Revista Costarricense de Cardiología

Eco intraoperatorio el eslabón entre el cirujano y el cardiólogo

Utilidad del ecocardiograma transesofágico en el intra y post operatorio de cirugía cardíaca

Objetivos: Analizar la utilidad del Ecocardiograma Transesofágico (ETE) en la asistencia al cirujano y al cardiólogo recuperador para la toma de decisiones. Material y Métodos: Se analizaron retrospectivamente 147 pacientes (p) que requirieron ETE, 110 p (75%) eran hombres con una edad media de 63 años (21-88). Los procedimientos quirúrgicos realizados fueron: By Pass Ao. Co: 70p, reemplazo valvular (RV): 50p, Combinados: 5p, disección aórtica 8p, transplante cardíaco 5p, cierre de CIV: 2 p, aneurismectomía: 2p, extirpación de mixomas: 2p, miectomía: 1p, tromboendarterectomía: 1p y bicavo pulmonar anastomosis: 1p. Se dividió la muestra en 2 grupos: Grupo A: ETE intraoperatorio 104p (70.7%) y Grupo B ETE postoperatorio 43p (29.3%). Las indicaciones fueron: Grupo A: p con dificultad para retirar de circulación extracorpórea (CEC) (A1) 49p, y p para control de procedimiento (pr) (A2) 55p, 24 de los cuales con plástica valvular (plv). Grupo B: p con bajo débito (B1) 25p de los cuales 12 presentaban signos de taponamiento (t). Y p con signos de isquemia perioperatoria 18p. Se utilizó el test X2 para comparar variables categóricas. Resultados: Grupo A1: se detectó alteraciones de la motilidad global o regional en 41p, disfunción protésica en 4p, insuficiencia mitral 1p y obstrucción medio ventricular en 3p. Grupo A2: el ETE indicó 5 RV post plv y 4 RV no programados controlando correctamente el resto de los pr. Grupo B1: de los 12 p con signos de t, el ETE lo confirmó en 6 (50%), y de los restantes p con Bajo Gasto Cardíaco (BGC) detectó t en 3p. Grupo B2: en 15p se detectó trastornos segmentarios de la motilidad requiriendo nueva revascularización. Se consideró como parámetro de utilidad del ETE a los hallazgos que condicionaron un cambio de conducta, presentando una utilidad del 67% en ésta muestra. La mortalidad en el grupo de pacientes en los cuales el ETE produjo un cambio de conducta (98p), obitaron 10 (10%) y en los que no sugirió cambios (39p) obitaron 11 (22%) p=0.04. Conclusión: El ETE intra y post-operatorio constituye una herramienta valiosa para la toma de decisiones quirúrgicas y el manejo post operatorio, mejorando el pronóstico de esta población de pacientes de alto riesgo.

Objetives: To analize how useful is the TEE to assist the surgeon and recover-room cardiologist in decision making. M. and M.: 147 patients who required TEE were analysed. 110 p (75%) were male, with a mean ages of 63 (21-88). The surgical procedures were: coronary artery by pass 70p, valvular replacement (VR) 26p, valvular plastic repair (vpl) 24p, combined procedures 5p, aortic disection 8p, cardiac transplant 5p, closure of ventricular septal defect 2p, aneurysmectomy 2p, myxoma resection 2p, myectomy 1p, thromboendarterectomy 1p and bicavo pulmonary anastomosis 1p. The patients were divided into 2 groups: Group A: intraoperative TEE 1-4p (70.7%) and Group B: postoperative TEE 43p (29.3%). The indications were: Group A p unable to wind them off from extracorporeal circulation (ECC) (A1) 49p, and p who needed procedure control (A2) 55p. Group B: p with low cardiac output syndrome (B1) 25p, 12 of whom presented signs of tamponade and 18p with perioperative ischemia (B2). The chi square test has used to compare categorical variables. Results: Group A1 regional or global wall motion abnormalities (WMA) were detected in 41p, prosthetic dysfuntion in 4p, mitral insuffiency in 1 p and mid ventricular obstruction in 3p. Group A2: 5 valvular replacement were indicated post vpl, 4 replacement were non programmed and the other procedures were correctly controlled. Group B1: out of 12p with signs of tamponade, the TEE confirmed 6 (50%) and detected 3 in p with low cardiac output. Group B2: WMA were seen in 15p, who required re-operation and more complete revascularization. The TEE was considered useful if the findings produced a change in attitude, wich was the case in 67% of the cases. The mortality was less than 10% (10p out of 98p) in the group were there was a change in attitude due to findings of the TEE, while 11p out of 39p died in the group where there was no change due to the TEE findings. (p=0.04). Conc: the intra and post operative TEE is a valuable tool in surgical and post operation decision making, improving the prognosis in this high risk population.

Electrofisiología intervencionista: experiencia inicial en Costa Rica con procedimientos diagnósticos y terapéuticos en arritmias cardíacas

Los estudios electrofisiológicos invasivos con fines diagnósticos se han utilizado desde hace muchos años en la práctica clínica. El uso de estos métodos para el tratamiento definitivo de algunas arritmias cardíacas es más reciente, sin embargo, ya en muchos países se han constituido en una opción terapéutica de uso muy frecuente. El objetivo de este trabajo es presentar la experiencia inicial con la electrofisiología intervencionista en Costa Rica. Entre febrero de 1999 y junio de 2000, se realizaron un total de 48 procedimientos. Los pacientes fueron25 hombres (52%) y 23 mujeres (48%). La edad promedio fue de 50 años (con rango de 16 a 86 años). El tipo de estudio electrofisiológico fue diagnóstico en 14 pacientes (29%) y terapéutico en 34 (71%).Las indicaciones para los de tipo diagnóstico fueron: disfunción sinusal: 1 paciente, estudio de conducción atrioventricular: 2 pacientes, taquicardia supraventricular: 1 paciente, taquicardia ventricular: 10 pacientes.Los estudios terapéuticos correspondieron a: Ablación de taquicardia supraventricular paroxística: 26 pacientes,ablación del nodo AV: 1 paciente y colocación de cardiodesfibrilador implantable: 7 pacientes. Los 26 pacientes con taquicardia supraventricular paroxística, presentaron:14 vías accesorias manifiestas (Síndrome de Wolf-Parkinson-White), 6 reentradas intranodales y 8 vías accesorias con conducción oculta. La ablación del nodo AV se realizó en 1 paciente con fibrilación atrialde alta respuesta ventricular, refractaria a tratamiento farmacológico. Los cardiodesfibriladores se colocaron en pacientes con taquicardia ventricular con síncopey/ó fibrilación ventricular documentadas previamente. En las ablaciones el éxito primario fue de 93% (27/29) y la recurrencia de la arritmia fue de 7% (2/27). El promedio de seguimiento posterior a los procedimientos terapéuticos fuede 8 meses (con un rango de 15 días a 18 meses). Se presentaron complicaciones en 2 pacientes (4%): un derrame pericárdico y una trombosis venosa del miembro inferior derecho; ambas se resolvieron satisfactoriamente. En conclusión, en pacientes con arritmias cardíacas muy sintomáticas o cuando éstas ponen en peligro la vida, existe la posibilidad de un diagnóstico más preciso y un tratamiento definitivo en la mayoría de ellos mediante los estudios electrofisiológicos intervencionistas, que han demostrado ser eficaces y seguros en nuestro medio. Con lo que mejora la calidad y expectativa de vida en muchos de nuestros enfermos.

The diagnostic and therapeutic electrophysiology studies are very useful in the clinical practice.The objective of this work is to present the initial experience with interventional electrophysiology in Costa Rica. Between February 1999 and June 2000, we perform 48 procedures. The patients were 25 men (52%) and 23 women (48%). The average age was 50 years (16 to 86 years). The electrophysiology study (EPS) was diagnosticin 14 patients (29%) and therapeutic in 34 (71%). The diagnostic EPS were: Sinus node disfunction: 1 patient, atrioventricular conduction: 2 patients, supraventricular tachycardia: 1 patient, ventricular tachycardia: 10 patients. The therapeutic EPS were: Radiofrequency catheter ablation (RFCA) for paroxismal supraventricular tachycardia (PSVT): 26 patients, RFCA of AV node: 1 patient andcardioverter-defibrillator (ICD) implant: 7 patients. The 26 patients with PSVT had: 14 accessory pathways with both anterograde and retrograde conduction (Wolf-Parkinson-White Syndrome), 6 AV nodal reentrant tachycardias and 8 accessory pathwayswith only retrograde conduction. The RFCA of AV node was perform in one patient who had atrial fibrillation with high ventricular response, refractory to pharmacology treatment.The ICD were implanted in patients with ventricular tachycardia and syncopeand/or ventricular fibrillation. The RFCA was successful in 93% (27/29) with a recurrence rate of 7% (2/27). The follow-up after this procedures was 8 months (range: 15 days to 18months). The were complications in 2 patients (4%): pericardial effusion in one patient and venous thrombosis of right leg in one patient; both were successful resolute. In conclusion, in this patients with sintomatic cardiac arrhythimas is posible a precise diagnostic and definitive treatment with interventional EPS which are effectives and safes in our country. The quality and expectation of life can increase in many of ours patients.

Efectos del Carvedilol en la insuficiencia cardíaca congestiva grado II-IV y establecimiento de la morbimortalidad a 12 meses

Objetivos: El propósito de este estudio fue establecer la tolerabilidad y la eficacia del carvedilol en pacientes con una clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) tipo II, III y IV. Antecedentes. El Carvedilol un beta-antagonista con propiedades de bloqueo alfa adrenérgico y antioxidantes al mismo tiempo, se ha mostrado muy efectivo en mejorar la función ventricular y la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva crónica desde leve a moderada. Métodos: Se estudiaron prospectivamente 27 pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva clase II a III ( y algunos IV) con una fracción de eyección < 0.40 % y que tuviesen un diámetro diastólico del VI (DDVI) 55 mm. Los pacientes debían estar estabilizados previamente con digoxina, diuréticos e inhibidores de ECA, comenzándose con una dosis de 3.125 mg b.i.d. y posterior titulación hasta llegar a 25 mg b.i.d. Los pacientes debían completar 9 visitas o 1 año de seguimiento y la dosis mínima aceptada fue de 12.5 mg b.i.d. para considerar a un paciente incluido. Resultados: Del total de 27 pacientes 18 completaron su seguimiento (66.7 %). La tensión arterial no se modificó durante el tratamiento y la frecuencia cardíaca se redujo significativamente de 85 l/min promedio a 70 l/min al final del estudio. La fracción de eyección (FE) se elevó de 0.28 a 0.36 para un aumento de 28.5 % ( P < 0.001 ). De los 18 pacientes, 13 finalizaron en clasificación funcional I incluyendo un paciente tipo IV (72.2 %). Tres pacientes se hospitalizaron (11.1 %) por deterioro, incluyendo un paciente que desarrolló un infarto agudo del miocardio. Dos pacientes fallecieron de muerte súbita en sus casas, lo que representó el 11.1 % del total que comenzaron el estudio. La tolerancia fue excelente y solamente se excluyó un paciente por hipotensión significativa. Conclusiones: Se demuestra que pacientes con dilatación ventricular pero con clasificación funcional basicamente II y III, pueden utilizar carvedilol sin mayores consecuencias, siempre y cuando la dosificación sea adecuada y cuidadosamente titulada comenzando con dosis de 3.125 mg b.i.d.

Objetives: The purpose of this study was established the tolerability and the efficacy of carvedilol in patients with a functional classification of the New York Association (NYHA) type II, III and IV. Background. Carvedilol a nonselective beta-adrenergic blocking drug with alpha-adrenergic blocking and antioxidants properties, has been shown very effective in improving the left ventricular function, clinical outcomes and survival in patients with mild to moderate chronic heart failure. Methods: We studied prospectively 27 patients with congestive heart failure NYHA II, III and some type IV, with a ejection fraction < 0.40 % and left ventricular diastolic diameter 55 mm. The patients should be stabilized with digoxin, diuretics and ACE inhitors, beginning with a dose of 3.125 mg b.i.d. and titrage until arrive to 25 mg b.i.d.. The patients should be complete 9 visits or one year of follow-up and the minimal dose accepted was 12.5 mg b.i.d. in order to consider a patient like included. Results: Of the total 27 patients 18 completed their follow-up (66.7 %). The blood pressure doesnt modify during the treatment and the heart beat decreased significantly of 85 l/min on the average to 70 l/ min at the end of the study. The ejection fraction (EF) rises from 0.28 to 0.36 for an increase of 28.5 % (P < .001).Of the 18 patients 13 concluded in functional classification type I (72.2 %) including a patient type IV at beginning. Three patients were hospitalized (11.1%) for deterioration including a patient that developped a myocardial infarction. Two patients died of sudden death in their houses and this represented the 11.1 % of the total that the study began. The tolerance was excellent and we excluded only one patient for significant hypotension. Conclusions: We are demostrated that patients with ventricular dilated but functional classification II and III, are able to use carvedilol without consequences provided dosage at minimal dose and the tolerability was excellent.

Cardiodesfibriladores automáticos implantables: experiencia inicial en Costa Rica

Anualmente se reportan alrededor de 350.000 casos de muerte cardíaca súbita (MCS) en Estados Unidos. Menos del 5% sobrevive a la MCS. La taquicardia ventricular (TV) y la fibrilación ventricular (FV) secundarias a cualquier etiología cardíaca suelen ser la causa principal de MCS. Entre la población adulta, la cardiopatía isquémica es la etiología más frecuente, mientras que entre la población pediátrica y adulta jóven es variable su etiología. En los últimos años se han evaluado algunos medicamentos para el manejo de la MCS: antiarrítmicos, y terapias invasivas como la ablación por radiofrecuencia de algunas arritmias y el implante de dispositivos como los cardiodesfibriladores (ICD). En Costa Rica se inició el manejo de la MCS con ICD a partir de abril de 1998. La experiencia nacional comprende de abril de 1998 hasta noviembre del 2000, con un total de ocho pacientes. Todos los pacientes tuvieron una indicación clase I (lineamientos del American Heart Association) para el implante del ICD, corroborado por estudio electrofisiológico (EEF): TV con MCS y TV/FV con MCS. Se presenta la casuística de ocho pacientes, en donde se destaca el período promedio de seguimiento: 15,5 meses (rango de 5 a 31 meses). Durante dicho período, el 75% (6/8) se mantuvo vivo, hubo una mortalidad de 25% (2/8). De los pacientes fallecidos, uno tenía un ICD Guidant bicameral y el otro paciente, un ICD Medtronic bicameral. Las muertes se debieron a falla de bomba e infarto agudo del miocardio (IAM) extenso; ninguno fue por arritmia maligna. Se documentó que en el 37,5% (3/8) de los pacientes tuvo terapias del ICD en forma apropiada: un mismo paciente tuvo varias terapias por FV y TV en forma apropiada y una inapropiada por fibrilación atrial (FA), otro paciente tuvo terapia por TV y un tercer paciente por FV. Los pacientes con MCS pueden ser tratados en forma efectiva y segura con ICD que disminuye el riesgo de muertes por arritmias malignas, no así las muertes cardiácas de otro origen y las muertes no cardiácas, tal y como se ha demostrado en grandes series reportadas en la literatura. El riesgo/beneficio debe de considerarse, ya que el factor económico es una limitante para el desarrollo de estas terapias.

Sudden cardiac death (SCD) strikes 350.000 people per year in the United States. Less than 5% survives SCD. Ventricular tachycardia (VT) or fibrillation (VF) secondary to any cardiac etiology most often causes SCD. In adults, coronary artery disease is the most common etiology. In children and young adults, SCD is caused by other etiologies. Recently, there are using some therapies for treating SCD: drugs, ablative therapy and devices such as implantable cardioverter-defibrillator (ICD). In Costa Rica, we started control SCD with ICD since april, 1998. In our experience, we had eigth cases since that date until november, 2000. All of them had VT/FV with SCD, a class I for the implant of ICD (American Heart Association guidelines). We practiced electrophysiologic study before implant the ICDs. The follow up period was 15,5 months (range 5-31). During follow up, 75% was alive, and 25% death because of heart failure and extensive acute myocardial infarction, none of them because of a malignant arrhythmia. One of these patients had a Medtronic device and the other one has had a Guidant. In 37,5% of cases, there was an appropiate discharge. One patient had more than one ICD discharge treating VT and FV and also one inappropiate discharge ( atrial fibrillation). The other two patients had appropiate discharge of their ICDs. Patients with VT and VF with SCD can be treated efective and safely with an ICD therapy. It is well known that we can not treat other cardiac etiologies of SCD with and ICD. The cost/bennefit must be considered.

Manejo actual del síndrome coronario agudo: segunda parte, angina inestable-infarto del miocardio no-Q.