuar esta labor.
73.5%  de los laboratorios no recuperan papel y en más del 90% no se recupera vidrio, cartón ni plástico.
80%     de los laboratorios poseen autoclaves para utilizar tanto el material limpio como para manejo de desechos.
85.7%  no desinfecta los basureros de uso en los laboratorios. No se le da tratamiento al 91.7% de las orinas, 72.6% de heces y 36.1% de las sangres procesadas.

Palabras claves

Manejo de desechos en los laboratorios clínicos.
 

Introducción

La Organización de las Naciones Unidas en 1992, convoca a la Primera Conferencia Internacional sobre Medio Ambiente, en la cual se concerta, se negocia internacionalmente y permite el diseño de una Estrategia Mundial para la Conservación (13).

En 1992, se celebra en Río de Janeiro la Cumbre de la Tierra (12), que reafirma la declaración de la Conferencia de las Naciones Unidas. Esta conferencia brindó a las naciones la oportunidad de alcanzar un consenso para enfrentar mejor los problemas de protección ambiental y desarrollo.

Al mismo tiempo, la Estrategia Mundial de la OMS para la Salud y el Medio Ambiente (18), plantea tres metas básica:

-    Alcanzar una base sostenible que dé apoyo a la salud para todos.

-    Proporcionar un medio ambiente que fomente la salud.

-    Lograr que todas las personas y organizaciones estén conscientes de sus responsabilidades respecto a la
     salud y a su ambiente básico.
 
Debido a estos convenios vigentes, en los años 90, Costa Rica solicita cooperación técnica a la República Federal Alemana para crear un Plan Nacional de Manejo de Desechos (2). Se precisa la necesidad de formar una estructura en el orden físico, administrativo y legal que permita un sistema adecuado de manejo de desechos congruentes con el ambiente, que culmina con la legislación a través de la Ley Orgánica del Ambiente (7).

En 1994, la Encuesta Sanitaria de desechos sólidos realizada en el Sistema Hospitalario Costarricense por la Comisión de Saneamiento Intrahospitalario y Manejo de desechos de la Caja Costarricense de Seguro Social, indica que no se presentan condiciones de seguridad e higiene conducentes a proteger a los trabajadores, pacientes, vecindades y público en general, de los efectos que tienen las diversas sustancias impregnadas en los desechos, de dañar la salud, ya sea en forma directa o indirecta.

En 1997, el Documento de Políticas y Normas Presupuestarias de la Institución incluye el área de Saneamiento Básico. Los establecimientos de salud tienen la obligación de cumplir con lo dispuesto en el Ley Orgánica del Ambiente, la cual indica que deberán incorporarle decisiones y acciones específicas, destinadas a su cumplimiento, con el respaldo de normas y procedimientos institucionales, que permitan lograr la funcionalidad de esas políticas (8).

La problemática del manejo de desechos hospitalarios ha ido en aumento, En 1991, se generaban 2.1 toneladas diarias (16); hoy día esa cifra ha aumentado a 7.6 toneladas (8).

Los laboratorios clínicos generan gran parte de estos desechos, los cuales se clasifican en infectocontagiosos, químicos y reciclables.

Los desechos infectocontagiosos constituyen una alta proporción, y están implicados en la transmisión de enfermedades infecto-contagiosas, las cuales en los países subdesarrollados (11) son las más frecuentes.

Los desechos sólidos de hospitales en países de América Latina y del Caribe, demuestra que en un gran número de los casos, los sólidos de hospitales son derivados en conjunto a la recolección municipal sin que exista separación previa de las fracciones infecciosas (10). En Costa Rica esta situación se da, por lo que la institución está siendo cuestionada en los últimos años. Con frecuencia los desechos municipales son dispuestos en basureros a cielo abierto, en los cuales, por regla general, se practican actividades de recuperación de materiales sin ningún control; las personas dedicadas a estas actividades quedan expuestas al contacto directo con material contaminado microbiológicamente, por lo que los desechos generados por los establecimientos de atención de salud, plantean un riesgo dentro y fuera de sus límites al medio ambiente y a la salud de las personas, por la naturaleza infecciosa y tóxica de los mismos. Por este medio se considera necesario una serie de acciones técnicas sobre el manejo de desechos especiales (17) que se deben tomar en cuenta:

-    Normatividad (elaboración de un reglamento de manejo de desechos sólidos en los establecimientos,
     desde la fuente de generación hasta la disposición final).

-    Equipamiento (para el manejo adecuado de los desechos).

-    Infraestructura física (un área específica de almacenamiento de desechos).

-    Capacitación (programa de entrenamiento para la población hospitalaria).

-    Acciones complementarias (cómo evitar u organizar comités de control de infecciones y elaborar
     instrumentos normativos para monitorear aire y superficies de los ambientes cerrados).
 
La U.S. Enviromental Protection Agency (EPA) (3), recomienda que los desechos infectocontagiosos pueden clasificarse en varias categorías, así mismo indica el tipo de manejo, empaque, almacenamiento y tratamiento que debe tener este material.

La Organización Panamericana de la Salud (9) y el Centro Panamericano de Ingeniería Sanitaria y Ciencias del Ambiente (CEPIS), en varios de sus documentos (5) (6) (15), hace referencia a todos los cuidados que se deben tener desde que se generan los desechos especiales hasta su disposición final e indican la necesidad de tener planes de contingencia. Estos documentos sirven como guía para un adecuado manejo de desechos en los laboratorios clínicos, ya que brindan las características de embalaje, lugares de almacenamiento, uso de símbolos y colores de acuerdo con el tipo de desecho, tratamientos, transporte, disposición final, capacitación del personal, higiene y salud ocupacional.

El manejo de desechos químicos es delicado y se deben tomar las precauciones indicadas por los fabricantes o bien algunas recomendaciones que da la Confederación Latinoamericana de Bioquímica Clínica (4).

Los materiales con características reciclables se deben recolectar y reciclar. En el caso del papel, existe el Decreto 23942 Mirenem-MP(1), que ordena a todas las oficinas del Estado, "a recolectar y reciclar todo el papel, en aras de salvaguardar el recurso forestal del país y ahorrar bienes".

El objetivo primordial de este trabajo es determinar las acciones que se están llevando a cabo en el manejo de desechos en los laboratorios clínicos, de manera que, con los hallazgos encontrados, puedan ofrecerse lineamientos en el desarrollo de acciones, tanto en los laboratorios clínicos, como en los centros de trabajo que potencialicen una respuesta con enfoque integral para atender esta problemática.

 
Materiales y Métodos

Se hizo uso de un cuestionario en el que se tomaron aspectos fundamentales sobre el manejo de desechos citados en la bibliografía y adaptados al laboratorio clínico. Este cuestionario fue aplicado a los directores de los laboratorios. Para el procesamiento y análisis de la información se utilizó el paquete estadístico Epi-Info, versión 5 de 1990.
 

Población y muestra:

La población de interés está conformada por 69 laboratorios clínicos de la C.C.S.S.

Diseño de la muestra:

Para escoger la muestra se utilizó la fórmula:

 n=Z² . S²
        d

donde:
S²   =     variancia de las características a estudiar
Z²   =     valor de la distribución normal para un margen de confianza de las estimaciones de interés.
d     =     error máximo de muestreo aceptado.
d = 0.1                     S2 = 0.5
 

Debido a que la muestra es pequeña se hizo una corrección y se obtuvo un tamaño muestra de 34 laboratorios. La selección de los laboratorios se hizo por sorteo y se estratificó de acuerdo con complejidad en laboratorios de hospital clase A, hospital clase B, clínicas tipo 2 y clínicas tipo 4.
 
 
Resultados

Se evidencia que hay poco conocimiento del problema, así como de manuales y leyes al respecto. Así mismo la capacitación al personal encargado es escasa. La institución no posee normas a nivel de los laboratorios clínicos que regulen el manejo de los desechos (ver cuadro 1).

CUADRO No. 1 PERCEPCION Y CONOCIMIENTO DEL PROBLEMA DEL MANEJO DE LOS DESECHOS  

	SI		NO
	N	%	N	%
Cree usted que en su laboratorio se manejan  adecuadamente los desechos.	9	25,0	27	75,0
Existe en su laboratorio algún tipo de clasificación para los materiales que desechan.	13	36,1	23	63,9
Conoce algún manual que indique cómo hacer el manejo de los desechos.	8	22,2	28	77,8
Está documentado en el Manual de Procedimientos del Laboratorio, cómo debe manejarse y tratarse el material de desecho.	11	31,4	24	68,6
Ha sido entrenada y capacitada la persona encargada del manejo y tratamiento de los desechos.	10	27,8	26	72,2
Conoce si existen leyes en el país que indiquen penas por contaminación del medio ambiente por material infectocontagioso y otros.	4	11,1	32	88,9

Fuente:    Encuesta Laboratorios Clínicos, C.C.S.S., Agosto 1997

El 36% de los laboratorios clínicos manejan una clasificación para los desechos, limitada a infectocontagiosos y punzocortantes. En cuanto a la segregación, un 58% separan los dos tipos de desecho para su eliminación.

Los servicios sólo poseen una autoclave, la cual se utiliza tanto para material de desecho, como para material limpio. El proceso de esterilización en dichas autoclaves, se verifica en la mayoría de los casos con tiras indicadoras, y sólo un 6% utilizan biológicos para este control.

En cuanto al tratamiento, se obtuvo que una gran mayoría solamente esterilizan al vapor los cultivos bacterianos, en menor grado los esputos y la sangre. En más del 90% de los casos no se tratan las orinas ni las heces (ver cuadro 2).

CUADRO No. 2 TRATAMIENTO UTILIZADO EN LOS DIFERENTES TIPOS DE MUESTRAS  

	Esterilización al vapor	Desinfección química	Inactivación térmica	Ninguna	Quemado
Esputos	63,9	13,9	2,8	5,6	2,8
Orinas	5,6	2,8	--	91,7	--
Heces	8,3	8,3	--	72,6	5,6
Sangres	47,2	8,3	--	36,1	5,6
Cultivos
bacterianos	88,9	--	--	2,8	2,8

Fuente:    Encuesta Laboratorios Clínicos, C.C.S.S., Agosto 1997

Los punzocortantes son manejados y tratados de diversas maneras y las formas de desecho para éstos es amplia. Sin embargo, en la mayoría de los casos no se utilizan los métodos adecuados para su posterior descarte. En la mayor parte de los laboratorios clínicos, no existe un lugar de almacenamiento de los desechos previo a su eliminación.

La disposición final de los desechos es la siguiente, el 64% termina en un botadero de basura, un 8% a relleno sanitario, un 14% no conoce su destino y el resto es quemado o enterrado.

El personal encargado del manejo de desechos, en su gran mayoría no posee guantes especiales, revisión médica con regularidad, e indicaciones en cuanto al aseo personal y hace uso de las gabachas durante sus horas de alimentación. Aproximadamente la mitad del personal utiliza las instalaciones de la institución para el lavado de sus gabachas y, en cuanto a vacunación, hay una cobertura de 78%.

Se hace uso de bolsas plásticas corrientes para desechar material infectocontagioso en los basureros y, en más de la mitad de los casos, no se esterilizan. Esos basureros, en un 97% de los casos nunca son desinfectados. La gran mayoría de los laboratorios clínicos son fumigados con frecuencias que van desde mensual hasta anual. El 25% de éstos nunca han sido fumigados.

Los desechos reciclables no están siendo recuperados, con excepción del papel que se recicla en un 25% de los casos.

De los datos recolectados, se pudo observar que aquellos laboratorios en los que se considera se hace un manejo adecuado de los desechos, el mismo es deficiente en un alto porcentaje de los laboratorios. El 55.5% desecha las sangres y heces sin esterilizar, 100% descarta las orinas en la tubería sin tratamiento, el 100% no trata los químicos, 45% no recupera subproductos.
 
 
Discusión

El proceso educativo y de capacitación del profesional en Microbiología es primordial, se observa que éste se ha preocupado en alguna medida del desecho infectocontagioso y no de otros tipos de desecho.

La institución debe crear un programa de divulgación para educar a todo el personal de los laboratorios clínicos sobre la "Sostenibilidad del Medio" y una capacitación a todos los directores de laboratorios clínicos en el manejo de los diferentes tipos de desechos, lo mismo que dar a conocer las leyes y sus alcances. La Ley Orgánica del Ambiente en el Capítulo 3, artículo 12, establece que el Estado, municipalidades y demás instituciones públicas y privadas, fomentarán la inclusión permanente de la variable ambiental en los procesos educativos, formales y no formales de los programas de todos los niveles. El objeto será adoptar una cultura ambiental para alcanzar el desarrollo sostenible. Debe crearse a nivel de los laboratorios clínicos, normas que regulen el tratamiento de los desechos, lo mismo que un manual en el que se consideran todos los aspectos que involucra el manejo de desechos desde su generación hasta su disposición final, tal como lo indican la OPS, el CEPIS y la EPA.

Cada clínica y hospital debe contar con un centro de equipos, con una autoclave del tamaño adecuado a las necesidades, para el tratamiento de los desechos. Los controles a utilizar deben ser físicos, químicos y biológicos.

El tratamiento que se debe aplicar a los diferentes tipos de desechos infectocontagiosos debe ser esterilización en el embalaje adecuado.

La institución debe proveer una solución adecuada a la política nacional de sostenibilidad del medio para la disposición final. Por esto es que se recomienda el uso de un incinerador, que reúna todas las condiciones para minimizar el impacto ambiental.

En cuanto a higiene y salud ocupacional, se deben seguir las recomendaciones de los organismos internacionales que indican el uso de guantes especiales, botas, delantales, revisión médica periódica, vacunación, así como recomendaciones sobre la prohibición del uso de gabachas durante las comidas y el lavado de las mismas en los hogares. Así mismo se debe recomendar al personal encargado del manejo de desechos ducharse antes de salir del trabajo.

Los basureros que se utilicen en los laboratorios clínicos deben desinfectarse por lo menos una vez a la semana, las bolsas que se eliminen de éstos deben esterilizarse. Deben utilizarse las bolsas plásticas especiales para este tipo de materiales. Se recomienda la fumigación del servicio contra insectos y roedores por lo menos dos veces al año.

Para los desechos especiales, deben seguirse las recomendaciones de las casas comerciales y las propuestas por la confederación Latinoamericana de Bioquímica clínica.

Se debe reciclar todo aquello que así lo amerite. La institución debe apegarse a las normas establecidas para la recuperación de papel, cartón, plástico y vidrio, por lo que debe suscribir convenios con las empresas que se dedican a tal fin.

    Propuesta

El manejo de los desechos debe ser una práctica integrada en todos los centros de salud. Algunas acciones que se pueden desarrollar son:

1.    Aplicación de un enfoque integral de salud.

2.    Sensibilización de todos los grupos de trabajadores e indicación de las causas, consecuencias y
        responsabilidades, de un inadecuado manejo de desechos.

3.    Participación interdisciplinaria en el problema.

4.    Apoyo administrativo, económico y técnico para lograr la gestión.

5.    Adecuada información para todos los servidores, tanto dentro de la institución, así como a aquellos que
        participen en la recolección de los desechos.
 

Bibliografía

1.   Decreto Nº 23942. MIRENEM-MP. Gaceta Nº 12. Costa Rica. 1995.         [ Links ]

2.   Deutsche Gesellschaff für technische zusammenarbeit (GTZ) Plan Nacional de manejo de desechos de Costa Rica. Informe final. 1991.         [ Links ]

3.   EPA guide for Infectious waste management. U.S. Enviromental Agency. Washington D.C. 1986.         [ Links ]

4.   Guía para los Laboratorios Clínicos de América Latina. Mejoría continua de calidad. Editorial Médica Latinoamericana. México, 1995.         [ Links ]

5.   Guía para Manejo interno de Residuos Sólidos Hospitalarios. Centro Panamericano de Ingeniería Sanitaria. OPS/OMS, 1994.         [ Links ]

6.   Guía para Manejo interno de Residuos Sólidos Hospitalarios. Centro Panamericano de Ingeniería Sanitaria. OPS/OMS, 1994.         [ Links ]

7.   Ley Orgánica del Ambiente. Gaceta Nº 215. Costa Rica, 1995.         [ Links ]

8.   Ley Orgánica del Ambiente. Gaceta Nº 215. Costa Rica, 1995.         [ Links ]

9.   Monreas Humberto. Resumen Informe. Manejo de desechos médicos en países en desarrollo. Manuales operativos Paltex, OPS. Ginebra, 1994.         [ Links ]

10.  Monreal Julio. Consideraciones sobre el Manejo de Residuos en América Latina. Programa de Salud Ambiental. OPS/OMS, 1991.         [ Links ]

11.  Monreal Julio. Consideraciones sobre el Manejo de Residuos en América Latina. Programa de Salud Ambiental. OPS/OMS, 1991.         [ Links ]

12.  Nuestro futuro común. Organización de las Naciones Unidas. Informe Comisión Mundial del Medio Ambiente. Washington, 1987.         [ Links ]

13.  Nuestro futuro común. Organización de las Naciones Unidas. Informe Comisión Mundial del Medio Ambiente. Washington, 1987.         [ Links ]

14.  Rojas Montero. Periódico La Nación. Entrevista por Angela Avalos Rodríguez. 16 de marzo de 1997.         [ Links ]

15.  Segunda Reunión de Residuos Sólidos del Cono Sur. Revista de Ingeniería Sanitaria y Ambiental Nº 22, Oct. 1995.         [ Links ]

16.  Segunda Reunión de Residuos Sólidos del Cono Sur. Revista de Ingeniería Sanitaria y Ambiental Nº 22, Oct. 1995.         [ Links ]

17.  Segunda Reunión de Residuos Sólidos del Cono Sur. Revista de Ingeniería Sanitaria y Ambiental Nº 22, Oct. 1995.         [ Links ]

18.  Vidas sanas y productivas en armonía con la naturaleza: una estrategia mundial de la OMS para la salud y el medio ambiente. Ginebra, 1994.         [ Links ]
 
 
Summary

A 1997 Document on budgetary Policies and Standars issued by Costa Rica’s Government-operated Soocialized Health Care System (CCSS) requires the State Health Clinics to comply with the stipulations included in the Enviroment Organic Law. Because the CCSS has focused its interest on achieving appropiate waste mangement, this study was conducted in order to find out the clinical laboratories perception and kowledge of the problem, types of waste, personnel training, and their employees hygiene and on-the-job safety.

A survey given to a statistically significant group of laboratories, resulted in the following data:
90%     don’t know the Environment Organic Law.
75%     think they are not following an appropiate waste mangement procedure.
72%     feel they lack adequately trained personnel.
78%     of the lab directors stated not to know of a manual which will explain how to adequately manage wastes.
92%     said that personnel handling waste do not have special gloves to do their job.
73.5%  do not recycle paper.
90%     (or more) do not recycle glass, cardboard or plastics.
80%     utilize steam sterilezers to process both re-useable materials and wastes.
85.7% do not decontaminate in-lab disposal units.
91.7% do not give treatment to urinary waste
72.6% do not give treatment to feces.
36.1% do not give treatment of processed blood samples.

Key words

Waste Management in the clinical laboratories.
 
¹  Laboratorio Clínico, Hospital San Juan de Dios.

²  Laboratorio Clínico, Clínica Dr. Marcial Fallas D.