Acta Médica Costarricense

Patología/defensa en medicina evolutiva

Evolutionary medicine in critical care: a new paradigm

Resumen Los avances tecnológicos han permitido la supervivencia de pacientes críticamente enfermos que hubieran fallecido de manera inevitable. No obstante, muchas de las medidas de este tratamiento intensivo son riesgosas y con un alto costo material y de esfuerzo humano. La medicina evolucionista es una tendencia mundial que propone que un alto número de alteraciones del paciente corresponden a respuestas de adaptación con el objetivo de la supervivencia y no requieren obligatoriamente de su normalización. En el caso del paciente críticamente enfermo, este enfoque es innovador y podría conducir a una medicina crítica orientada al reconocimiento de estas respuestas adaptativas y su modulación. Esta nueva forma de interpretar las manifestaciones de la enfermedad puede tener importantes repercusiones en su tratamiento y una utilización más racional de los recursos. La aplicación de este paradigma puede mejorar los resultados hasta ahora no óptimos, en condiciones como shock séptico, en las que medidas consideradas como lógicas o racionales han sido inefectivas. Se presenta una revisión sobre los principios de esta tendencia, evidencia que la apoya, algunas hipótesis sobre su aplicación en casos concretos y sus limitaciones.

Abstract Technological advances have allowed the survival of critically ill patients who otherwise would have inevitably died. However, many of the measures of this intensive treatment are risky and with a high material cost and human effort. Evolutionary medicine is a worldwide trend that proposes that a high number of patient alterations correspond to adaptation responses with the aim of survival and do not necessarily require their normalization. In the case of the critically ill patient, this approach is innovative and could lead to a critical medicine aimed at the recognition of these adaptive responses and their modulation. This new way of interpreting the manifestations of the disease can have important repercussions in its treatment and a more rational use of resources. The application of this paradigm can improve the results so far not optimal, in conditions such as septic shock, in which measures considered logical or rational have been ineffective. This review presents the principles of this trend, the supporting evidence, some hypotheses about its application in specific cases as well as its limitations.

Wilms tumor in Costa Rican children

Resumen Objetivo: Describir las características clínicas del grupo de niños diagnosticados con tumor de Wilms en Costa Rica y cuál es la evolución clínica de acuerdo con los diversos tratamientos que reciben en el Servicio de Oncohematología del Hospital Nacional de Niños. Métodos: Este es un estudio descriptivo retrospectivo que analiza un periodo de 20 años de pacientes con diagnóstico de tumor de Wilms confirmado por biopsia. Se revisó 69 expedientes de pacientes con edades entre 0 y 13 años, en los cuales se analizaron los datos clínicos, terapéuticos (quimioterapia, radioterapia) y pronósticos (sobrevida global y libre de enfermedad) de cada uno. Los resultados obtenidos se compararon con los de otros estudios latinoamericanos y europeos. Se realizaron modificaciones en el manejo de los pacientes costarricenses, con base en los resultados obtenidos. Resultados: Se analizó una muestra total de 69 casos. Entre los resultados se encontró que los pacientes presentaban una edad promedio diagnóstica de 41,3 meses. El seguimiento promedio fue de 7,4 años. La masa abdominal fue el hallazgo clínico predominante (55%). Además, el estadio III fue el más común (31,8%). La nefrectomía total sin ruptura tumoral fue el procedimiento quirúrgico en la mayoría de los casos. El 80% de los pacientes presentó histología favorable en el análisis histopatológico. En el 51% de los casos se utilizó quimioterapia prequirúrgica. Un 17% de los pacientes presentó metástasis pulmonar. La sobrevida global fue del 73,3% y la sobrevida libre de enfermedad, del 69%. Conclusiones: Los pacientes costarricenses con tumor de Wilms localizados tuvieron una sobrevida inferior a la de los países desarrollados, y similar en casos metastásicos.

Abstract Objective: To describe the clinical characteristics of the group of children diagnosed with Wilms’ tumor in Costa Rica and what was the clinical evolution according to the different treatments received in the Oncohematology Division of the National Children’s Hospital. Methods: This is a retrospective descriptive study that analyzed the patients with diagnosis of Wilms tumor confirmed by biopsy in period of 20 years. We reviewed 69 records of patients aged between 0 and 13 years, in which the clinical, therapeutic (chemotherapy, radiotherapy) and prognostic data (global and disease-free survival) of each one were analyzed. Results: A total sample of 69 cases was analyzed. Among the results, it was found that the patients presented an average age of 41.3 months at the moment of diagnosis. The average follow-up was 7.4 years. The presence of an abdominal mass was the predominant clinical finding (55%). In addition, stage III was the most common (31.8%). Total nephrectomy without tumor rupture was the surgical procedure in the majority of cases. 80% of the patients presented favorable histology in the histopathological analysis. In 51% of cases, pre-surgical chemotherapy was used. 17% of the patients presented pulmonary metastasis. Overall survival was 73.3% and disease free survival was 69%. Conclusions: Costa Rican patients with localized Wilms’ tumor had poorer results than that of patients in developed countries, but the survival was similar in metastatic cases.

Current situation of chronic myeloid leukemia in Costa Rica

Resumen Justificación y objetivo: La leucemia mieloide crónica constituye un paradigma de reversión de neoplasia con un tratamiento específico basado en los inhibidores de tirosina quinasa. Aunque la situación epidemiológica ha sido estudiada en países primermundistas, los estudios en Latinoamérica son escasos. Con el fin de actualizar la situación real de la LMC en la región centroamericana, el estudio pretende describir la epidemiología de la leucemia mieloide crónica en Costa Rica. Métodos: Se evaluaron 133 pacientes con la enfermedad, mediante monitoreo hematológico y molecular. Se analizó la respuesta de estos casos a tratamiento conforme a las siguientes variables: respuesta hematológica, respuesta molecular y supervivencia global, libre de evento, progresión, así como la prevalencia de mutaciones que confieren resistencia al tratamiento. Resultados: La respuesta hematológica completa fue del 97,7%, y la molecular mayor, a los 12 meses, fue del 43,4%. El seguimiento recomendado por la guía European LeukemiaNet se alcanzó solo en un 68,4% de los pacientes en el primer año, bajando al 57,7%, posteriormente. Un total de 92 pacientes alcanzó respuesta molecular mayor en algún momento; de ellos, el 87,0% conservó respuesta. La supervivencia libre de evento a 3 años fue del 65,7%, libre de progresión del 92,2% y global del 89,2%. La mutación más frecuente encontrada en el gen ABL fue la T315I. Conclusión: El tratamiento de la leucemia mieloide crónica en Costa Rica presenta una eficacia comparable a lo reportado en otros países, con una respuesta molecular mayor inferior a lo esperado, debido a dificultades de acceso al medicamento y monitoreo de la enfermedad.

Abstract Background and aim: Chronic myeloid leukemia is a paradigm of reversion of neoplasia with a specific treatment based on tyrosine kinase inhibitors. Although the epidemiological situation has been studied in first world countries, studies in Latin American countries are scarce. In order to update the real situation of the chronic myeloid leukemia in our Central American region, this study aims to describe the epidemiology of chronic myeloid leukemia in Costa Rica. Methods: 133 patients with the disease were evaluated through hematological and molecular monitoring. The response of these cases to treatment was analyzed by the following variables: haematological response, molecular response and overall survival, event-free, progression, as well as the prevalence of mutations that confer resistance to treatment. Results: The complete haematological response was 97.7% and the molecular response greater than 12 months was 43.4%. The follow-up recommended by the European LeukemiaNet guideline was reached in only 68.4% of the patients in the first year, decreasing to 57.7% later on. A total of 92 patients achieved a higher molecular response at some point, of which 87.0% retained a response. The 3-year event-free survival was 65.7%, progression free of 92.2% and overall of 89.2%. The most frequent mutation found in the ABL gene was T315I. Conclusion: The treatment of chronic myeloid leukemia in Costa Rica presents an efficacy comparable to that reported in other countries, with a lower molecular response than expected due to difficulties in accessing medication and monitoring the disease.

Healing rate assessment of an acute ulcer in Sprague-Dawley rats by applying autologous mesenchymal stem cells drawn from adipose tissue

Resumen Objetivo: Se diseñó un estudio que evaluara la tasa de cicatrización cutánea en úlceras agudas en ratas Sprague-Dawley después de recibir la administración de células madre mesenquimatosas derivadas de tejido adiposo. Métodos: Al primer grupo, denominado células madre (CM), se le administró células mesenquimatosas derivadas de tejido adiposo inyectadas, tanto periulcerosa como intraulcerosa. El segundo grupo, denominado neobol (N), recibió tratamiento con neobolR tópico, cuyo principio activo es el clostebol. El tercer grupo, denominado control (C), fue sometido a la misma manipulación quirúrgica que los dos grupos anteriores, pero no recibió ningún tipo de tratamiento. Después de realizar una úlcera aguda en el dorso de las ratas y recibir el tratamiento respectivo, se evaluó la tasa de cicatrización (día 1 de la úlcera - día X úlcera) / día 1 de la úlcera en todos los grupos. Resultados: Se extrajo un promedio de 1,22 ± 0,46 g de muestra y se aislaron 3,5 x 105 células, con un inóculo promedio de 2,4 x 104 y una viabilidad del 95,5%. La positividad para el antígeno CD29 mediante citometría de flujo fue del 96,5%. El análisis histológico realizado a los 7 días posteriores a la cicatrización clínica, demostró que el grupo de CM presentó la combinación de mayor vascularización y formación de epitelio, así como mayor porcentaje de cicatrización en relación con el grupo N (H(1)=5,61; p < 0,01) y C (H(1)=10,47; p < 0,001). Conclusión: El estudio sugiere que las células madre derivadas del tejido adiposo aumentan la tasa de cicatrización.

Abstract Objective: To evaluate the rate of cutaneous cicatrization of acute ulcers in Sprague-Dawley rats, after receiving the administration of mesenchymal stem cells derived from adipose tissue. Methods: There were three experimental groups. After an acute ulcer was performed in the backs of the rats they received either stem cells (SC), Clostebol, (NeobolR group, N) or no treatment (control group, C), the ulcer cutaneous healing rate was assessed as follows: (ulcer day 1 - ulcer day X)/in all groups day 1. Stem cells were extracted from adipose tissue in the inguinal pad and then injected in the Stem cells group. Results: An average of 1.22 ± 0,46 grams (g) of adipose tissue was extracted and 3.5 x 105 cells were isolated with an average 2.4 x 104 inoculant, 95,5% cell viability. The CD29 antigen positivity on the stem cells assessed by flow cytometry was 96,5%. The histological analysis performed 7 days after the clinical healing showed that the SC group showed the highest vascularization and epithelial tissue formation. When comparing the average healing percentage among groups, only the SC group showed significant differences in contrast with the N group (H (1) = 5.61; p < 0,01) and C (H (1) = 10.47; p< 0.001). Conclusion: This study suggests that mesenchymal cells derived from adipose tissue increase the healing rate.

Prevalence of gastroschisis and omphalocele in Costa Rica

Resumen Justificación: En varios países se ha documentado un aumento de los defectos congénitos de pared abdominal, principalmente gastrosquisis. El objetivo es conocer la tendencia por edad materna de gastrosquisis y onfaloce en Costa Rica, durante 1996-2014. Métodos: Utilizando la base de datos del sistema nacional de vigilancia de defectos congénitos, se calcularon tasas de defectos congénitos de pared abdominal por edad materna (menores de 20, 20-34, 35 años o más), y período (1996-2002, 2003-2008 y 2009-2014) con sus respectivos IC 95%. Se realizó una regresión de Poisson, tomando como base el grupo 20-34 años y el período 1996-2002 y se compararon estimados mediante chi cuadrado de Wald. Se evaluó el impacto de la EM mediante fracción atribuible poblacional y se calcularon tasas de fecundidad y distribución proporcional de los nacimientos de acuerdo a esta variable. Resultados: La prevalencia de defectos congénitos de pared abdominal aumentó de 0,76 (IC95% 0,15-1,36) por 10 000 nacimientos en 1996 a 3,48 (IC95% 2,12-4,85) en el 2014. El riesgo relativo para gastrosquisis fue 3,76 (2,95-4,79) en madres menores de 20 años y la fracción atribuible poblacional 36,2%. El riesgo relativo para onfalocele fue 2,09 (1,22-3,59) en madres mayores de 35 años y la fracción atribuible poblacional 8,9%. Se documentó una disminución proporcional de los nacimientos y la tasa de fecundidad en madres menores de 20 y mayores de 35. Conclusión: La prevalencia de defectos congénitos de pared abdominal ha aumentado significativamente a través del tiempo. El aumento de gastrosquisis en las madres menores de 20 años fue mayor, a pesar que los nacimientos han disminuido en este grupo de edad.

Abstract Background: In several countries, an increase in abdominal wall defects, mainly gastroschisis, has been documented. The objective is to know the trend of gastroschisis and omphaloce by maternal age in Costa Rica, between 1996 and 2014. Methods: using the database of the national congenital defects surveillance system, congenital abdominal wall defects rates were calculated by maternal age (under 20, 20-34, 35 years or more), and period (1996-2002, 2003-2008 and 2009-2014) with their respective 95% CI. A Poisson regression was carried out, taking as a base the group 20-34 years and the period 1996-2002, and were compared estimated by Wald’s chi-square. The impact of MS was evaluated by population attributable fraction and fertility and proportional distribution of births were calculated according to this variable. Results: abdominal wall defects prevalence increased from 0.76 (95% CI 0.15-1.36) per 10,000 births in 1996 to 3.48 (95% CI 2.12-4.85) in 2014. Relative risk for gastroschisis was 3.76 (2.95- 4.79) in mothers younger than 20 years and the population attributable fraction 36.2%. The relative risk for omphalocele was 2.09 (1.22-3.59) in mothers older than 35 years and population attributable fraction 8.9%. There was a decrease in the proportional distribution of births and the fertility rate in mothers under 20 and over 35. Conclusion: the prevalence of congenital abdominal wall defects has increased significantly over time. The increase in gastroschisis in mothers under 20 years was greater, despite the fact that births have decreased in this age group.

Unusual disease in pediatrics: Rosai Dorfman disease

Resumen La enfermedad de Rosai Dorfman es una entidad rara caracterizada por linfadenopatías no dolorosas de predominio cervical y submandibular. En el pasado se había considerado como una reticuloendoteliosis maligna, hasta que fue descrita como una entidad clinico-patológica, aislada en 1969 por Rosai y Dorfman. Se presenta el caso de una niña de 4 años de edad, conocida sana, con un cuadro agudo de sensación febril, masa cervical y leucocitosis. Los estudios de laboratorio no identificaron malignidad, ni infección como etiología. Recibió tratamiento con antibióticos sin resolución de su adenopatía, lo cual motivó a que se efectuara una biopsia excisional. El estudio histológico reveló una histiocitosis sinusal con linfoadenopatía masiva. Se decidió dar manejo conservador ya que tuvo una resección completa.

Abstract Rosai Dorfman’s disease is a rare entity characterized by non-painful lymphadenopathies predominantly cervical and submandibular. In the past it had been considered a malignant reticuloendotheliosis, until it was described as a clinical-pathological entity, isolated in 1969 by Rosai and Dorfman. We present the case of a 4-year-old girl, known to be healthy, with an acute condition of febrile sensation, cervical mass and leukocytosis. Laboratory studies did not identify malignancy or infection as an etiology. She was treated with antibiotics without resolution of his adenopathy, which led to an excisional biopsy. The histological study revealed a sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy. It was decided to give conservative management since it had a complete resection.

Severe neutropenia induced by propylthiuracil

Resumen Los pacientes con hipertiroidismo tienen varias opciones de tratamiento. El tratamiento de la enfermedad de Graves consiste en bloquear el exceso de hormonas tiroideas empleando tionamidas, tiroidectomía o terapia con I131. Los agentes antitiroideos como el metimazol, carbimazole, propiltiuracilo, son efectivos para controlar el hipertirodismo en pacientes con enfermedad de Graves, pero tienen efectos adversos incluyendo, alergias, gastritis, hepatitis y agranulocitosis. Se presenta un paciente hipertiroideo con neutropenia severa durante tratamiento con propiltiuracilo.

Abstract Patients with hyperthyroidism have several treatment options. The treatment of Graves’ disease consists of blocking the excess of thyroid hormones using thionamides, thyroidectomy or I131 therapy. Antithyroid agents such as methimazole, carbimazole, propylthiuracil are effective in controlling hyperthyroidism in patients with Graves’ disease, but they have adverse effects including, allergies, gastritis, hepatitis and agranulocytosis. We present a hyperthyroid patient with severe neutropenia during treatment with propylthiuracil.

The use of progressive preoperative pneumoperitoneum as treatment in giant abdominal wall hernia

Resumen La cirugía para la corrección de las hernias ventrales gigantes, con pérdida de domicilio abdominal, representa un reto importante debido a la gran cantidad de comorbilidades potenciales. En esta patología se produce una migración de los órganos abdominales hacia el saco herniario; eventualmente, se atrofian los elementos de la pared y al tratar de retornarlos a su posición normal, se puede provocar múltiples efectos adversos en el paciente. Por eso, se debe realizar una cuidadosa planificación, preoperatoriamente. El uso de neumoperitoneo preoperatorio progresivo, permite una adaptación más adecuada desde el punto de vista fisiológico, tanto a nivel sistémico, como en la capacidad abdominal, para tolerar el retorno de los contenidos que han perdido su domicilio. Se presenta aquí el caso de una paciente femenina de 58 años, con una hernia ventral gigante con pérdida de domicilio abdominal, en cuyo manejo se utilizó la introducción preoperatoria progresiva de neumoperitoneo, descrita por primera vez por Goñi Moreno, en 1940.

Abstract Surgery for the correction of giant ventral hernias, with loss of abdominal domain, represents a major challenge due to the large number of potential comorbidities. In this pathology there is a migration of the abdominal organs to the hernia sac; eventually, the elements of the wall undergo atrophy and when trying to return the organs to their normal position, it can cause multiple adverse effects in the patient. Therefore, a careful planning must be carried out preoperatively. The use of progressive preoperative pneumoperitoneum, allows a more adequate adaptation from the physiological point of view, both at a systemic level, as in the abdominal capacity, to tolerate the return of contents that have lost their domain. We present here the case of a 58 year old female patient, with a giant ventral hernia with loss of abdominal domain, in whose management, the introduction of progressive preoperative pneumoperitoneum was used, described for the first time by Goñi Moreno, in 1940.

Intrathecal drug delivery system for medically refractory cancer pain treatment

Resumen El cáncer es la segunda causa de muerte en Costa Rica y un alto porcentaje de pacientes con cáncer tiene dolor producto de su enfermedad. Diferentes estrategias permiten ofrecer alivio del dolor en aquellos casos de alta complejidad en los que el manejo médico no cumpla las metas de tratamiento. Se presenta un caso de un paciente con cáncer de esófago y dolor severo por cáncer refractario a manejo médico comprehensivo, por lo cual se ofreció tratamiento con terapia combinada (morfina, ziconotide, ropivacaína), mediante un sistema implantable de analgesia intratecal. Esta estrategia permitió obtener rápidamente un adecuado y sostenido control del dolor asociado a una mejoría de la funcionalidad del paciente. Se discuten los hallazgos clínicos y los estudios de imagen. En este caso la analgesia intratecal demostró ser una opción eficaz para tratar adecuadamente el dolor, en el contexto de un paciente con dolor severo por cáncer refractario a manejo médico comprehensivo. Es necesaria una aproximación multimodal del tratamiento del dolor y considerar esta técnica mínimamente invasiva en casos complejos de dolor por cáncer.

Abstract Cancer is the second cause of death in Costa Rica and a high percentage of cancer patients have pain due to their illness. Different strategies allow offering pain relief in high complexity cases in which medical management does not meet treatment goals. We present an illustrative case of a patient with esophageal cancer and severe cancer related pain refractory to comprehensive medical management. Intrathecal combination therapy (morphine, ziconotide, ropivacaine) was offered through an implantable intrathecal analgesia system. This strategy allowed obtaining quickly an adequate and sustained pain control with an improvement in patient’s functional status. Clinical findings and imaging studies are discussed. In this case, intrathecal analgesia proved to be an effective option to adequately treat pain in a patient with severe cancer pain refractory to comprehensive medical management. A multimodal approach to cancer pain management is necessary and this minimally invasive technique should be considered in complex cases of cancer pain.

Carrera docente en la Caja Costarricense de Seguro Social