Acta Médica Costarricense

Clorito Picado, Horacio Quiroga y el envenenamiento ofídico

Snakebite envenoming in Costa Rica: achievements and pending tasks

Resumen Objetivo: Efectuar un análisis de los logros en Costa Rica en cuanto al problema de los envenenamientos por mordeduras de serpientes, y señalar tareas pendientes para reducir aún más el impacto de esta patología. Metodología: Se efectuó una revisión de bibliografía relacionada con el estudio del envenenamiento ofídico en Costa Rica y con los avances efectuados en el tema, en el país. Paralelamente, se identificaron aspectos que requieren atención en el manejo de esta enfermedad tropical desatendida. Conclusiones: Desde las primeras décadas del siglo XX, se han realizado avances significativos en la comprensión y manejo del problema de los envenenamientos por mordedura de serpiente en Costa Rica. Se ha trabajado desde una visión integral que incluye: investigación científico-tecnológica, producción y distribución de antivenenos, esfuerzos en prevención, capacitación de las personas profesionales de la salud en el diagnóstico y tratamiento, y docencia de grado y posgrado en el tema. El país ha asumido un papel de liderazgo a nivel internacional, tanto en el plano académico como en la provisión de antivenenos a muchos países. No obstante, aún quedan aspectos del problema que requieren nuevos esfuerzos en nuestro medio, sobre todo en lo referente a la atención de las consecuencias biomédicas, psicológicas, sociales y económicas que sufren las personas afectadas.

Abstract Aim: To analyze the achievements made in Costa Rica in confronting the problem of snakebite envenomings, and to identify pending tasks to further reduce the impact of this pathology. Methods: A review of the literature on snakebite envenomings in Costa Rica was carried out, identifying the main achievements reached in the country. In parallel, issues that require renewed attention in the management of this neglected tropical disease were identified. Conclusions: Since the first decades of the 20th century, significant advances have been made in Costa Rica for understanding and confronting the problem of snakebite envenomings. An integrative perspective has been implemented, which includes scientific and technological research, production and distribution of antivenoms, prevention campaigns, training of health professionals in the diagnosis and treatment of envenomings, and teaching at graduate and undergraduate levels. Costa Rica has had a leading international role in this topic at the academic level, and by providing antivenoms to many countries. Nevertheless, there are issues that require further efforts, especially regarding the attention to the biomedical, psychological, social and economic consequences suffered by people affected by snakebites.

Comparison of recurrence after diaphragmatic hernioplasties with direct closure versus patch placement

Resumen Objetivo: Investigar con cuál técnica quirúrgica, cierre directo o con parche de Goretex, las hernias diafragmáticas congénitas operadas tienen más recidiva. Metodología: Los datos de los pacientes sometidos a reparación por hernia diafragmática congénita en el Hospital Nacional de Niños, entre enero 2008 y el 31 diciembre de 2017, fueron revisados retrospectivamente. De los 94 pacientes, solo 59 cumplen con los criterios de inclusión. Para la comparación de las variables cuantitativas se empleó pruebas de T de Student e intervalos de confianza al 95 %; las variables cualitativas se analizaron por la prueba de Fisher con un nivel de significancia de 0,05. Resultados: La mayoría de las hernias diafragmáticas operadas fueron izquierdas (78 %) y posterolaterales (91 %). La técnica de reparación más frecuente utilizada fue el cierre directo (68%). Hubo más recidivas posteriores a cierre con parche de Goretex. Se presentaron entre 1 y 12 meses postoperatorio. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre recidivas con técnica de cierre directo versus cierre con parche de Goretex. Conclusión: Realizar un cierre directo del diafragma es una buena opción quirúrgica para reparación de hernia diafragmática congénita. No hubo en este estudio diferencias estadísticamente significativas en cuanto a recidiva entre utilizar técnica con cierre directo o con parche.

Abstract Objective: To investigate with which surgical technique, direct closure or use of a Goretex patch, congenital diaphragmatic hernias recurre more. Methodology: The data of the patients who underwent repair of congenital diaphragmatic hernia at the National Children’s Hospital from January 2008 to December 31, 2017, were reviewed retrospectively. Of the 94 patients, only 59 met the inclusion criteria. For the comparison of the quantitative variables, Student’s t-test and 95% confidence intervals were used, the qualitative variables were analyzed by the Fisher’s test with a significance level of 0.05. Results: Most of the operated diaphragmatic hernias were left 78% and posterolateral 91%. The most frequent repair technique used was direct closure, 68%. There were more recurrences after closing when a Goretex patch was used. They occurred between 1 and 12 months post-operatively. There was no statistically significant difference between recurrences with the direct closure technique versus closure with the Goretexpatch. Conclusion: Performing a direct closure of the diaphragm is a good surgical option for surgical repair of congenital diaphragmatic hernias. There were no statistically significant differences in relapse in this study between using the direct closure or patch technique.

Clinical, epidemiological and therapeutic profile of pediatric Wilms tumor in Costa Rica

Resumen Justificación: El tumor de Wilms es el tumor renal maligno más frecuente en pediatría. El manejo terapéutico sigue el principio oncológico de curar la enfermedad mediante cirugía, quimioterapia y radioterapia. Se busca minimizar la toxicidad de los tratamientos. El objetivo del estudio fue describir las características clínicas, epidemiológicas y terapéuticas, con estimaciones sobre la supervivencia de los pacientes con diagnóstico de tumor de Wilms, atendidos en el Servicio de Oncología del Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”, de la Caja Costarricense de Seguro Social, atendidos durante el periodo de enero de 2009 a diciembre de 2016. Métodos: Es un estudio observacional, descriptivo retrospectivo, de una serie de casos de pacientes pediátricos con tumor de Wilms atendidos durante un periodo de 8 años. Se revisó el expediente clínico para disponer de forma retrospectiva de los datos de todos los casos, según las variables de interés. Se aplicó análisis descriptivo de variables cualitativas y cuantitativas, así como para diseñar las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier; se complementó con análisis inferencial. Resultados: Durante el periodo se atendió un total de 42 pacientes con este diagnóstico, de los cuales un 59,5 % fueron mujeres. La mayor prevalencia se registró en niños de 2 años o menos (66,7 %). Un 95,2 % de los pacientes presentó resultado de histología favorable; todos los casos con histología desfavorable fueron en mujeres. La intervención quirúrgica más común fue la nefrectomía. Todos los pacientes recibieron quimioterapia y solo el 38,1 % recibió radioterapia. Atribuido a la radioterapia, se reportó vómitos como el principal efecto adverso agudo. La supervivencia global estimada a 3 años fue del 85,6 %, y a 5 años fue del 79,9 %; la supervivencia libre de enfermedad fue del 78,8 % a los 3 y 5 años. Conclusiones: En pacientes pediátricos, el tumor de Wilms es una morbilidad oncológica que alcanza una baja frecuencia; aparece en ambos sexos, aunque con histología más desfavorable en mujeres. Ante este diagnóstico, los pacientes reciben tratamiento con cirugía, quimioterapia y radioterapia; la intervención múltiple ha sido exitosa y la gran mayoría de los pacientes alcanzan una supervivencia prolongada y libre de progresión de enfermedad, a los 5 años, los cuales están más cercanos a lo observado en países de ingresos medios.

Abstract Background: Wilms tumor is the most frequent malignant renal tumor in pediatrics. Therapeutic management follows the oncological principle of curing the disease through surgery, chemotherapy, radiotherapy. It seeks to minimize the toxicity of treatments. The objective of the study was todescribe the clinical, epidemiological and, therapeutic characteristics of patients diagnosed with Wilms tumor, treated at the Oncology Unit of the National Children’s Hospital “Dr. Carlos Sáenz Herrera” CajaCostarricense de Seguro Social, during the period from January 2009 to December 2016. Methods: It is a descriptive, observational, retrospective study of one series of cases. The population analyzed were 42 pediatric patients with Wilms tumor for seven years. Medical records were revised retrospectively to collect data about all cases. The statistical analysis used qualitative variables and quantitative variables to descriptive and inferential techniques, and for survival analysis, Kaplan- Meier survival curves were used. Results: During a study period, a total of 42 patients diagnosed with Wilms tumor were studied. 59.5% were women. The prevalence is higher in children 2 years old or younger (66.7%). 95.2% of the patients presented favorable histology; and when discriminated by sex, 100.0% of unfavorable histology were women. The most common surgery was nephrectomy. All patients received chemotherapy and 38.1% radiotherapy. The main acute side effect of radiotherapy was vomiting. The estimated overall survival was 85.6% at 3 years, and 79.9% at 5 years and the disease-free survival was the same as 78.8% at 3 and 5 years. Conclusions: Wilms tumor exhibited low frequency in pediatric patients, in both sexes however bad histology most affected women. The patient received a combination of therapy with surgery, chemotherapy and, radiotherapy; his interventions have success and pediatric patients have longer overall survival and free disease progression survival at 5 years, like results of other average income countries.

Aplastic anemia in Costa Rican pediatric population: a 10 year experience

Resumen Objetivo: La anemia aplásica es una enfermedad rara, potencialmente mortal sin diagnóstico y tratamiento temprano. El objetivo del estudio fue describir la epidemiología de la anemia aplásica en la población de 0 a 13 años a nivel nacional, atendida en el Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”, de la Caja Costarricense de Seguro Social, único centro del país disponible para la atención en hematología pediátrica. Métodos: Se realizó un estudio observacional retrospectivo de los pacientes atendidos en el Servicio de Hematología Pediátrica, con diagnóstico de anemia aplásica adquirida y las diversas formas de aplasias congénitas, en el periodo de enero 2006 a junio de 2016. Se registró el tipo de tratamiento recibido, su respuesta y la mortalidad asociada con la enfermedad, así como algunos datos epidemiológicos. Resultados: Se analizó un total de 27 casos, 23 con anemia aplásica adquirida y 4 con diversos tipos de anemias congénitas. La edad media al momento del diagnóstico fue de 81,7 meses, con una relación hombre: mujer de 1.1:1. De los 23 pacientes con anemia aplásica adquirida, 10 recibieron tratamiento con globulina antitimocito y presentaron respuesta a la globulina equina 2/5 pacientes como primera línea de tratamiento y 1 como segunda línea; con la globulina de conejo se obtuvo respuesta en 1/5 pacientes como primera línea y en 2 como segunda línea. Tres pacientes recibieron tratamiento con trasplante de médula ósea y presentaron una respuesta completa, sin evidenciar datos de enfermedad de injerto versus huésped u otras complicaciones al finalizar el estudio. No se logró demostrar diferencia significativa respecto al sexo, edad de diagnóstico, valores del hemograma, frecuencia de requerimiento de plaquetas o glóbulos rojos, grado de severidad ni mortalidad. Conclusión: Se confirmó la baja prevalencia de la anemia aplásica; la muestra obtenida durante el periodo analizado es pequeña y limita la observación de características relevantes ante referentes internacionales.

Abstract Objective: Aplastic anemia is a rare and life-threatening disease without diagnosis and early treatment. The objective of this study was to describe the epidemiological characters of patients with aplastic anemia and 0-13 years old in Costa Rica, to treat in the Hospital Nacional de Niños Dr.Carlos Sáenz Herrera, CajaCostarricense de Seguro Social; only there offers Pediatric Hematology service. Methods: We performed an observational retrospective study, there including the patients diagnosed with both acquired aplastic anemia and inherited bone marrow failure syndromes from January 2006 to June 2016, regardless of sex or ethnicity. We evaluated the treatment received, the response to each treatment, and mortality associated with the disease. Results: An overall of 27 patients were included, 23 diagnosed with acquired aplastic anemia and, 4 with bone marrow failure syndrome. The mean age of diagnosis was 81.7 months, with a male to female ratio of 1.1:1. Of the 23 patients diagnosed with acquired aplastic anemia, 10 received immunosuppressive therapy with antithymocite globulin, with a response to horse globulin as a first line treatment in 2/5 patients, and 1 as a second line treatment. Patients with rabbit globulin showed to response in 1/5 cases when used as a first line treatment, and a response as a second line treatment after a no response treatment with horse globulin in 2/3 patients. Three patients treated with a matched related donor bone marrow transplant and showed complete response, without complications including graft versus host disease by the end of the study period. There was no statistical difference regarding sex, age of diagnosis, blood cell counts, frequency of blood product transfusions, degree of severity associated or, mortality. Conclusions: Our results confirm the low incidence of aplastic anemia, it’s a little study population and has limited results of relevant characteristics and can´t compare with international studies.

Tuberculosis Mortality Analysis in Costa Rica

Resumen Justificación: La mortalidad por tuberculosis reúne características para ser estudiada con un enfoque de causa básica y de causa múltiple, debido a que compite frecuentemente con otras patologías como causa básica de muerte. Los objetivos de este estudio son caracterizar las defunciones por tuberculosis en ambas formas, utilizando las variables: tiempo, lugar y persona; cuantificar la concordancia entre las defunciones por tuberculosis registradas por el Programa Institucional, y el certificado de defunción, e identificar la contribución de esta enfermedad en la mortalidad con un enfoque multicausal, en Costa Rica, durante el periodo 2016-2019. Materiales y métodos: Estudio descriptivo. La población de estudio correspondió a todas las defunciones por tuberculosis y con tuberculosis registradas en el libro de registro del programa de de la Caja Costarricense de Seguro Social, ocurridas en 2016 - 2019. Por medio del expediente de salud se depuraron las defunciones registradas y se categorizaron de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades 10 en defunciones por tuberculosis (A15 al A19), tuberculosis / virus de inmunodeficiencia humana (A15 al A19-B24 ), tuberculosis / diabetes mellitus (A15 al A19-E10,E11), tuberculosis / cáncer (A15 al A19-C34,22,18) y tuberculosis / otras (A15 al A19- J44,J45). En el certificado de defunción se revisó la secuencia informada de las causas de muerte y la causa contribuyente, para identificar la tuberculosis como causa básica o múltiple. Se agruparon los resultados por edad y se calculó: porcentajes, tasas, proporción de concordancia observada, proporción de concordancia esperada y el índice de Kappa (va de 0 a 1, y el 1 representa la máxima concordancia). Resultados: Durante el periodo de estudio (4 años), se registró un total de 113 defunciones, lo que corresponde a una tasa de mortalidad de 0,57 / 100 000 hab.; de éstas, el 73% (83) correspondió a personas del sexo masculino y el 27 %, al sexo femenino. El mayor número de defunciones ocurrió principalmente en el grupo de mayores de 65 años, tanto para los hombres como para las mujeres. La proporción de concordancia observada correspondió a un 0,77 %, y la proporción de concordancia esperada a un 26%. Al ser la proporción de concordancia observada mayor que la esperada, y con un índice de Kappa de 0,70, concluimos que la concordancia existente es considerable y se atribuye más a ser causal que al azar. El análisis de mortalidad de tubercolosis por causa múltiple no mostró cambios en la tasa de mortalidad, tomando en cuenta este evento como causa básica de defunción o como causa múltiple. Conclusiones: Con base en los resultados del estudio, se evidencia que existe una concordancia considerable entre el registro de las defunciones por tuberculosis anotadas en el libro del programa institucional y el certificado de defunción.

Abstract Background: Tuberculosis mortality has the characteristics to be studied as a basic and multiple cause of death, because it can be compared with other pathologies as a basic cause of death. The goals of this study are to characterize deaths from tuberculosis including basic and multiple cause of death using time, place and person as variables, to measure the concordance of deaths from tuberculosis recorded in the Institutional Program Record Book and death certificate; and to identify the contribution of this disease in mortality with a multicausal approach, in Costa Rica during the period 2016-2019. Methods: Descriptive study. The study population corresponded to all deaths from tuberculosis and tuberculosis recorded in the Program Registration Book of the Social Security Costa Rican entity, that occurred in the period between 2016 and 2019. Using the health files, the deaths registered in the Program Registration Book were purified and categorized according to International Classification of Diseases 10 in deaths due to tuberculosis (A15 through A19), tuberculosis/human immunodeficiency virus (A15 through A19-B24), tuberculosis/diabetes mellitus (A15 through A19-E10, E11), tuberculosis/cancer (A15 through A19 -C34,22,18) and tuberculosis/others (A15 through A19-J44, J45). In the death certificate, the reported sequence of the causes of death and the contributing cause to identify tuberculosis as a basic or multiple cause were reviewed. Percentages, rates, observed concordance ratio, expected concordance ratio and Kappa index were calculated (value from 0 to 1, 1 representing the maximum concordance). Results: During the study period (4 years), a total of 113 deaths were registered, with a mortality rate of 0.57/100,000 inhabitants. Of these, 73% (83) corresponded to the male sex and 27% (30) to the female sex. The highest number of deaths occurred mainly in the group of people over 65 years, for both men and women. The observed concordance ratio corresponded to 0.77% and the expected concordance ratio to 26%. Since the observed concordance ratio is greater than expected concordance ratio and when obtaining a Kappa index of 0.70, it is concluded that the existing concordance is attributed more causally than by chance. The multiple cause tuberculosis mortality analysis did not show changes in the mortality rate, taking this event into account only as a basic cause of death or as a multiple cause. Conclusions: The study made it possible to show that there is a considerable concordance between the register of deaths from tuberculosis recorded in the register of the Institutional Program and the death certificate.

Pediatric recommendations for the management of non-infectious uveitis in Costa Rica

Resumen Justificación: La uveítis idiopática y la asociada a artritis idiopática juvenil son condiciones oculares que llevan a deterioro visual. En Costa Rica, la incidencia en pediatría se desconoce; aunque existe una clínica especializada en el Hospital Nacional de Niños para el manejo de estas patologías, no hay guías ni recomendaciones de manejo que hayan sido publicadas. Objetivos: Resumir las recomendaciones de manejo vigentes para uveítis no infecciosas y ofrecer una guía adaptada a la realidad costarricense, específicamente para población pediátrica. Métodos: Se efectuó una revisión no sistemática de bibliografía médica indexada en las plataformas PubMed y Scielo, sobre el diagnóstico y manejo de uveítis no infecciosa orientado a población pediátrica y en artritis idiopática juvenil. Se revisaron las guías recomendadas en Europa y se ajustaron a lo que se realiza en la Clínica de Uveítis del Hospital Nacional de Niños. Conclusiones: Se realiza una propuesta de manejo que incluye una valoración oftalmológica oportuna, diagnóstico certero, y tratamiento temprano y agresivo para prevención de complicaciones y minimizar secuelas.

Summary Importance: Idiopathic uveitis and that associated with juvenile idiopathic arthritis are ocular conditions that lead to visual impairment. In Costa Rica, the incidence in pediatric population is unknown; although there is a specialized clinic at the National Children’s Hospital for the management of these pathologies, there are no guidelines or recommendations published in our country. Aims: To summarize the current management recommendations for non-infectious uveitis and offer a guide adapted to the Costa Rican reality, specifically for the pediatric population. Methods: A non-systematic review of indexed medical literature on PubMed and Scielo platforms was carried out on the diagnosis and management of non-infectious uveitis aimed to pediatric patients and in juvenile idiopathic arthritis. The recommended guidelines in Europe were reviewed and adjusted to what is done at the Uveitis Clinic of the National Children’s Hospital. Conclusions: A management proposal is made that includes a timely ophthalmological evaluation, accurate diagnosis; early and aggressive treatment to prevent complications and minimize sequelae

Academic achievements in Geriatrics and Gerontology in Costa Rica

Resumen El análisis panorámico de la información demográfica en Costa Rica y Latinoamérica evidencia el impacto que tiene y tendrá la demanda de servicios especializados en Geriatría y Gerontología, en los diferentes niveles de atención en un sistema nacional de salud y la comunidad. Esto involucra un enfoque multidisciplinario, interdisciplinario y transdisciplinario, por la complejidad inherente a las situaciones. El desarrollo histórico de la geriatría internacional y nacional, junto con los invaluables aportes académicos mediante diferentes modalidades de enseñanza: educación médica continua, grado y postgrado, con la participación activa del Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología de la Caja Costarricense de Seguro Social y de la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica, colocan al país en una posición aventajada en esta área de formación de recurso humano; los logros académicos obtenidos en los últimos 28 años permiten un escenario más optimista para las personas adultas mayores en el país.

Abstract The panoramic analysis of demographic information in Costa Rica and Latin America, demonstrates the impact it has and will have the demand for specialized services in Geriatrics and Gerontology at different levels of care in the national health system and the community; which involves a multidisciplinary, interdisciplinary and transdisciplinary approach due to the complexity of the situations. The historical development of international and national geriatrics, and the invaluable academic contributions in the different teaching modalities: Continuing, Undergraduate and Postgraduate Medical Education, with the active participation of the National Hospital of Geriatrics and Gerontology of the Costa Rican Social Security SYSTEM and of The Faculty of Medicine of the University of Costa Rica, places Costa Rica in an advantageous position in this area of human resource training, the academic achievements obtained in the last 28 years allow us to see a more optimistic outlook for older adults in the country.

Citomegalovirus and Helicobacter pylori infection in a child with Ménétrier´s disease

Resumen La enfermedad de Ménétrier es una entidad clínica rara, de etiología no clara, caracterizada por hiperplasia foveolar gástrica asociada con pérdida secundaria de proteínas. En niños se presenta con edema, que puede ser generalizado, sin compromiso renal ni hepático y difiere de la forma adulta por la persistencia del edema y la remisión espontánea. En la mayoría de casos publicados, se relaciona con infecciones, usualmente por cytomegalovirus y Helicobacter pylori. Aquí se presenta el caso de un niño de 9 años, que consulta por un mes de evolución de edema y dolor abdominal. Al examen físico se documenta anasarca, y estudios de laboratorio revelaron hipoalbuminemia sin proteinuria.

Abstract Ménétrier disease is a rare disorder characterized by gastric foveolar hyperplasia associated with secondary protein loss. In children, this condition presents as an edematous syndrome without renal or hepatic impairment and differs from the adult form by the constant presence of edema and spontaneous remission. It has been related to infections in most published cases, especially to cytomegalovirus and Helicobacter pylori. Here we analyze the case of a 9 year old boy, complaining of one month of edema and abdominal pain. Physical exam revealed a patient with anasarca and laboratory results documented hypoalbumenemia without proteinuria.

Pityriasis rubra pilaris treated with excimer lamp

Resumen La pitiriasis rubra pilaris, es una dermatosis inflamatoria papuloescamosa e hiperqueratósica de origen desconocido y de progresión crónica, la cual puede evolucionar incluso a eritrodermia. El presente caso trata de un paciente de 27 años portador del virus de inmunodeficiencia humana, diagnosticado con pitiriasis rubra pilaris tipo IV, inicialmente tratado con corticosteroide tópico y fototerapia, por cuatro meses. Sin embargo, presentó reactivación de las lesiones, por lo que se recurrió a la aplicación de lámpara excímero, utilizada en otras patologías dermatológicas, mas no de uso habitual en la pitiriasis rubra pilaris.

Abstract Pityriasis Rubra Pilaris is an inflammatory papulosquamous and hyperkeratic dermatosis of unknown cause and chronic progression which can envolve even into erythroderma. This case deals with a 27-year old male patient carrier of VIH who was diagnosed with PRP type IV. Initially, it was treated with topical corticosteroid and phototherapy for four months. However, it showed reactivation of the injuries; therefore, excimer lamp was employed, which is used in other dermatologic pathologies but it is not a regular treatment for PRP type IV.

Chronic arthritis in a pediatric patient following Chikungunya

Resumen El virus Chikungunya produce una enfermedad de reciente aparición y creciente incidencia en Costa Rica. Las manifestaciones crónicas de la enfermedad se consideran de importancia en el área de la reumatología. La paciente presentó factores de riesgo para cronicidad como el sexo, la duración y severidad de la fase aguda, el número de articulaciones comprometidas y la asociación con el síndrome de activación macrofágica. En una artritis idiopática juvenil, que es el principal diagnóstico diferencial, se esperaría un inicio más insidioso y no agudo como en este caso; además, la paciente no presentó hepatomegalia o serositis e inicialmente no tuvo trombocitosis, pero manifestó un síndrome de activación macrofágica, que es una complicación inflamatoria descrita en artritis idiopática juvenil. La remisión del cuadro de artritis crónica con el uso de metotrexate, no ayuda al diagnóstico diferencial, porque se ha reportado que este es el tratamiento crónico de elección en ambas patologías. En este reporte se presenta el caso de una paciente pediátrica que ingresó con un cuadro agudo de Chikungunya confirmado serológicamente, y que evolucionó con criterios de una artritis idiopática juvenil sistémica y un síndrome de activación macrofágica secundario.

Abstract Chikungunya virus produce a disease of recent emergence and increasing incidence in Costa Rica. Chronicmanifestations of the disease are considered of importance in the rheumatology area. The patient presented risk factors for chronicity such as sex, the duration and severity of the acute phase, the number of joints involved, and the association with macrophage activation syndrome. In juvenile idiopathic arthritis, which is the main differential diagnosis, a more insidious and non-acute onset would be expected, as in this case, in addition, the patient did not present hepatomegaly or serositis and initially did not have thrombocytosis, but had a macrophage activation syndrome, which is an inflammatory complication described in juvenile idiopathic arthritis. Remission of the chronic arthritis condition with the use of methotrexate does not help the differential diagnosis, because it has been reported that this is the chronic treatment of choice in both pathologies. This report presents the case of a pediatric patient who was admitted with an acute episode of Chikungunya confirmed serologically and who evolved with systemic juvenile idiopathic arthritis criteria and secondary macrophage activation syndrome.

Teaching pharmacology for future medical doctors using clinical simulation

Resumen En el contexto de la enseñanza de la farmacología y como parte de la formación médica, la simulación clínica mediante diversos dispositivos permite recrear la experiencia clínica sin necesidad de exponer a los pacientes, contribuye a mejorar el desarrollo de habilidades para la práctica clínica, y provee un ambiente seguro y controlado para la utilización de los medicamentos y la evaluación clínica de sus efectos. Otras ventajas tienen relación con el desarrollo del trabajo en equipo y del pensamiento crítico en el estudiante. Se considera que la simulación clínica es una técnica muy valiosa por su amplia utilidad didáctica; se integra como parte sustantiva de las actividades que se implementan para la enseñanza de la farmacología a los estudiantes de la carrera de Medicina, de la Universidad de Costa Rica.

Abstract In the context of pharmacology education and as part of medical training, clinical simulation using various devices allows recreating the clinical experience without exposing patients, contributes to improving the development of skills for clinical practice and provides a safe and controlled environment for the use of drugs and the clinical evaluation of their effects. Other advantages are related to the development of teamwork and critical thinking in the student. Currently, clinical simulation is considered to be a very valuable technique due to its wide didactic utility, it is integrated as a substantive part of the activities that are implemented to teach pharmacology to students of Medicine at the University of Costa Rica.