Acta Médica Costarricense

El ser humano y su búsqueda de la felicidad

Inmunización en personal de salud

Resumen Justificación: La inmunoprofilaxis del personal sanitario conlleva múltiples propósitos que engloban tanto la protección de los pacientes como de los funcionarios mismos, y redunda en un claro beneficio para el empleador. En particular, la protección de pacientes inmunocomprometidos y con bajo potencial de desarrollar respuestas vacunales efectivas es de suma importancia. Programas de inmunización sistemática del personal de salud pueden reducir el riesgo de enfermedad, minimizar el impacto de accidentes laborales con materiales infecciosos y mantener la fuerza de trabajo indemne en los centros médicos durante los brotes estacionales de algunas infecciones. Objetivos: Concatenar los esquemas de vacunación recomendados actualmente para los funcionarios que laboran en centros de salud y ofrecer una guía adaptada a la realidad epidemiológica nacional. Métodos: Se efectuó una revisión no sistemática de bibliografía médica publicada en Internet entre 1990 y 2018, concerniente a vacunación de empleados sanitarios. De igual manera, se compararon los respectivos esquemas de inmunización vigentes en América y Europa. Conclusiones: La trasmisión de enfermedades infecciosas en los centros sanitarios es un problema de salud pública frecuentemente no reconocido, pero sustancial, que pone en riesgo tanto a los usuarios como al personal de estas instituciones. La inmunización de los trabajadores sanitarios es una estrategia fundamental para prevenir y contener la diseminación de agentes infecciosos a nivel hospitalario. Esta medida puede crear “inmunidad de rebaño” para proteger a pacientes y funcionarios que no se hayan vacunado o no puedan generar inmunidad suficiente contra determinados patógenos. Además, la vacunación de los empleados de salud constituye un punto de referencia para motivar las inmunizaciones en los demás segmentos de la población.

Abstract Background: Immune prophylaxis in health care personnel induces multiple positive effects that include protection for patients, as well as for employees and results with a clear benefit for the employers. Especially in immunological compromised patient groups and individuals who present a diminished potential to develop immunity to vaccination, contagion prevention is of highest importance. Systematic immunization programs can help to lower disease risks, minimize impact of occupational accidents related to handling of contagious materials and maintain the intactness of workforce in medical centers during periods of seasonal infection outbreaks. Objectives: This article resumes the present recommended schemes for vaccination of health care personnel and concludes them in a guideline adapted to the country´s epidemiologic reality. Methods: A non-systematic revision of medical literature related to immunization of health care personnel, published online between 1990 and 2018, was realized. In the same manner, a comparison of active vaccination schemes existing in Europe and the United States of America has been executed. Conclusion: The transmission of infectious diseases in health care installations represents a frequently ignored problem which substantially elevates the infection risk of patients as well as of health care personnel. The vaccination of health care personnel represents the easiest to imply and most effective strategy to inhibit this kind of transmission of infectious diseases. As well, this measure can create a “herd immunity” protecting patients and health care personnel who are not vaccinated or in conditions where they can not develop sufficient immunity against infectious agents. Furthermore, the immunization of the health care workers represents a reference and an example of motivation to other parts of the population.

Pancreatitis aguda: fisiopatología y manejo inicial

Resumen La pancreatitis aguda es un trastorno intracelular del calcio en las células pancreáticas, el cual constituye la vía final común de múltiples estímulos etiopatogénicos y puede desencadenar cambios necroinflamatorios locales, efectos multisistémicos y compromiso en órganos distantes. Todo esto lleva a los pacientes a múltiples complicaciones por disfunción orgánica e infección. El diagnóstico adecuado y oportuno, el abordaje según severidad y la optimización de la terapia nutricional, así como una adecuada analgésica, reanimación hídroelectrolítica, detección de disfunción orgánica y de complicaciones locales e infecciosas, determinan el desenlace clínico de dicha patología. Se realizó una revisión narrativa incluyendo estudios clínicos, guías de manejo, protocolos y revisiones pertinentes, y se aporta un enfoque desde el punto de vista de medicina crítica para el abordaje inicial de esta patología.

Abstract Acute pancreatitis is an intracellular calcium disorder in pancreatic cells, which constitutes the final common pathway of multiple etiopathogenic stimuli and can trigger local necroinflammatory changes, multisystemic effects and compromise distant organs. All of this leads to multiple complications due to organ dysfunction and infection in patients. The adequate and opportune diagnosis, the approach according to severity and the optimization of the nutritional therapy; as well as an adequate analgesic, hydroelectrolytic resuscitation, the detection of organic dysfunction and of local and infectious complications, determine the clinical outcome of this pathology. A narrative review was carried out including clinical studies, management guidelines, protocols and reviews. An initial approach for this pathology, from the critical medicine point of view, is provided.

Medición de la concordancia en la elección de antidepresivos entre psiquiatras costarricenses que no aplican y sí aplican el algoritmo de razonamiento psicofarmacológico

Resumen Justificación: Existe una alta comorbilidad entre las enfermedades médico-quirúrgicas y la depresión. No hay parámetros sistematizados que guíen la selección individualizada del tratamiento farmacológico en estas circunstancias. Objetivo: Analizar la concordancia entre los psiquiatras costarricenses que no aplican y sí aplican el algoritmo de razonamiento psicofarmacológico para la elección de los antidepresivos, en 3 casos clínicos de pacientes deprimidos y con una enfermedad médico-quirúrgica. Metodología: Se distribuyó de forma aleatoria en dos grupos a los participantes, y se les presentó tres casos clínicos reales y anónimos de personas deprimidas y con una enfermedad médico-quirúrgica. El grupo A eligió el antidepresivo según sus criterios personales, mientras que el grupo B realizó la elección del tratamiento basándose en la implementación del algoritmo de razonamiento psicofarmacológico. Resultados: No hubo concordancia respecto al fármaco entre los 22 psiquiatras del grupo que solo aplicó el criterio clínico (kappa= -0,0154, p= 0,3851), mientras que la concordancia sí fue estadísticamente significativa en el grupo de los 24 psiquiatras que aplicó el algoritmo de razonamiento psicofarmacológico (kappa=0,016, p<0,01). La concordancia entre ambos grupos fue del 25 % en el caso 1, el 16,67% en el caso 2 y el 20,83% en el caso 3. Los psiquiatras que emplearon el algoritmo de razonamiento psicofarmacológico lo consideran útil (87,50%), aplicable (83,33%) y con posible impacto clínico (91,67%). Conclusiones: El algoritmo de razonamiento psicofarmacológico aumentó la concordancia entre los psiquiatras para la selección de los antidepresivos en tres casos clínicos de pacientes deprimidos con enfermedades médico-quirúrgicas, en comparación con el criterio personal. La concordancia entre los grupos A y B fue muy baja. El algoritmo de razonamiento psicofarmacológico es una herramienta considerada útil, aplicable y de posible impacto en la práctica clínica.

Abstract There is a high comorbidity between medical surgical diseases and depression. There is no current systematic approach to guide how to select an individualized treatment under these circumstances. Objective: To analyze the concordance between psychiatrist that do not use and those who use the Psychopharmacological Reasoning Algorithm to choose the treatment for 3 clinical cases of depression and medical surgical diseases. Methodology: Three case vignettes of anonymous real depressed patients with medical surgical diseases were presents to both groups. Group A made the selection of the antidepressant using their personal criteria; group B made the selection applying the Psychopharmacological Reasoning Algorithm. Results: There was no concordance on the drug among the 22 psychiatrists in the group that only applied the clinical criterion (kappa = -0.0154, p = 0.3851), whereas concordance was statistically significant in the group of 24 psychiatrists who applied the Psychopharmacological Reasoning Algorithm (kappa = 0.016, p <0.01). The concordance between groups A and B was 25% in the case 1, 16.67% in the case 2 and 20.83% in the case 3. The biggest majority of the psychiatrist that used the PPRA considers it useful (87.50%), applicable (83.33%) and with the possibility of impact the clinical practice (91.67%). Conclusion: The Psychopharmacological Reasoning Algorithm increased the concordance in the selection of antidepressants made by Costa Rican psychiatrists in 3 clinical vignettes of depressed patients with a medical surgical disease, when compared to personal criteria. The concordance in the selection of the antidepressants in the 3 cases between both groups is low. The Psychopharmacological Reasoning Algorithm is a tool considered useful, applicable and with a possible impact in clinical practice.

Impacto del cambio de presentación del trastuzumab para la Seguridad Social de Costa Rica, estudio de minimización de costos

Resumen Objetivo: Dado que en este momento está disponible a nivel de la Seguridad Social Costarricense tanto trastuzumab para administración intravenosa como para administración subcutánea, y que la presentación para administración subcutánea ha documentado ser no inferior a la intravenosa, resulta pertinente contar con un estudio de minimización de costes que permita documentar cuál de las formulaciones resulta más conveniente mantener en el sistema público de salud, con base en criterios de eficiencia de la intervención. Métodos: Se desarrolló un estudio que evaluó desde la perspectiva financiera de la Seguridad Social de Costa Rica, dos opciones diferentes de aplicación del trastuzumab en pacientes con cáncer de mama. Los procedimientos relacionados fueron identificados y documentados para los dos tipos de aplicación del tratamiento intravenosa y subcutánea. Ambas opciones de tratamiento se basaron en esquemas de diecisiete dosis, con la estimación de los suministros y el tiempo del profesional sanitario para cada posibilidad. El análisis incluyó la evaluación desde la perspectiva del paciente. Resultados: La evaluación económica del procedimiento de administración para ambas alternativas evidenció que la opción subcutánea tenía un costo de aplicación de $ 78,6 y $ 467,34 para la opción intravenosa. Desde la perspectiva financiera, la opción subcutánea constituye la alternativa con un costo menor: $ 4000,00 por tratamiento por paciente, y desde la perspectiva de este, implica un 45,0 % menos de tiempo por sesión de tratamiento por paciente, que en la opción intravenosa. Conclusiones: La formulación de trastuzumab subcutánea evidenció una reducción sustancial de tiempo y costo en comparación con la presentación intravenosa en el sistema de Seguridad Social Costarricense.

Abstract Objective: Given that at this time is available at the Costa Rican Social security both trastuzumab for intravenous as for subcutaneous administration, and that the presentation for subcutaneous administration has documented to be not inferior to the intravenous. It is relevant to have a study of cost minimization to investigate what formulation is more convenient to maintain in the public health system, based on criteria of efficiency of the intervention. Methods: A study was developed to evaluate, from the financial perspective of the Social Security of Costa Rica, two different options of application of trastuzumab in patients with breast cancer. The related procedures were identified and documented for the two types treatment application. Both treatment options were based on seventeen dose schemes, with the estimate of supplies and the time of the health professional for each possibility. The analysis also included the evaluation from the patient’s perspective. Results: The economic evaluation of the application procedure for both alternatives evidenced that the subcutaneous option had an application cost of $78.6 and $467.34 for the intravenous option. From the financial perspective the subcutaneous option constitutes the alternative with lower cost, with a cost around $4000.0 by treatment per patient, and from the patient perspective implies a 45.0% less time for session than then intravenous option. Conclusions: Trastuzumab subcutaneous formulation evidenced a substantial time and cost reduction in comparison with the intravenous formulation in the Costa Rican Social Security System.

Indicadores de calidad para la realización de colonoscopia

Resumen La colonoscopia se considera como la prueba de elección para el tamizaje del cáncer colorrectal. Su eficacia dependerá de múltiples factores entre los que se incluyen una preparación adecuada, una inspección meticulosa al realizar la exploración, apego a las recomendaciones de seguimiento y una capacitación óptima del colonoscopista. Para asegurar que los endoscopistas a nivel nacional brinden una colonoscopia de calidad, surge la iniciativa de establecer indicadores de calidad locales. A continuación, la Asociación Costarricense de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva propone los indicadores de calidad para la realización de colonoscopias seguras y efectivas.

Abstract Colonoscopy is considered as the gold standard study for colorectal cancer. The efficacy of colonoscopy depends on multiple factors, including a correct bowel preparation, careful inspection tecnique, close following of the screening guidelines and adecuate training of the colonoscopist. The initiative of establishing local quality indicatorsarise from the necessity to arise the quality of the colonospy delivered by Costarican endoscopists. On this document, the Costarican Society of Gastroenterology and Digestive Endoscopy establishes quality indicators for performing safe and effective colonoscopy.

Dolor torácico, electrocardiograma y enzimas cardiacas: una propuesta práctica de manejo hospitalario

Resumen La presentación clínica de la enfermedad arterioesclerótica coronaria abarca un espectro amplio: desde el paciente totalmente asintomático, a pesar de la existencia de lesiones obstructivas de grado variable en el árbol coronario, o bien, el paciente que refiere opresión precordial relacionada de manera exclusiva a esfuerzo físico, hasta el paciente que aqueja dolor precordial opresivo intenso de reposo, y acude a la sala de urgencias. En cada uno de estos contextos, existe una secuencia fisiopatológica distinta, a pesar de su origen común. Se presenta una propuesta práctica para el manejo del paciente con dolor torácico en la sala de urgencias, en diferentes contextos clínicos cuyo origen fisiopatológico es distinto; se comenta la utilidad y forma de interpretación del dosaje de las “enzimas cardiacas”.

Abstract The clinical presentation of coronary arteriosclerotic disease covers a broad spectrum: from the patient totally asymptomatic, despite the existence of obstructive lesions of variable degree in the coronary tree, or the patient who refers precordial oppression related exclusively to physical activity, even the patient who suffers severe oppressive precordial pain at rest, and goes to the emergency room. In each of these contexts, there is a distinct physiopathological sequence, despite its common origin. A practical proposal for the management of patients with chest pain in the emergency room, in different clinical contexts with a different pathophysiology is presented. The usefulness and interpretation of the dosage of the “cardiac enzymes” is discussed.