Acta Médica Costarricense

Guido Miranda Gutiérrez: Pillar of Costa Rican social security

Mortality of patients undergoing non-invasive mechanical ventilation

Resumen Objetivo: La ventilación mecánica no invasiva se considera la primera elección de ventilación en pacientes con insuficiencia respiratoria secundaria a enfermedad pulmonar obstructiva crónica reagudizada, edema agudo de pulmón y en inmunocomprometidos. Un aspecto clave de la ventilación mecánica no invasiva es la posibilidad de evitar la entubación endotraqueal y la ventilación mecánica invasiva con sus potenciales complicaciones, y por ende, lograr menor morbimortalidad y estancia hospitalaria. El objetivo principal fue establecer si los pacientes con patología respiratoria sometidos a ventilación mecánica no invasiva presentaron un beneficio estadísticamente significativo en la mortalidad. Como objetivos específicos se determinaron las patologías respiratorias más frecuentes, el tipo de insuficiencia respiratoria asociado a la terapia, la interface más utilizada, las complicaciones más frecuentes, y las patologías respiratorias sometidas a terapia que obtuvieron mayor beneficio en la morbimortalidad. Métodos: Se realizó un estudio prospectivo, observacional y de reporte de casos, de una población adulta de 18 - 85 años hospitalizada en el período comprendido entre el 1 de agosto y el 31 de noviembre de 2014. Se estudió 40 pacientes con patología respiratoria que cumplieron criterios para recibir tratamiento con ventilación mecánica no invasiva. Resultados: El servicio más frecuente donde se utilizó ventilación mecánica no invasiva fue la Unidad de Cuidados Intensivos. Se brindó terapia a más pacientes masculinos con edad promedio de 55 años. El tiempo promedio de terapia fue de 8,4 horas. Los diagnósticos más frecuentes fueron: neumonía, edema agudo de pulmón y edema pulmonar lesional. Para dichos diagnósticos la insuficiencia respiratoria hipoxémica fue la principal indicación. La “full fase” fue la interface más usada. Las complicaciones de úlceras por presión y neumonía fueron infrecuentes. No se encontró cambios gasométricos, de índice respiratorio, ni de gradiente alveolo - arterial durante la terapia. Los puntajes de APACHE-II y SOFA fueron bajos para la mayoría de los pacientes, y el 57,5 % de los pacientes terminó por deshabituarse, con una mortalidad observada del 12 %. Conclusión: Las indicaciones más frecuentes para ventilación mecánica no invasiva en este estudio fueron edema agudo de pulmón y neumonía en el paciente inmunocomprometido. Algunos pacientes con índices respiratorios menores de 150, no se planteó la entubación, pero esto no se reflejó en una mayor tasa de fracaso en la deshabituación, o mayor mortalidad. Debido a la diversidad en la aplicación de la terapia, se debe tratar de protocolizar su uso en el Hospital México, para buscar obtener mejores resultados.

Abstract Aim: The non invasive mechanical ventilation is considered the first choice of ventilation in patients with respiratory insufficiency secondary to exacerbated chronic pulmonary obstructive disease, acute pulmonary edema and immunocompromised patients. The clue of the non invasive mechanical ventilation is the possibility to avoid intubation and invasive mechanical ventilation with its complications, less morbidity and mortality, and less hospital stay. Besides, it is more comfortable, the patient can communicate, eat and drink, cough, avoid the need of profound sedation, and maintain the defense mechanisms of superior airway. The main objective was to establish if the patients who received non invasive ventilation had a benefit in mortality statistically significant. It was also evaluated which were the most frequent pulmonary diseases, the type of respiratory insufficiency associated with the therapy, the type of interface used, the most frequent complications, and which of the pulmonary diseases benefited most in morbidity and mortality with the use of this type of ventilation. Methods: We did a prospective, observational and case report study. Of a total population of 18 - 85 years hospitalized in a period between 1 of August and 31 of November of 2014, we studied a total of 40 patients who developed a respiratory disease who met the criteria to receive treatment with non invasive ventilation. Results: The department who used more non invasive ventilation was the Intensive Care Unit. There were more male patients, with an average age of 55 years. The average time of therapy was 8,4 hours. The most frequent diagnostics where pneumoniae, acute pulmonary edema, and acute respiratory distress syndrome. For these diseases the hipoxemic respiratory insufficiency was the principal indication. The fullface was the main interface used. The complications of pressure ulcers and pneumoniae where infrequent during therapy. There were none shocked patients under therapy and tachycardia was the main risk factor of dying without being statistically significant. We didn’t find gasometric changes neither changes in the respiratory index or alveolar-arterial gradient during therapy. The majority of patients with pneumonia and acute pulmonary edema started the therapy with a respiratory index less than 150, but this didn`t relate with more time in therapy neither more mortality. The scores of APACHE-II and SOFA where low at the beginning of the therapy, the observed mortality was of 12%. Conclusion: The most frequent indications for non invasive ventilation obsesrved were acute pulmonary edema and pneumoniae in inmunocompromised patients. The elaboration of protocols to guide the correct use of this ventilations method is needed.

Survival of kidney transplant at the National Children’s Hospital

Resumen Objetivo: Conocer la sobrevida del programa de trasplante renal en el Hospital Nacional de Niños, de enero 1978 a enero 2016. Métodos: Estudio retrospectivo y descriptivo, en niños que recibieron un trasplante renal. Se recopiló la información de los expedientes clínicos. Se incluyeron pacientes menores de edad que tuvieran un injerto viable por al menos tres meses, pacientes con expediente pasivo completo y que brindaran el consentimiento informado. Resultados: Se recopiló un total de 152 pacientes, y se incluyeron 143 en el estudio, ya que 9fueron excluidos. El 51 % (n= 73) fueron mujeres. Se realizó 167 trasplantes renales, el 63,5 % (n=105) fue de injertos provenientes de donante vivo relacionado. La sobrevida al primer año fue del 100 %, el 95 % a los 10 años y el 61% a los 20 años del trasplante. En cuanto a la sobrevida del injerto, se encontró una sobrevida al primer año del 95 %, del 76 % a los 3 años y del 73 % a los 5 años después del trasplante, con una incidencia de rechazo agudo del 28,7 %. Conclusión: El trasplante renal en niños es un procedimiento muy complejo donde la sobrevida depende de múltiples factores ambientales y adquiridos; sin embargo, sí es posible que centros pediátricos como el nuestro puedan llegar a alcanzar porcentajes de sobrevida acordes a los de centros de países desarrollados.

Abstract Objective: To know the survival of the renal transplant program at the National Children’s Hospital, from January 1978 to January 2016. Methods: Retrospective and descriptive study in children who received a kidney transplant. The information was compiled from the clinical files. We included children who had a viable graft for at least three months, patients with a complete passive file and who provided informed consent. Results: A total of 152 patients were collected, and 143 were included in the study, since 9 were excluded. 51% (n = 73) were women. A total of 167 kidney transplants were performed, 63.5% (n = 105) were grafts from a related living donor. Survival at the first year was 100%, 95% at 10 years and 61% at 20 years after transplantation. Regarding the survival of the graft, a survival rate of 95% was found in the first year, 76% at 3 years and 73% at 5 years after transplantation, with an incidence of acute rejection of 28.7%. Conclusions: Kidney transplantation in children is a very complex procedure where survival depends on multiple environmental factors and / or acquired, however it is possible that pediatric centers like ours can reach survival rates according to centers in developed countries.

Safety of propofol sedation administered by gastroenterologists in digestive endoscopy

Resumen Objetivo: Tradicionalmente, la sedación con propofol ha estado a cargo de especialistas en anestesiología; sin embargo, una extensa cantidad de información publicada ha demostrado que la sedación con propofol administrado por no anestesiólogos, es segura y eficaz. El estudio se realizó con el objetivo de evaluar la seguridad en la administración de propofol por gastroenterólogos, para la realización de procedimientos en endoscopia digestiva. Métodos: Se hizo un estudio retrospectivo en el cual se revisaron los expedientes de 1135 pacientes sometidos a endoscopias digestivas diagnósticas y terapéuticas, en el período comprendido entre enero de 2016 y marzo de 2017. Los pacientes se organizaron por su: edad, género, clasificación de riesgo de la Sociedad Americana de Anestesiólogos, indicación para la endoscopia, y dosis utilizada de propofol. Se registraron los efectos adversos asociados al uso de Propofol, tales como: episodios de hipoxemia transitoria, complicaciones cardiopulmonares serias y muerte. Resultados: Se incluyeron los datos de 1135 pacientes (56 % fueron mujeres) que se practicaron endoscopia digestiva bajo sedación con propofol administrado por gastroenterólogos, en un período de 14 meses. La dosis promedio utilizada de propofol fue de 154 +/- 66 mg. Según la clasificación de riesgo de la Sociedad Americana de Anestesiólogos, el 84 % de los pacientes corresponde a las clasificaciones I y II, un 14,8 % a pacientes con clasificación de riesgo III y un 1,1 %, riesgo IV. Los estudios efectuados fueron mayoritariamente gastroscopias (52,6 %) y según la indicación, el 79,6 % corresponde a estudios diagnósticos, seguido de un 12,1% para los sangrados digestivos altos de emergencia. En cuanto a las complicaciones documentadas, se identificaron 70 episodios de hipoxemia que corresponden a un 6,2 % de las sedaciones realizadas. (IC 95%, 4,7-7,6). Solamente un 3,7 % de los pacientes presentó un episodio de hipoxemia por debajo del 80 %. Todos los episodios de hipoxemia, excepto uno, resolvieron con maniobras simples, como la elevación del mentón. Durante el estudio no se presentaron complicaciones cardiopulmonares serias o muertes. Se identificaron, como factores de riesgo para la aparición de hipoxemia, una clasificación de riesgo de la Sociedad Americana de Anestesiólogos mayor a 3, y la realización del estudio endoscópico para dilatación esofágica o colocación de gastrostomía percutánea. Conclusiones: El uso de sedación con propofol administrado por no anestesiólogos en el estudio, no evidenció incremento en la aparición de complicaciones cardiopulmonares serias, ni en los episodios de hipoxemia.

Abstract Aim: Traditionally, sedation with propofol has been approved exclusively for use by anethesiologists, however, an extensive amount of published information has shown that sedation with propofol administered by non-anesthesiologists is safe and effective. The present study was conducted with the objective of evaluating the safety in the administration of propofol by gastroenterologists for the performance of procedures in digestive endoscopy. Methods: A retrospective study was conducted in which the records of 1135 patients who underwent digestive and therapeutic digestive endoscopies were reviewed in the period between January 2016 and March 2017. The patients were classified by age, gender, risk classification of the American Society of Anesthesiologists (ASA), indication for endoscopy, and dose of propofol. The adverse effects associated with the use of propofol were recorded, such as episodes of transient hypoxemia, serious cardiopulmonary complications and death. Results: We included data from 1135 patients (56% were women) who underwent gastrointestinal endoscopy under sedation with propofol administered by gastroenterologist in a period of 14 months. The average dose used for propofol was 154 +/- 66 mg of propofol. According to the American Society of Anesthesiologists risk classification, 84% of the patients correspond to risk I and II, 14.8% to risk level III and 1.1% to risk level IV. The study carried out the most were gastroscopies (52.6%) and according to the indication, 79.6% corresponded to diagnostic studies, followed by 12.1% for upper gastrointestinal bleeding. Regarding the documented complications,70 episodes of hypoxemia were identified, corresponding to 6.2% of the sedations performed. (95% CI, 4.7-7.6). Only 3.7% of patients had an episode of hypoxemia below 80%. All episodes of hypoxemia, except one, resolved with simple maneuvers such as chin elevation. There were no serious cardiopulmonary complications or deaths during the study. We identified as risk factors for the appearance of hypoxemia a risk classification of the American Society of Anesthesiologists greater than 3 and performance of the endoscopic study for esophageal dilation or percutaneous gastrostomy placement. Conclusions: The use of sedation with propofol administered by non-anesthesiologists in the present study did not show an increase in the appearance of serious cardiopulmonary complications, or in episodes of hypoxemia.

Thalidomide in Costa Rica: uses, regulatory and ethical context

Resumen En las últimas décadas, el descubrimiento de las propiedades antinflamatorias, antiangiogénicas e inmunorreguladoras de la talidomida, ha propiciado su utilización como terapia alternativa o de segunda elección para diversas patologías. El medicamento forma parte de la Lista Oficial de Medicamentos y Normativa de la Caja Costarricense de Seguro Social. El resurgimiento del medicamento y sus análogos, los cambios en el comportamiento reproductivo de la población, avances en las técnicas de reproducción asistida, investigación biomédica y la judicialización de la medicina, hacen necesaria una revisión de sus indicaciones actuales, y medidas de seguridad para prevenir el efecto adverso más grave: la teratogénesis. El objetivo de esta investigación fue presentar los resultados de una revisión bibliográfica relacionada con los usos actuales, así como el contexto regulatorio y ético de la talidomida en Costa Rica.

Abstract In recent decades, thalidomide´s anti-inflammatory, anti-angiogenic and immunoregulatory properties have led as an alternative or second-choice therapy for various pathologies. It is currently included in the Official List of Medicines and Regulations of the Costa Rican Social Security (LOM). However, thalidomide´s resurgence and its analogues, reproductive behavior changes, assisted reproduction technology, biomedical research and medical judicialization, indicates that a review of the current indications and safety measures are necessary to prevent the most serious adverse effect: teratogenesis. In this research, we aim to summarize thalidomide´s current uses, regulatory and ethical context in Costa Rica.

Banco de huesos a partir de donantes vivos: experiencia costarricense

Resumen Objetivo: El uso de injertos óseos es una práctica común en cirugías ortopédicas. Sin embargo, el problema diario en traumatología es el acceso limitado a injertos óseos adecuados. Estos injertos permiten proporcionar estabilidad mecánica en el área del defecto óseo, así como reparar y regenerarvlos defectos a través de sus propiedades osteoinductivas, osteogénicas y osteoconductivas. El objetivo principal de este trabajo fue proporcionar información a la población sobre las experiencias y la importancia de establecer un Banco de Huesos en Costa Rica. Metodología: Se recopiló toda la información relevante para proporcionar un breve resumen del establecimiento de un banco de huesos en Costa Rica. En primer lugar, se tomó en cuenta consideraciones legales, seguido por la definición de los criterios de exclusión de donantes de acuerdo a los estándares internacionales. Los potenciales donantes se definieron como los pacientes sometidos a reemplazo de cadera y de rodilla. Con el fin de elegir los donantes adecuados, a todos los 78 Acta méd costarric Vol 61 (2), abril-junio 2019 potenciales donantes se les realizaron pruebas de sangre para detectar enfermedades transmisibles. Los tejidos óseos se obtuvieron en sala de operaciones para, posteriormente, ser procesados bajo condiciones estrictas estandarizadas. Una vez que se procesaron los tejidos, los aloinjertos se almacenaron a -80 °C hasta que se llevó a cabo el procedimiento de trasplante. Resultados: entre los años 2016 y 2019, el Banco de Huesos tuvo un total de 69 donantes y 258 receptores de aloinjertos óseos, todos ellos pacientes del Hospital Trauma. Conclusión: El establecimiento del banco de huesos en Costa Rica ha sido un gran desafío para el Instituto Nacional de Seguros (INS). El objetivo es hacer que el mismo esté disponible para la comunidad médica en general, a fin de fortalecer la red de donación y trasplantes de tejidos en Costa Rica.

Abstract Aim: The use of bone grafts is a common practice in orthopedic surgeries. However, the daily problema in traumatology is the limited access to adequate bone grafts. These grafts provide mechanical stability in the affected area of the bone, as well as repair and regeneration of weaknesses through osteoinductive, osteogenic and osteoconductive properties. The main objective of this report is to provide information about the experiences and the importance of establishing a Bone Bank in Costa Rica. Method: All relevant information was gathered to provide a brief overview of the establishment of a Bone Bank in Costa Rica. First, legal issues were taken into consideration; followed by the definition of the donor exclusion criteria according to international standards. Potential donors were defined as all patients undergoing hip or knee replacement surgeries. In order to select the right donors, blood samples from all potential donors were tested for transmittable diseases. Bone tissues were obtained in the operating room to be processed later, under strict standardized conditions. Once the tissues were processed, allografts were stored at -80°C until the transplantat procedures were carried out. Results: Between 2016 and 2019, the bone bank had a total of 69 donors and 258 bone allograft recipients, all of them were patients at the Trauma Hospital. Conclusion: The establishment of the bone bank in Costa Rica has been a challenge for the National Insurance Institute (INS). The goal is to make the Bone Bank available to the medical community in general, in order to strengthen the tissue donation and transplant network in Costa Rica.

Resistant hypertension in a patient with primary aldosteroninsm. An unusual clinical presentation

Resumen En este reporte se presenta el caso de una paciente con hipertensión resistente que requería triple terapia antihipertensiva. Presentaba episodios súbitos de hipertensión, de predominio nocturno, cefalea, disnea, palpitaciones, dolor precordial, y se documentó ultrasonográficamente una masa suprarrenal izquierda. Estas manifestaciones clínicas podrían corresponder a hipertensión endocrina debida a feocromocitoma. No obstante, las pruebas de laboratorio mostraron hipocalemia, elevación de la aldosterona plasmática y supresión de la actividad de renina plasmática. Estos resultados fueron consistentes con aldosteronismo primario. Con la resección laparoscópica del adenoma suprarrenal, se normalizaron las cifras tensionales y las concentraciones de aldosterona y actividad de renina plasmática.

Abstract In this report we present a case of a patient with resistant hypertension treated with triple antihypertensive medication. The patient suffered of sudden episodes of nocturnal hypertension, headache, dyspnoea, palpitations, precordial pain and a left suprarenal mass was found in the abdominal ultrasound. These findings suggested endocrine hypertension due to pheochromocytoma.However, the laboratory tests showed hypokalemia, high plasma aldosterone concentrations and suppressed plasma renin activity. This results were consistent with primary aldosteronism. After the laparoscopic removal of the suprarenal adenoma blood pressure, plasma aldosterone concentrations and plasma renine activity returned to normal.

¿Deberíamos cambiar de enfoque y formar solo especialistas?