Revista Costarricense de Ciencias Médicas

Laboratorios de la seguridad social y su rol en la salud pública de Costa Rica

Evaluación del sistema de vigilancia epidemiológico del dengue utilizando como indicador la aplicación de la definición de caso sospechoso, Costa Rica 1998

Se analizó la sensibilidad del sistema de vigilancia para detectar casos de dengue, mediante la aplicación de la definición de caso en tres regiones de Costa Rica que durante el año 1998 presentaron diferente actividad de esta enfermedad. El propósito es fortalecer el sistema de notificación obligatoria que permita la detección precoz de los casos sospechosos para lograr la intervención oportuna y eficaz en el control de esta enfermedad. Para ello, se realizó un estudio observacional de tipo analítico, enfocado desde la perspectiva de la demanda de los análisis del laboratorio. Los datos corresponden a 377 registros seleccionados aleatoriamente de la base de datos de 1998 del Centro de Referencia de Dengue (CDRD) del Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA). Los resultados demostraron que el sistema basado en la vigilancia clínica de los casos sospechosos, no es sensible ni se relacionó con el comportamiento epidemiológico de la enfermedad. El mismo no detectó ni el 50% de los casos positivos, dejando gente infectada que mantiene el ciclo mientras existió entre un 16 y 46% de pacientes que desencadenaron acciones sin ameritarlas. Esto permite concluir que el personal médico que atiende al enfermo describe en el expediente el cuadro clínico y sospecha dengue porque indica pruebas para descartar esta patología, pero no lo anota como diagnóstico presuntivo. Por esta situación no se genera la boleta de notificación obligatoria y, por lo tanto, no se activa oportunamente el sistema de vigilancia. Este es el primer estudio que analiza la sensibilidad del sistema de vigilancia de dengue y específicamente aplicado en relación con la actividad de la enfermedad.

The sensitivity of the National Surveillance Program to detect dengue cases was investigated in Costa Rica by evaluating the application of the case definition in three different health regions showing activity for dengue en 1998. The study was aimed to strengthen the Obligatory Notification System in order to achieve a timely detection of suspicious cases and an efficient outbreak control. The investigation corresponds to an observational analytical study from the perspective of the laboratory test demand. Data included 377 registers randomly selected from the data base of the National Reference Center for Dengue of the Costa Rican Institute for Investigation and Training in Nutrition and Health (INCIENSA). Data were processed in two stages: firstly, a descriptive statistics of the variables and, secondly, an univariate analysis of the results to define the sensitivity, specificity and predictive value of the case definition for dengue were carried out. Results showed that the system based on the clinical surveillance of the dengue suspicious cases is neither sensitive nor has connection with the epidemiological profile of the disease. The system showed to be unable to detect Iess than 50% of the positive cases causing that infected people maintain the cycle of the disease while between 16 and 46 % of patients receive the effects of control actions that are not required. Finally, data showed that clinicians attending the patients describe the clinical picture and guess about the possibility of dengue (even prescribing the necessity of serology test for dengue) but do not indicate it as the presumptive diagnose. As a consequence, the obligatory notification form is not filled out and the surveillance system does not receive a timely notification to activate the control actions. This is the first study aimed to analyze the national surveillance system for dengue in Costa Rica in association with the activity of the disease.

Adecuación de la definición de casos sospechosos de dengue, basado en la asociación de síntomas y signos según los registros médicos, Costa Rica, 1998

A partir de octubre de 1993, en Costa Rica se estableció una definición de caso sospechoso de dengue, basada en la presencia de fiebre y dos o más de los siguientes signos y síntomas: cefalea, mialgias, artralgias, dolor retroocular y exantema, la cual, aplicada al sistema de vigilancia, le confiere una sensibilidad general de 36%. Con el propósito de sugerir una definición de caso sospechoso de dengue que pueda mejorar la sensibilidad del sistema, se estudió la probabilidad de que el personal médico diagnostique a un paciente con dengue está o no relacionada con la presencia de ciertos síntomas y signos. Para ello, se realizó un estudio observacional de tipo analítico para someter a prueba, mediante una regresión logística, los diferentes síntomas y signos que podrían estar asociados a la infección por el virus dengue. Se consideraron los criterios clínicos anotados por el personal médico en el expediente y los resultados del análisis del laboratorio de referencia de dengue. La población en estudio correspondió a la totalidad de los expedientes incluidos en el estudio "Evaluación del Sistema de Vigilancia Epidemiológico del Dengue utilizando como indicador la aplicación de la definición de caso sospechoso, Costa Rica, 1998". El mejor modelo estructurado de la definición de caso sospechoso incluyó fiebre (OR=1,7 IC95% 0,7-3,9), mialgias (OR=1,7 IC95% 1-2,9), artralgias (OR=1,6 IC95% 0,8-2,9), exantema (OR=2,8 IC95% 1,3-5,9), dolor retroocular (OR=2,8 IC95% 1,5-5,3) y manifestaciones de sangrado (OR=6,4 IC95% 1,3-30) por ser síntomas y signos que al ser discriminantes, automáticamente desencadenaron un primer diagnóstico diferencial del dengue. Sin embargo, su aplicación al sistema de vigilancia del dengue, le confiere apenas una sensibilidad del 25%. Al intentar modelar una definición de caso con base en la información recolectada de los expedientes médicos, independientemente de los síntomas y signos que se incluyeron en el modelo, la sensibilidad del Sistema de Vigilancia del Dengue no fue efectiva. No importa cual definición de caso se proponga, el problema está en su aplicación. Lograr la estandarización de la aplicación de la definición de caso y la ejecución oportuna de las acciones que se toman ante la sospecha clínica de un caso de dengue, debe efectivamente contribuir a mantener una respuesta confiable del sistema de vigilancia.

In October 1993, a case definition for dengue based on the presence of fever and two or more of the following symptoms: headache, mialgia, arthralgia, retroocular pain and exantema, was established in Costa Rica. When applied in the National Surveillance Program, this definition had showed a general sensitivity of 36%. In the present investigation, the probability for the health personnel to diagnose a case of dengue based on the presence of a combination of symptoms and signs, was evaluated. The study was intended to suggest a dengue case definition to improve the sensitivity of the surveillance system. The study population fully correspond to the clinical files included in a previous report ("Evaluación del Sistema de Vigilancia Epidemiológico del Dengue utilizando como indicador la aplicación de la definición de caso sospechoso, Costa Rica, 1998"). This research corresponds to an analytical observational study. The association of difterent symptoms and signs to the possibiíity of diagnosing a dengue virus infection was evaluated by using a logistic regression analysis. Data evaluated included the clinical criteria described by health personnel in the patient's clinical files and the results of the laboratory tests indicated for the confirmation of dengue infection. The results showed that the best structured model for the suspicious case definition included fever (OR=1,7 IC95% 0,7-3,9), myalgia (OR=1,7 IC95% 1-2,9), arthralgia (OR=1,6 IC95% 0,8-2,9), exanthema (OR=2,8 IC95% 1,3-5,9), retroocular pain (OR=2,8 1C95% 1,5-5,3) and bleeding manifestations (OR=6,4 IC95% 1,3-30). The combination of these symptoms and signs allow the discrimination of dengue cases in the first step of the differential diagnosis. However, the application of this combination gives the system a sensitivity of only 25 %. In conclusion, regardless the combination of symptoms and signs included in the analysis, the modeling process based on the information obtained from clinical files showed a very low sensitivity when applied within the Dengue Surveillance System. As the problem is in the application rather than in the combination of symptoms and signs, the result will be the same for any case definition used. Thus, an improvement in the effectivity of the Dengue Surveillance System will depend on both an standardized application of the case definition and a timely implementation of the control and prevention actions.

Resultados del Programa Nacional de Estandarización en las Determinaciones de Lípidos en Costa Rica 1999 - 2000

Este programa lo inició el "Consejo para el Mejoramiento de la Calidad en Lípidos" en Costa Rica en 1999, realizando ocho encuestas en un período de dos años. Se distribuyó muestras de suero congelado manteniendo una red de frío durante el proceso. Se empleó como laboratorio de referencia el "Pacific Biometrics" en Seatle, acreditado por el "Center of Disease Control and Prevention"en Atlanta. Inicialmente participaron 43 laboratorios, aumentado gradualmente el número a 90 a finales del año 2000 con un porcentaje de respuesta promedio del 93%. El programa incorporó al 37% de los laboratorios clínicos nacionales, que corresponden al 92% de los laboratorios clínicos del sector público y 14% del sector privado. Los coeficientes de variación promedio interlaboratorio para colesterol, triglicéridos y HDL-colesterol fueron de 8,4 + 2,0; 12,6 + 3,1; 24,2 + 8,1, respectivamente. Los criterios del National Cholesterol Education Program en Estados Unidos determinan que la variación máxima recomendada es de 9%, 15% y 22% para colesterol, triglicéridos y HDL-colesterol respectivamente, según lo cual el porcentaje promedio de laboratorios con resultados aceptables fue de 68% en colesterol, 74% en triglicéridos y 63% en HDL-colesterol.

The board for the improvement of the Quality in Lípidos" started this program in Costa Rica in 1999, carrying out eight surveys in a period of two year. Samples of frozen serum were distributed maintaining a net of cold during the process. The "Pacific Biometrics" in Seattle was used as reference laboratory, credited by the "Center of Disease Control and Prevention in Atlanta." Initially, 43 laboratories participated, increasing the number gradually to 90 at the end of the year 2000 with an average answering rate of 93%. The program incorporated 37% of the national clinical laboratories that correspond to 92% of the clinical laboratories of the public sector and 14% of the private sector. The average interlaboratory variation coefficients for cholesterol, triglycerides and HDL-cholesterol were of 8,4 + 2,0; 12,6 + 3,1; 24,2 + 8,1, respectively. The approaches of the National Cholesterol Education Program in United States determine that the recommended maximum variation is 9%, 15% and 22% for cholesterol, triglycerides and HDL-cholesterol, respectively. According to this criteria, the average percentage of laboratories with acceptable results was of 68% for cholesterol, 74% for triglicéridos and 63% for HDL-cholesterol.

La preincubación de macrófagos alveolares de rata con vitamina C o E atenúa el daño a la membrana plasmática causado por exposición a ozono

Macrófagos alveolares de rata se obtuvieron mediante lavado pulmonar, y se usaron como modelo para estudiar el daño en la membrana causado por exposición a ozono (O3, 0,594 ppm durante 60 min), usando como índice la liberación de 51Cr, cargado previamente en las células. La preincubación de los macrófagos en presencia de vitamina C (ascorbato de sodio) o de vitamina E (DL tocoferol) disminuyó significativamente la liberación de51Cr en respuesta a O3; el efecto protector fue más pronunciado al aumentar la dosis de vitamina E. Se presenta una explicación del efecto protector de las vitaminas E y C, y se propone una hipótesis que relacionaría nuestros hallazgos con otros recientes que demuestran que la ingesta de suplementos antioxidantes contribuye al mantenimiento de la función pulmonar en sujetos voluntarios normales y asmáticos expuestos a ozono.

The damaging effects of a 60 minute ozone exposure (0,594 ppm) on the cell membrane of rat alveolar macrophages was assessed by measuring specific release of51Cr label from the cells. Preincubation of the macrophages in the presence of vitamin C (sodium ascorbate) or vitamin E (DL tocoferol) prior to ozone exposure significantly diminished 51Cr release. The protective effect of vitamin E was dose dependent. A proposal accounting for the protective effect of vitamins E and C on the cell membrane is presented, and our findings are discussed in relation to recent reports showing that antioxidant supplementation contributes to preserve pulmonary function in ozone-exposed normal and asthmatic volunteers.

Síndrome de Touraine-Solente-Goulé (Paquidermoperiostosis primaria: breve revisión y reporte del primer caso en Costa Rica)

La paquidermoperiostosis es una enfermedad poco frecuente que se caracteriza por un engrosamiento de la piel en el cuero cabelludo, frente y párpados, también ocurre en la piel de manos y pies, con un engrosamiento concomitante de las estructuras óseas de las extremidades. El crecimiento acral hace sospechar acromegalia. Su presentación puede ser idiopática, con inicio en la adolescencia y estabilización en la tercera y cuarta década, es de origen genético, de transmisión autosómico dominante y penetrancia variable, o secundaria a enfermedades tumorales, principalmente pulmonares o intratorácicas de inicio en la cuarta y quinta décadas de la vida. El tratamiento para sus dos variedades es quirúrgico, ya sea reconstructivo tratándose de la primaria, con mejoría estética; o excisional en el caso de la secundaria, con regresión total o parcial a la normalidad. Se presenta el primer caso conocido en el ámbito de la medicina costarricense, a fin de dar a conocer esta patología al cuerpo científico y facilitar la detección de otros posibles casos. Esta es una enfermedad poco frecuente en el mundo y hasta ahora desconocida en nuestro país.

The disease known as pachydermoperiostosis is of rare occurrence and is characterized by thickening of the skin folds on the forehead and eyelids and in the extremities. It is also accompanied by a gross thickening of the underlying the bony structures of hands and feet, raising the diagnostic possibility of acromegaly. It has two presentations, idiopathic, which is transmitted in an autosomic and dominant fashion with variability in its penetrance and starts in the teen years and halts progression in the third and fourth decades of life, the secondary type starts in the fourth and fifth decade and its secondary to a pulmonary or intrathoracic tumoral lesion. Treatment consists in either reconstructive surgery for the primary type, with cosmetic acceptable results and surgical excision in the secondary type with partial or complete regression of the disease. We present to our knowledge what is the first reported case in Costa Rica with the purpose of informing the scientific body in our country of the existence of the disease and to help detect any other possible cases.

Un caso de tétanos infantil posiblemente asociado a una aguja contaminada

Clostridium tetani es el agente etiológico del tétanos. Esta bacteria es un bacilo esporulado anaerobio, habitante normal del suelo. Antes de 1970 se presentaban de 300 a 200 muertes anuales por esta causa. Luego fue prácticamente controlada y actualmente se presentan menos de 3 casos anuales y no hay tétanos neonatorum. El último caso infantil presentado en Costa Rica, ocurrió en 1989, y debido a las características relevantes que rodearon la historia de ese caso, cuyo desenlace fue fatal es que lo informamos, como un ejemplo de hechos que no debieron ocurrir. Se trató de un niño de 50 días de edad, hospitalizado por una diarrea con vómitos y manifestaciones espasmódicas, que murió 24 horas más tarde y se le diagnosticó tétanos. Su historia clínica reveló que cuando se inició la diarrea un médico particular le recetó antibióticos intramusculares. Los antibióticos fueron inyectados en su caso por el abuelo del niño. Presumimos que la puerta de entrada para las esporas de C. tetani fue la lesión de la aguja intramuscular. Este caso representa una lección sobre el manejo de agujas. También, es necesario que siempre pensemos en tétanos porque su agente etiológico es un habitante normal de nuestros suelos y la vacunación no lo elimina de nuestro ambiente.

Clostridium tetani is the etiological agent of tetanus. This bacterium is a spore forming anaerobic rod, that inhabit the soil. Before 1970 it causes 200 to 300 deaths per year in Costa Rica. Afterwards the disease was practically controlled and nowadays there are less than 3 cases by year and no cases in infants were observed. The last case in an infant tetanus that occurred in Costa Rica was in 1989; some relevance characteristics of its clinical story, which end was fatal, aimed this report, this is an example of facts that never would occur. He was a 50 day old child that had diarrhea and vomiting 3 days before admission, his grandfather gave him antibiotic injection at home. The child was admitted to hospital with muscular spasms and dead 24 hours later. We presume an infected needle was the entrance door for the Clostridium tetani spores. This case represents a lesson for the antiseptic management of needles. We should always keep tetanus in mind because its agent is a normal inhabitant in our soils and vaccination does not eliminate it from the environment.

Neurotoxicidad y enfermedades óseas provocadas por la contaminación con aluminio de soluciones de diálisis renal

En este articulo se revisan las principales evidencias de la neurotoxicidad in vitro del aluminio, y algunos hallazgos en cerebros de pacientes de la enfermedad de Alzheimer, se muestran algunos estudios realizados con pacientes que sufren deficiencias renales, como los tipos más importantes de ostodistrofias causados por aluminio. El problema de analizar la baja concentración de aluminio presente en fluidos humanos se resuelve con métodos analíticos muy sensibles como la espectrofotometría electrotérmica de absorción atómica ETAS, y métodos voltamperométricos con agentes acomplejantes; que permiten adsorción sobre electrodos sólidos o de gota suspendida de mercurio. Es muy importante conocer con exactitud la concentración de aluminio en el agua usada en para preparar las disoluciones usadas en la hemodiálisis, o en las disoluciones usadas en la diálisis peritoneal ambulatoria, como primer paso para evitar la contaminación de los pacientes con aluminio. La prevención de la contaminación durante el muestreo, almacenaje y análisis de fluidos dializados es prioritaria y el agua usada en la diálisis debe ser tan baja como sea posible en contenido de por aluminio.

This article reviews the principal evidences about aluminum neurotoxicity in vitro, and some evidences in brain tissues of Alzheimer patients; and also show some studies realized with humans that suffer renal deficiencies, dealing with the principal osteodystrophy. The problem of analyzing low aluminum concentration in human fluids is overcomed with very sensitive analytical methods as Electrothermal Atomic Absorption Spectrometry (ETAS) and voltammetric methods as Anodic Striping Voltammetry with complexing agents that easing adsorption over solid electrodes or mercury hanging drop. Is a vital question to know with accuracy the aluminum concentration in water used in hemodialysis or in fluids used in ambulatory peritoneal dialysis, as a first stage to prevent contamination by aluminium. So the prevention of contamination during sampling, storage and analysis of biological fluids should be the first need and the sources of water used in renal dialysis keep be as clean as possible of aluminium contamination.