Introducción

Dentro del conjunto de indicadores que describen a una población se encuentran el nivel de instrucción de las madres y la tasa de mortalidad infantil (TMI). En el caso del primero -tanto para la población en general como para las madres en particular, hay consenso sobre los beneficios que produce la mayor preparación y las repercusiones que tiene tanto en el ámbito laboral como fuera de él. La TMI, por otro lado, es uno de los indicadores de la salud general de los infantes y de las condiciones socioeconómicas que imperan en el entorno de esos infantes (Finkelnstein, Duhau, Speranza, Marconi y Escobar, 2016). En ese sentido, no hay que soslayar las implicancias de la mortalidad infantil: nació un niño vivo que no pudo sobrevivir, no se le pudo garantizar el derecho a la salud y a la vida. Además, debe tenerse en cuenta que Argentina ha asumido un compromiso formal ante organismos internacionales de decrecer la mortalidad infantil. Aun teniendo en cuenta que existen causas de defunciones difícilmente reducibles, se conoce que la mayor parte de las muertes en Argentina pueden reducirse (^{Finkelstein, Duhau, Aeyá Gilardón, Ferrario, Speranza, Asciutto, Marconi, Guevel, Fernández, Martínez, Santoro, Loiacono, Lomuto, 2015}). De esta manera, el análisis de ambos resulta de gran relevancia y, todavía más, si son tratados de manera simultánea en un análisis donde logre ponerse de manifiesto el efecto que provocan las distintas situaciones posibles.

Esto está vinculado a los determinantes sociales de la salud, los que se definen como

Las condiciones en las que las personas crecen, viven, trabajan y envejecen tienen una influencia poderosa en la salud. Las desigualdades en estas condiciones conllevan a desigualdades en materia de salud. La visión de la Comisión es un mundo en el que todas las personas tengan la libertad de llevar vidas valiosas. Ésta es una cuestión de justicia social. La salud y sus determinantes clave constituyen un asunto de derechos humanos. Políticamente es fundamental, ya que el éxito de una sociedad se puede juzgar por la calidad y la distribución justa de la salud de su población. La buena salud posibilita la participación de las personas en la sociedad, con consecuencias potencialmente positivas para el rendimiento económico ( ^{UNESCO [OMS], 2007, p. 1}).

^{Solar & Irwin (2010}) sostienen que entre dichos determinantes sociales también se encuentra el acceso a la educación de la población. En lo que concierne a niñas y niños, la educación de sus padres y madres conforma parte de los recursos sociales y económicos de las familias que influyen en el desarrollo y crecimiento de los infantes (^{Irwin, Siddiqi y Hertzman, 2007}). Particularmente, la educación de las mujeres no solo juega un rol de suma importancia en el mejoramiento de sus propias condiciones de vida, sino también porque genera beneficios personales, sociales y de desarrollo (^{UNESCO, 2013}). UNICEF (citado por Solar & Irwin, 2010) señala que la “educación de las madres impacta favorablemente en la sobrevivencia de los menores de 5 años” (p.24).

En cuanto al análisis de las diferencias en la mortalidad infantil, según el nivel de instrucción de madre, existen variados estudios donde se aborda el tema; entre los que pueden señalarse los trabajos de ^{Singh & Yu (1995}); ^{Olsen & Madsen (1999}); ^{Chen, Fair, Wilkins, & Cyr (1998}); ^{Braveman, Cubbin, Egerter, Williams, & Pamuk, (2010}); ^{Behm Rosas (2014}) y ^{Torres, Bertone y Andrada (2018}). Los resultados encontrados por las distintas personas autoras indican que la educación de la madre tiene gran influencia en la mortalidad infantil, aun cuando los estudios analicen conjuntamente la educación de la madre y otros determinantes sociales de la salud. Además, según cita Behm Rosas (2014)

la baja o nula instrucción de la madre es un indicador de las restricciones en el acceso a la educación (y a otros beneficios) que existen diferencialmente en las diversas clases sociales o sus fracciones. Su asociación con la menor sobrevida de los hijos debe interpretarse en el conjunto de condicionantes que están determinados por esta inserción productiva (p. 16).

En relación con el análisis de la mortalidad infantil, esta no resulta una tarea simple, debido a que hay un conjunto de factores que inciden de manera simultánea. Las dificultades no provienen de un único motivo: intervienen aspectos vinculados a las fuentes de datos, las metodologías empleadas y los inconvenientes propios que presenta la medición de este fenómeno (como la declaración de los nacidos vivos, las defunciones y que se trabaja con diferentes cohortes).

Así, el presente trabajo se propone como objetivo principal indagar si hay brechas en la mortalidad infantil, de acuerdo con el nivel de instrucción de las madres en las provincias del Noroeste Argentino. Lo anterior, según los datos del censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas realizado en octubre de 2010. Es decir, el interés no se centra en el nivel o valor en particular de la TMI para cada nivel de instrucción, si no que el foco se halla en conocer la brecha de la mortalidad infantil, según la educación de las madres. La finalidad de esto es realizar un aporte, dada la limitación que presentan actualmente las estadísticas vitales en este aspecto. A propósito, ^{Ribotta (2013}) sostiene que las variables referidas a la educación, entre otras incluidas en esa fuente, presentan niveles de precisión regulares o insatisfactorios, lo que limita su uso el seguimiento de las desigualdades e inequidades en salud. Por otro lado, y conociendo la complementariedad de las estadísticas vitales y de los censos de población en el abordaje de datos sobre mortalidad y la posibilidad de ambas fuentes de la desagregación de la información a nivel subnacional (^{Naciones Unidas, 2005}), se propone su utilización mediante esta técnica indirecta para valorar las desigualdades o inequidades en salud de la población.

2. Antecedentes

Los trabajos sobre el estudio de la mortalidad infantil son abundantes y antiguos, como los son el realizado por Paulino Rodríguez Marquina para Tucumán en 1901 y los de Alejandro Bunge en 1936 y 1937, los cuales dan cuenta de la preocupación que este tema ha suscitado de manera permanente. Ya más en la actualidad, en la década de 1970, ^{Somoza (1971}) y ^{Müller (1978}) elaboraron la evolución de la TMI en Argentina para el período comprendido entre 1869 y 1970. De esta, surgieron análisis que tuvieron en cuenta los determinantes económicos y sociales de la mortalidad infantil en América Latina (^{Behm Rosas, 2011}).

Asimismo, más recientemente se han elaborado otros trabajos sobre esa temática (^{Augsburger, Gerlero, Galende y Moyano, 2013}; Behm, 2011; ^{Finkelstein et. al, 2015}; ^{Finkelstein et. al, 2016}; ^{Herrero y Bossio, 2017}). Y en relación con el NOA, también son numerosos los trabajos dirigidos a analizar la problemática de la mortalidad infantil, utilizando para ello diferentes enfoques. Entre estos puede mencionarse el análisis de la mortalidad infantil, según los criterios de reducción (^{Bertone, 2014}); la relación entre pobreza y mortalidad infantil en el Norte Grande argentino (^{Longhi, 2013}); la mortalidad infantil según causas de muerte (^{Ceballos y Fernández, 2009}); la relación entre desarrollo y mortalidad infantil, a partir de las regiones argentinas en el año 2010 (^{Tafani, Chiesa, Caminati, Gaspio, 2013}); desigualdades regionales en las tasas de mortalidad infantil total, neonatal y posneonatal (^{Ribotta y Celton, 2004}); el vínculo entre inequidades en salud y mortalidad infantil (^{Abriata y Fandiño, 2010}), y mortalidad infantil y desigualdad socioeconómica (^{Buchbinder, 2008}).

En cuanto a la evolución de la TMI, pueden observarse en la tabla 1 algunos rasgos generales. En primer lugar, el fuerte descenso que experimentó esta tasa en Argentina -descenso que continúa- y en todas las provincias del NOA. En segundo término, como evidencia de la disparidad geográfica de la TMI, es que todas las provincias del NOA han tenido valores superiores que el total nacional, a excepción de Santiago del Estero. El control de la TMI es relevante, ya que Argentina se comprometió ante la ONU en el año 2000 a alcanzar para el 2015 ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio, dentro de los cuales el objetivo 4 es reducir, entre 1990 y 2015, en dos tercios la TMI y la mortalidad de menores de cinco años y disminuir en un 10 % la desigualdad entre provincias (^{Brisson, García Conde y Di Pietro, 2014}).

Sin embargo, debe realizarse una mención acerca de la calidad de las fuentes de datos. El principal problema de las estadísticas vitales es la omisión, que suele ser diferencial por áreas geográficas; otro inconveniente común es la inscripción tardía: por diferentes razones, la inscripción de un hecho se produce mucho tiempo después de haber ocurrido, a veces años (^{Naciones Unidas, 2014}). Al respecto, existen algunos estudios que realizaron la evaluación indirecta de la omisión de los nacimientos por jurisdicción del país, a partir de datos censales y evaluaciones directas del registro de defunciones infantiles.

En relación con la omisión de nacimientos, Santiago del Estero y Tucumán superan el 10 %, mientras que la omisión de nacimientos en La Rioja fue del 10 % en el año 2001 (^{Fernández, Guevel, Krupitzki,, Marconi, & Massa, 2008}). En el año 2010, todas las provincias del NOA están por debajo del 10%, excepto Santiago del Estero (^{Ministerio de Salud, 2017}). Esa misma provincia presentó un porcentaje de inscripciones tardías mayor del 10 % inclusive en ese mismo año. Ambas investigaciones realizaron, además, la evaluación directa de la omisión de las defunciones infantiles. Al tratarse de muestras intencionales, no puede hablarse de nivel de omisión a nivel provincial, sin embargo, se puede mencionar que los valores de omisión de registro de defunciones infantiles en el año 2003 fueron superiores al 50 % en los departamentos de Capital y Banda en la provincia de Santiago del Estero (los establecimientos seleccionados fueron Policlínico Regional Dr. Ramón Carrillo, Htal. de Niños Eva Perón); también se hallaron importantes porcentajes de omisión en las provincias de Tucumán (Instituto de Maternidad Hospital del Niño Jesús) (Fernández, Guevel, Krupitzki,, Marconi, & Massa, 2008).

Esto presenta una dimensión de la complejidad del problema de la omisión que poseen las estadísticas vitales, ya que si el propio Ministerio de Salud -con la amplitud y diversidad de recursos que posee- no realizó modificaciones a los datos publicados significa que no es una tarea sencilla de resolver, a pesar de las evidencias encontradas acerca de los inconvenientes mencionados. Por este motivo, a continuación, se presenta en la tabla 1 los datos publicados en los documentos oficiales.

El estudio de la mortalidad infantil según regiones se justifica por el reconocimiento que se ha otorgado al hecho de que hay todo un conjunto de determinantes que inciden en el estado de salud de las poblaciones (^{Peñaranda y Otálvaro, 2013}) ya que se considera que influyen diferentes factores sobre la TMI: desde los relacionados con el niño hasta los que caracterizan a la madre, como así también factores biológicos, culturales, ambientales y socioeconómicos y aquellos vinculados al sistema de salud (^{Herrero y Bossio, 2017}).

3. Metodología

Los diversos indicadores de mortalidad, entre ellos la tasa de mortalidad infantil, pueden ser estimados de manera directa con los datos provenientes de las estadísticas vitales, pues en estas se registra lo relativo tanto a nacimientos como a defunciones. Otro ejemplo de lo anterior es cuando se pretende realizar desagregaciones de los indicadores según grupos sociales, como en los estudios de pobreza (^{Hakkert, 2002}), cuya estimación puede realizarse mediante una sola fuente de datos. Sin embargo, hay situaciones en que surge la necesidad de emplear información proveniente de otras fuentes (censos o encuestas). Esto ocurre cuando hay estadísticas vitales deficientes o -aun cuando se dispone de buenos registros- existen ventajas de recurrir a estas fuentes. En esta sección se presenta la manera como se realizó el estudio, cuyos pormenores son los siguientes.

4. Resultados

En primer lugar, de acuerdo con los datos del censo argentino de 2010, puede observarse en la Tabla 3 que en todas las provincias del NOA las madres con bajo nivel de instrucción representan la categoría con porcentaje más pequeño (siempre inferior al 10 % del total, excepto en Santiago del Estero); mientras que las que tienen el nivel de instrucción medio y alto acumulan por encima del 40 %.

En segundo lugar, el promedio de personas descendientes nacidas vivas es mayor mientras menor es el nivel de instrucción de las madres, no solo en el total sino también para cada grupo quinquenal de edad y en todas las provincias (tabla 3). Esto significa que las mujeres con menor nivel de instrucción tienen en promedio más niños o niñas en todos los grupos etarios. Esto, además, se corrobora a través del análisis de la distribución porcentual de las personas descendientes nacidas vivas según el nivel de instrucción de la madre. En el caso de las madres con bajo nivel de instrucción, los hijos y las hijas tienen un porcentaje mayor que el de las mujeres pertenecientes a dicha categoría, mientras que en el caso de aquellas con alto nivel de instrucción el peso relativo de las hijas e hijos no es tan alto, ya que no tienen tantos niños o niñas en promedio. Así, ambas lecturas ofrecen una descripción del patrón diferencial de la fecundidad según nivel de instrucción de la madre.

Por otra parte, en tercer término -utilizando datos del censo 2010-, se destaca que en todas las provincias la proporción de hijas o hijos fallecidos es mayor en las mujeres con bajo nivel de instrucción y se reduce en los otros dos grupos, dando así una primera evidencia del comportamiento diferencial de la mortalidad de acuerdo con el nivel de instrucción de la madre (tabla 3).

En la tabla 4, se presentan las TMI según nivel de instrucción de la madre, valores que provienen de la estimación indirecta realizada con el Método de Brass, bajo la variante de Hill, y que representan el riesgo de fallecer durante el primer año de vida. El resultado de la estimación, a partir de los datos del censo realizado en 2010, indica que la TMI es ostensiblemente mayor en el caso de las madres con bajo nivel de instrucción con valores que superan y oscilan (excepto La Rioja) en torno a 20 por 1000 nacidos vivos. Luego se verifica un descenso para las mujeres con nivel de instrucción medio, entre el 11 y el 13 por 1000 (excepto Catamarca); mientras que es todavía menor para las que poseen alto nivel de instrucción, entre el 6 y 8 por 1000. Como se advierte, existe una gran disimilitud en el valor de este indicador tan sensible según el nivel de instrucción que la madre posee.

Conviene subrayar que el interés principal de este trabajo está centrado en cuantificar la brecha en la TMI de acuerdo con el nivel de instrucción y no en el valor en sí mismo. Para realizar dicho análisis y conocer la medida de sobremortalidad, se recurre al riesgo relativo (RR), el cual se define como el cociente entre la TMI de las madres con bajo nivel de instrucción (o medio) y la TMI de las que poseen alto nivel de instrucción. Los resultados consignados en la Tabla 4 indican que el RR de bajo/alto es en casi todos los casos superior a 2 (su valor mínimo es 1.90 para La Rioja) y es mayor en todas las provincias que el RR de medio/alto, dando indicios que la existencia de la brecha en la TMI de acuerdo con el nivel de instrucción de las madres está presente en todas las provincias del NOA.

En dicha tabla, también se presenta el Riesgo Atribuible Poblacional (RAP), que es una medida de cuánto podría decrecer porcentualmente la TMI general si todos los grupos tuvieran la TMI de las madres con menor TMI, quienes en todos los casos son aquellas que tienen mayor nivel de instrucción. En función de estos resultados, se percibe la importancia de las brechas existentes, ya que en tres provincias (Jujuy, La Rioja y Tucumán) el descenso de la TMI rondaría entre el 20 % y el 25 % si se llegara a equiparar las TMI; pero en los otros casos el decremento sería aún mayor: 39 % en Santiago del Estero, 41.2 % en Salta y 52.5 % en Catamarca. Todo lo anterior descubre y subraya el efecto que producen las disparidades existentes.

Finalmente, se realizó una simulación que consiste en aplicar las brechas encontradas precedentemente en la TMI de cada provincia, según los datos publicados por la DEIS en el año 2017. Esto permite tener una medida indirecta de cuánto serían las TMI en cada uno de los tres grupos empleados. Los resultados, como puede observarse en la tabla 5, muestran que en las seis provincias la TMI de las madres con alto nivel de instrucción es siempre inferior al 10 por 1000, mientras que la de aquellas con nivel de instrucción medio o bajo alcanza las dos cifras .

Todos estos resultados deben ser tomados recordando que han sido obtenidos mediante un método de estimación indirecto de la mortalidad infantil, por lo cual pueden presentar diferencias con lo que resultaría si se dispusiera de datos oficiales; pero, dado que no están disponibles las TMI por nivel de instrucción, no es posible avanzar con pruebas comparativas entre ambos resultados. Sin embargo, el interés principal es contar con medidas relativas a las brechas que existen entre los tres grupos considerados.

5. Conclusiones

Los resultados conseguidos señalan la disparidad existente en todas las provincias del NOA, pese a que se encuentran en un contexto de disminución de la TMI en los últimos años.

Los valores resultantes surgen de aplicar un método de estimación indirecta de la mortalidad, conocido como Método de Brass. Específicamente, se usó la variante propuesta por Hill para el caso en que la TMI está decreciendo, que considera la relación entre la cantidad de personas descendientes nacidas vivas que ha tenido una madre y cuántos permanecen con vida. De esto resulta una medida de mortalidad desde el nacimiento hasta una edad determinada para cada grupo de edad quinquenal.

Así, considerando las provincias del NOA, la brecha en la TMI de las madres con nivel de instrucción bajo es entre dos y tres veces mayor que las que cuentan con nivel de instrucción alto según la provincia, para quienes este resultado es entre 1.37 y 2, excepto para Catamarca que presenta el máximo valor (2.87).

Otro resultado importante proviene de simular la TMI para datos actuales de acuerdo con las brechas encontradas previamente en cada caso de nivel de instrucción y provincia. En ese sentido, los resultados indican que en las seis provincias la TMI de las madres con alto nivel de instrucción es siempre inferior al 10 por 1000, mientras que la de aquellas con nivel de instrucción medio o bajo supera este valor.

El objetivo principal de este trabajo apunta a brindar información que no está disponible a través del sistema de estadísticas oficiales (la TMI según nivel de instrucción de la madre), con el fin de conocer la manera que una variable clave del entorno socioeconómico -como es el nivel de instrucción- incide en otro factor fundamental que es la tasa de mortalidad infantil. Esta relación habla no solo del sistema de salud y sus políticas, como son los Objetivos de Desarrollo del Milenio, sino sobre el contexto de una población, sus posibilidades de progresar y tener igualdad de oportunidades, así como sobre el escenario que se presentaría si fuera posible replicar de manera igualitaria la tasa de mortalidad infantil del grupo de las madres con mayor instrucción a todo el conjunto de las madres.