Acta Médica Costarricense

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Benjamín de Céspedes y Santa Cruz

Anti N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis

Resumen: La encefalitis por anticuerpos antirreceptor N-metil-D-Aspartato pertenece a un grupo de enfermedades que inicialmente se llamaban encefalitis límbicas, hoy conocidas como encefalitis autoinmunes. Se caracterizan por estar frecuentemente asociadas a algún tumor, responder a la inmunoterapia y provocar daños cerebrales variables que se manifiestan como cuadros clínicos polimorfos (desde la disfunción límbica hasta una encefalopatía multifocal o difusa). Algunos pacientes con condiciones psiquiátricas agudas podrían tener en realidad una encefalitis autoinmune, sin embargo, no es tan fácil sospecharlo con las manifestaciones iniciales. Su incidencia exacta no se conoce, pero cada vez hay más reportes de casos. Sus características clínicas están bien descritas y evolucionan en cinco fases. El diagnóstico definitivo se hace al obtener la confirmación serológica de los anticuerpos, pero hay algunas pruebas que pueden orientar la sospecha diagnóstica. El tratamiento se basa en esteroides y otros inmunosupresores.

Abstract: Anti NMDA-receptor encephalitis belongs to a group of diseases originally called limbic encephalitis, nowadays known as autoimmune encephalitis. These encephalitis are characterized by a frequent association with a tumor, a good response to immunotherapy, and by causing a broad range of brain injuries which manifest in polymorphous clinical pictures (from limbic dysfunction to multifocal or diffuse encephalopathy). Some patients diagnosed with acute psychiatry conditions may have instead autoimmune encephalitis. Nevertheless, it is not easy to discern one from the other in the initial stages. Its exact incidence is unknown, but there are increasingly more case reports. Its clinical characteristics are well described and evolve in five stages or phases. The final diagnosis is made when antibodies serologic confirmation is obtained, but some other tests may help guide the diagnosis. The treatment is based on steroids and other immunosuppressants.

Quantitative outcome of the implementation of the Canadian Triage and Severity Scale in the Emergency Department of a national hospital

Resumen: Justificación: La clasificación Canadiense de Triaje y Severidad está siendo utilizada en un número creciente de servicios de emergencias; sin embargo, la bibliografía médica ha evidenciado la problemática de su aplicación. Este estudio pretende analizar el resultado de implementar este sistema de clasificación en el Servicio de Emergencias del Hospital Calderón Guardia, con respecto a la mortalidad y otras variables. Métodos: Se realizó un análisis comparativo de variables como fallecimientos, cuantía de consultas diarias, estancia promedio y hora paciente, durante un lapso de 14 semanas, antes y después de implementado el sistema de clasificación. Resultados: Se encontró cambios significativos con tendencia a la disminución en la consulta diaria y en los egresos rápidos en menos de 1 hora, mientras que hubo cambios significativos con tendencia al crecimiento en la estancia promedio del paciente en el Servicio, y en la mortalidad general. No se halló cambios significativos con respecto a horas paciente diarios, ni en los fallecimientos durante las primeras 2 horas. Conclusiones: El estudio muestra el impacto de implementar un sistema de clasificación en un servicio de emergencias, asociándose a fenómenos preocupantes como el aumento de la mortalidad y el tiempo de estancia. Además, sugiere la necesidad de un abordaje más complejo de la gestión de los servicios de emergencias.

Abstract: Background: The Canadian Triage and Severity Scale is being used in a growing number of Emergency Departments, however the medical literature shows several problems in its application. This study pretends to analyze the outcome of the implementation of this classification in the Emergency Department of the Hospital “Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia” regarding mortality and other variables. Methods: A comparative analysis was done on variables like mortality, daily consults, average stay and daily patient hours during a 14 week period before and after the implementation of the classification. Results: Significant negative trend was found in the case of daily consults and fast discharges of less than one hour, while significant positive trend was found in the average length of patient stay in the department and general mortality. No significant changes were present in the case of daily patient hours and deaths during the first 2 hours. Conclusion: The study shows the impact of the implementation of a classification system in an emergency department, associated with worrisome results like the elevation of mortality and average length of stay. It also suggests the need of a more complex triage approach in the management of an emergency department.

Dengue With Severe Plasma Leakage: A New Monitoring Approach

Abstract: Aim To describe a simple and efficacious monitoring system for patients presenting with severe dengue with severe plasma leakage. Method: We reviewed sixty-one out of 110 records of patients presenting with dengue in August and September of 1999 at the Hospital Tony Facio, Limón province, Costa Rica. Results: Dengue virus 3 was the cause of the epidemic. Thirty one (51%) patients presented with warning sings, and thirty (49%) had severe dengue with severe plasma leakage. Those patients presenting with hypotension (low mean arterial blood pressure) were treated with an intravenous polyelectrolyte solution in order to maintain the mean arterial pressure between the lower and mean range. When the mean arterial pressure presented a tendency to rise over the normal range, the infusion was withdrawn. The hematocrit was not the parameter used to monitor the treatment of the patients. There were no deaths. Conclusions: Monitoring the mean arterial blood pressure instead of the hematocrit values in patients with severe dengue with severe plasma leakage represents an easier and more efficacious way of treating this patient population.

Resumen: Objetivo: Describir un sistema de monitoreo más simple y eficiente para pacientes con dengue grave con extravasación de plasma severa. Método: Se revisaron 61 de 110 expedientes de pacientes que presentaban dengue, entre agosto y setiembre de 1999, en el Hospital Tony Facio de la provincia de Limón en Costa Rica. Resultados: El virus de dengue tipo 3 causó la epidemia. Treinta y uno (51%) de los pacientes presentaron signos de alarma, treinta (49%) presentaron dengue grave con extravasación de plasma severa. Los pacientes que presentaban hipotensión (baja presión sanguínea media) fueron tratados con solución de polielectrolitos intravenosa para mantener la presión arterial media entre el rango inferior y la media. En cuanto la presión arterial media presentaba una tendencia a incrementar sobre el rango normal, la infusión era retirada. El hematocrito no fue un parámetro para monitorear el manejo de los pacientes. No hubo muertes. Conclusiones: El monitorear la presión arterial media, en lugar de los valores de hematocritos, en pacientes con dengue grave con extravasación severa representa una manera más fácil y eficiente de tratar a esta población de pacientes.

An outbreak of dermatitis produced by the stings of Sclerodermus sp. (Hymenoptera, Bethylidae) in Costa Rica. Central America

Resumen: Se describe un brote de dermatitis producido por la picadura de una pequeña avispa áptera Sclerodermus sp. (Hymenoptera, Bethylidae), en un grupo de estudiantes de un colegio de San José, capital de Costa Rica. Se encontró también al escarabajo xilófago Calymmaderus pupatus (Coleoptera, Ptinidae), que sirve de huésped a la avispita, la cual necesita depositar sus huevos, como parasitoide, en las larvas del coleóptero para su reproducción. Casos autóctonos de esta dermatitis se conocen en los cinco continentes y esto contrasta con la ausencia de reportes procedentes de América Central. Los lugares en donde se observaron las lesiones, a veces numerosas en la misma persona, fueron: brazos, cuello, piernas, espalda, abdomen, pecho, cara y codos. El tipo de lesión se caracteriza por dolor y ardor en el momento de la picadura, seguido de una pápula eritematosa de tamaño variable, hasta un centímetro de diámetro e intenso prurito, con una duración de una a dos semanas. Se observaron cuadros urticariformes y angioedematosos e inclusive infecciones secundarias como consecuencia del rascado. El problema se atacó con una fumigación dirigida al coleóptero, con un insecticida capaz de penetrar la madera llena de galerías del escarabajo y sus larvas. Pocos días después de la fumigación, se encontraron numerosos ptínidos adultos muertos, así como gran cantidad de betílidos, en los muebles dañados por el escarabajo.

Abstract: This article describes an outbreak of dermatitis caused by stings from a small apterous wasp, Sclerodermus sp. (Hymenoptera: Bethylidae), among a group of students attending a school in San José, of Costa Rica. Also present was the xylophagous beetle, Calymmaderus pupatus (Coleoptera: Ptinidae), which serves as a host for this parasitic wasp and on which the wasp depends for its reproduction. The female wasps lay their eggs on the beetle larvae in the wood and the wasp larvae develop as parasitoids. Autochthonous cases of dermatitis caused by bethylid wasps are known from all other five continents but, as far as we are aware, this is the first report from Latin America, and the first report of Sclerodermus from Central America. The sites in which the lesions were located, sometimes numerous in the same person, were: arms, neck, legs, back, abdomen, breast, face and elbows. The type of lesionwas characterized by being painful, with a burning sensation, at the moment of the sting, followed by an erythematous papule lesion of variable size, up to one centimeter in diameter and with intense pruritus, lasting from one to two weeks. Urticariform lesions and angioedema were observed, as well as secondary infections consequence of the scratching of the lesions. The problem was solved by a fumigation directed against the coleoptera beetle, with an insecticide capable of penetrating the wood that was filled with tunnels made by the adult beetles and larvae. A few days after the fumigation numerous dead beetles and bethylid wasps were found in the furniture damaged by the beetles.

Surgical management of severe scrotal lymphedema

Resumen: El linfedema consiste en la retención de líquido linfático en los tejidos, causada por una obstrucción del sistema linfático. El sistema linfático devuelve el líquido intersticial al conducto torácico y este luego al torrente sanguíneo, y de allí se recircula a los tejidos. Puede ser un fenómeno aislado o no, tal como manifestación de una displasia linfática congénita (primaria), desarrollada durante la etapa tardía de linfangiogénesis; o puede ser secundario, es decir, causado por una lesión u obstrucción en los vasos linfáticos, ya sea por disección quirúrgica radical, irradiación, malignidad, linfangitis con linfagioesclerosis, trauma o causa idiopática. Los síntomas pueden incluir fatiga grave, edema focal o generalizado en algunas regiones del cuerpo, así como descoloración de la piel que recubre el linfedema y, finalmente, la deformidad, que en el caso de las extremidades inferiores se llama elefantiasis. El linfedema no solo puede causar desfiguración, sino también limitación del estilo de vida, e incluso trastornos psicológicos. Se presenta el caso de un paciente de 45 años, portador de linfedema severo (elefantiasis) de miembros inferiores crónico y del saco escrotal, valorado y manejado quirúrgicamente en el Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva del Hospital México.

Abstract: Lymphedema is a localized retention of lymphatic fluid in the tissues, usually caused by a blockage of the vessels that carry lymph. The lymphatic system returns the interstitial fluid to the thoracic duct and this in turn, brings it to the bloodstream, where it is recirculated to the tissues. It may be an isolated phenomenon or not, as a manifestation of a congenital lymphatic dysplasia (primary) developed during the late stage of lymphangiogenesis; or it may be secondary, caused by an injury or blockage to the lymphatic vessels, either by radical surgical dissection, irradiation, malignancy, lymphangitis with lymphangiosclerosis, trauma or of an idiopathic cause. Symptoms may include severe fatigue, focal or generalized edema of some regions of the body, as well as discoloration of the skin overlying the affected area, and eventually deformity, which is called elephantiasis when it refers to the lower limbs. Lymphedema not only may cause disfiguration, but also can limit lifestyle, and even cause psychological disorders. We present the case of a 45-year old patient with severe chronic lower limb (elephantiasis), and scrotal sac lymphedema, who was evaluated and successfully treated by the Department of Plastic and Reconstructive Surgery at the Hospital Mexico.

Osler Weber Rendu syndrome associated with Staphylococcus aureus Spondylodiscitis

Resumen La telangiectasia hemorrágica hereditaria o síndrome de Rendu-Osler-Weber, es un desorden autonómico dominante, debido a mutaciones del gen de la endoglina o del gen de la cinasa análoga al receptor de activina. Dicha enfermedad se caracteriza por la presencia de telangiectasias en piel y mucosas, epistaxis recurrente y espontánea, además de malformaciones arteriovenosas en pulmones, cerebro y sistema gastrointestinal. Se ha reportado la asociación entre esta entidad e infecciones en diferentes sitios por Staphylococcus aureus. Los mecanismos de dicha predisposición incluyen la presencia de fístulas arteriovenosas y disfunción polimorfonuclear. Se reporta el caso de una paciente portadora de la enfermedad que asoció osteomielitis vertebral; requirió tratamiento antibiótico prolongado y cirugía de fusión e instrumentación de la columna vertebral a nivel torácico. Es necesario considerar este tipo de infecciones en pacientes con tal enfermedad, lo cual puede ayudar a la escogencia del tratamiento antibiótico y del manejo del paciente más expedito.

Abstract Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia or Osler-Weber-Rendu syndrome is a dominant autonomic disorder caused by mutations of the endoglin gene or the kinase gene similar to the activin receptor. This disease is characterized by the presence of telangiectasia on skin and mucous, recurrent and spontaneous epistaxis, as well as arteriovenous malformations in lungs, brain and gastrointestinal system. The association between this disease and infections in several places of the body with Staphylococcus aureus has been reported. The mechanisms of this predisposition include the presence of arteriovenous fistulas and polymorphonuclear dysfunction. A case is reported about a patient carrying the disease associated with vertebral osteomyelitis, who required a prolonged antibiotic treatment and instrumentation of the vertebral column at thoracic level. It is necessary to consider this type of infections in patients with this disease, which may help when choosing the antibiotic treatment and a more expeditious patient management.

Polymyositis secondary to tuberculosis in an 11-year-old boy

Resumen: La polimiositis es una de las miopatías inflamatorias idiopáticas. Tiene una incidencia mundial estimada en 4 casos por cada millón de habitantes al año. Es considerada un diagnóstico de exclusión y se ha establecido una asociación con la infección por micobacterias. Se reporta el caso de un niño de 11 años de edad con polimiositis secundaria a tuberculosis. La polimiositis tuvo una adecuada respuesta a los corticosteroides, pero estos no fueron necesarios después del diagnóstico de una infección pulmonar por Mycobacterium tuberculosis. El tratamiento antifímico, sin la terapia con esteroides, permitió una resolución de ambas patologías y la evolución favorable del paciente.

Abstract: Polymyositis is one of the idiopathic inflammatory myopathies. It has an estimated worldwide incidence of 4 cases per million population per year. It is considered an exclusion diagnosis and a relationship with mycobacterial infection has been established. This article reports the case of an 11-year-old boy with polymyositis secondary to tuberculosis. Polymyositis had an adequate response to corticosteroids, but these were not needed after the diagnosis of a Mycobacterium tuberculosis lung infection. Anti-tuberculosis treatment without steroid therapy, allowed a resolution of both conditions and the favorable outcome of the patient.