TRABAJO ORIGINAL
  Balón de contrapulsasión INTRA-AORTICO (B.C.I.A.), una alternativa en el manejo del paciente cardiológico críticamente enfermo.   Drs. Antonio Rodríguez;  Percy Núñez; Norberto Calzada;  Jorge Motta;  Daniel Pichel;  Alberto Arrocha.*  
 
 
Resumen

El Balón de Contrapulsación Intra-aórtico (B.C.I.A.) es un equipo auxiliar de soporte cardiocirculatorio, cuya correcta indicación y utilización le proporcionará al paciente cardiológico críticamente enfermo, el apoyo suficiente para lograr su estabilidad hemodinámica.

Presentamos 16 pacientes, contrapulsados por diversas causas, 7 de ellos presentaban una clara inestabilidad cardiocirculatoria y el resto padecía isquemia extensa y severa en curso o potencial.

La evolución de estos 16 pacientes fue satisfactoria, reafirmándose el beneficio incuestionable de una correcta y adecuada contrapulsación.

Esta maniobra de soporte cardiocirculatorio fue acompañada de medidas terapéuticas orientadas a mejorar la isquemia miocárdica, tales como la Angioplastía Coronaria o la Cirugía de Revascularización miocárdica.

Palabras Claves

Balón, contrapulsación, intraaórtica, revascularización, miocárdica.
 

Summary

Intraaortic balloon Pump (IABP) is a device for cardiac circulatory support.
The right setting and timing will provide to the severlly ill cardiac patient the way to get haemodinamic compensation.
We present 16 patient who were on intraaortic ballon pump, seven of them with a severe cardiovascular failure.
We were able to improve their outcome with a good cardiovascular support associated with adecuate myocardial revascularization by PTCA or coronary by-pass surgery.

Key Words

Balloon, pump, intraaortic, myocardial, resvascularization.
 

Introducción

El concepto de la Contrapulsación Aórtica, fue descrito en 1958 por HARKEN (1,2); quien tras remover volúmenes sanguíneos a través de la arteria femoral durante la sístole ventricular, retransfundiendo el mismo volumen durante la diástole logró aumentar la perfusión coronaria.

En 1961, MOULOPOULOS (3), diseñó y sugirió el uso de un balón el cual era colocado en la arteria aorta y una vez lleno de dióxido de carbono durante la diástole y colapsado durante la sístole era capaz de provocar la redistribución y desplazamiento de volúmenes sanguíneos en el compartimiento intravascular.

Aproximadamente siete años más tarde, KANTROWITZ (4), reportó la primera aplicación clínica exitosa del balón intra-aórtico de contrapulsación en un paciente con shock cardiogénico.

Desde ese momento, la contrapulsación mediante balón intra-aórtico forma parte del manejo de los pacientes en shock cardiogénico que no han respondido al tratamiento farmacológico con drogas vaso y cardioactivas, logrando mejorar la mortalidad cardiovascular que es elevada (80-90%) (5), siempre y cuando esta medida de soporte sea acoplada a maniobras que restablezcan la circulación coronaria obstruída, tales como la angioplastía primaria o la cirugía de revascularización miocárdica.

Los beneficios logrados al revascularizar el corazón isquémico, son más dramáticos en aquellos pacientes que además de las obstrucciones coronarias muy severas, tienen depresión de la función sistólica del ventrículo izquierdo. Esto hace al paciente un fácil candidato a depresión sistólica post-quirúrgica y shock cardiogénico, cuya etiología es multifactorial: a) isquemia, b) depresión miocárdica por el frío y otros factores relacionados a la bomba de circulación extracorpórea, y c) también a la injuria por la reperfusión circulatoria, lo que condiciona edema celular, sobrecarga de calcio en la célula miocárdica con disfunción mitocondrial y compromiso en la generación de fosfatos de alta energía para la adecuada contracción ventricular (6-19). Todo esto da origen a la utilización del balón de contrapulsación intra-aórtico como medida de soporte.

Aproxidamente 8.8%-9% de las anginas inestables serán refractarias al máximo tratamiento médico, requiriendo en alguno de los casos la utilización del balón de contrapulsación intra-aórtico (20).

Aparte de la utilización del balón en los casos complicados, el mismo será de gran utilidad como medida de sostén y soporte en procedimientos como angioplastías coronarias de alto riesgo, en enfermedad coronaria severa y extensa, incluyendo obstrucciones del tronco de la coronaria izquierda.

A continuación queremos presentarles nuestra experiencia con 16 pacientes sometidos a contrapulsación aórtica, quienes evolucionaron en forma satisfactoria. En estos 16 pacientes se resumen las indicaciones más frecuentes de su utilización como medida de apoyo en el manejo del paciente cardiológico seriamente comprometido.
 

Material y Método

Fueron contrapulsados 16 pacientes, 15 del sexo masculino y una paciente del sexo femenino. La edad de la población osciló entre 39 y 90 años, con un promedio de 58 años. De los 16 pacientes, 7 presentaban inestabilidad cardiocirculatoria, razón por la cual la monitorización cardiovascular fue más estricta.

Se utilizó un equipo DATASCOPE SYSTEM 95.

La indicación para la contrapulsación aórtica fue la siguiente: 4 pacientes presentaban shock cardiogénico post- infarto; 2 pacientes presentaron shock cardiogénico post-quirúrgico; en 4 pacientes la indicación fue angina inestable con enfermedad severa y extensa de 3 vasos coronarios con buen ventrículo izquierdo; 3 pacientes también con angina inestable pero con severo deterioro en la función sistólica del ventrículo izquierdo. En 2 pacientes la indicación fue lesión severa del tronco de la coronaria izquierda y en 1 paciente, la contrapulsación se utilizó como soporte circulatorio por una angioplastía coronaria de alto riesgo en una paciente en insuficiencia cardíaca por miocardiopatía isquémica con F.E. 12%.

Los cuadros 1,2,3 muestran las características demográficas de la población. En la mayoría de los pacientes (14 casos), la colocación del balón de contrapulsación aórtico se llevó a cabo por vía percutánea y desde el período pre-quirúrgico. En solo dos de los 16 pacientes, la colocación del balón se llevó a cabo por vía quirúrgica mediante arteriotomía femoral derecha o izquierda.

   

La permanencia del balón fue como promedio 24-48 hrs. Solo uno de los pacientes requirió soporte circulatorio mecánico mediante contrapulsación aórtica por 4 días y se trató de un paciente en shock cardiogénico post-infarto.

La determinación del gasto cardíaco en 7 de los 16 pacientes se realizó por método de FICK.
 

 Resultados

Todos los pacientes a quienes se les colocó el balón de contrapulsación para asistencia circulatoria mecánica evolucionaron en forma satisfactoria. No hubo complicaciones mayores tales como sangrado, disección, obstrucción o perforación arterial. Uno de los pacientes presentó isquemia en el miembro inferior derecho, que se resolvió al retirar el balón. En los 6 pacientes en shock cardiogénico post-infarto y post-quirúrgico además del paciente en insuficiencia cardíaca severa, se pudo constatar la mejoría clínica y de los parámetros hemodinámicos investigados tales como: índice cardíaco, diferencia arteriovenosa de oxígeno (Da/v), índice de trabajo sistólico del ventrículo izquierdo, resistencia periférica.

Así el índice cardíaco promedio pre-contrapulsación fue de 1.7 LXm2 y post-contrapulsación fue de 2.7 LXm2; la diferencia arteriovenosa promedio (Da/v) pre-contrapulsación fue de 9 y post-contrapulsación de 5. El índice de trabajo sistólico y resistencias periféricas pre-contrapulsación fueron de 32 g/latido/m2 y 1556 dyn respectivamente, lo que se modificó a 50g/latido/m2 y 1283 dyn post-contrapulsación (ver tabla No. 4)
 
 

 
 Este grupo de pacientes, pone en evidencia las diferentes indicaciones de la asistencia circulatoria mecánica mediante contrapulsación intra-aórtica en el paciente cardíaco seriamente comprometido. En nuestra experiencia, la utilización en la mayor parte de las veces fue por shock cardiogénico post-infarto o post-quirúrgico y como medida de soporte en los pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica con isquemia extensa en curso o potencial. Existen dos grupos de pacientes que se benefician de este procedimiento, los cuales no se ve representado en esta pequeña serie, me refiero a los pacientes que serán transplantados por falla cardíaca refractaria, quienes logran su compensación hemodinámica mientras esperan el donante y los pacientes con infarto complicado por perforación del septum interventricular o disfunción mitral isquémica aguda.

El BCIA no mejora el pronóstico del infarto, si asociado a su colocación no se implementan las medidas para tratar de restablecer la circulación coronaria e irrigación al miocardio mediante angioplastía, los esfuerzos se han redoblado tratando de permeabilizar la arteria responsable del infarto. Una arteria patente puede disminuir la mortalidad de 84% a 33% (21). En la tabla No. 5 mostramos datos de la experiencia sobre angioplastía y shock cardiogénico.
 
 

 
 
En el caso de la cirugía de by-pass aorto-coronario asociada a las medidas de soporte mecánico mediante contrapulsación, es importante que ésta se lleve a cabo en un término no mayor de 16 horas. Pacientes a los cuales se les realizó la intervención quirúrgica en un término de 18 horas, la mortalidad ascendió a 71% (22). El cuadro No. 6 muestra la experiencia de los pacientes contrapulsados en shock cardiogénico que fueron revascularizados quirúrgicamente.

El correcto acoplamiento entre la actividad eléctrica del corazón, la actividad hemodinámica del ventrículo izquierdo y grandes vasos y la actividad del apropiado tiempo de insuflado y colapso del balón de contrapulsación, garantizan un adecuado soporte circulatorio mecánico. Para ello es necesario conocer e identificar las diferentes ondas que se suman a la onda de presión arterial normal, para poder detectar las anormalidades de una inadecuada contrapulsación. Estas anormalidades en la contrapulsación se resumen en:

a) Insuflación temprana del balón, b) Colapso temprano del balón, c) Insuflación tardía del balón y d) Colapso tardío del balón. Cada una de estas anormalidades puede ser reconocida por las alteraciones que se producen en la onda de contrapulsación.

A continuación mostramos la onda de contrapulsación normal e identificación de los diferentes accidentes en la misma:

A. Presión diastólica del paciente (PAEDP).
B. Presión diastólica post-contrapulsación (BAEDP).
C. Presión sistólica del paciente (PSP).
D. Presión sistólica post-contrapulsación (APSP).
E. Onda de contrapulsación (PDP).
F. Onda dícrota (DN).

Hay conceptos que debemos tener presentes al momento de analizar las ondas de contrapulsación en el monitor, que nos ayudarán a detectar un inadecuado soporte circulatorio y ellos son:

La presión diastólica post-contrapulsación debe ser menor que la presión diastólica del paciente, así la presión sistólica post-contrapulsación también debe ser menor a la presión sistólica del paciente.

La onda de contrapulsación debe ser en general de mayor amplitud que la presión sistólica del paciente y la presión sistólica post-contrapulsación.

A continuación presentamos un ejemplo de cada una de las anormalidades en la contrapulsación en el siguiente orden: (ver trazados del No. 1 al No. 4)

         

 
Conclusión

Confirmamos una vez más los efectos clínicos y hemodinámicos favorables de una correcta contrapulsación con balón intraaórtico en un grupo de pacientes de alto riesgo con enfermedad cardiovascular crítica.

También demostramos una mejoría sustancial en el seguimiento clínico, si la contrapulsación con balón intraaórtico está asociada con cualquier tipo de revascularización miocárdica.

 

 Referencias

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*Cardiólogos Asociados de Panamá - Centro Médico Paitilla,
Ciudad de Panamá, Panamá
e-mail:  dpichel@pananet.com