Acta Médica Costarricense

Mortality rates and hospital discharges in Chronic Kidney Disease and Chronic Kidney Disease of non-traditional causes, Costa Rica

Resumen: Objetivos: Caracterizar de acuerdo al diagnóstico primario de defunción y diagnóstico egreso hospitalario proveniente de bases de datos de acceso libre, la evolución de la Enfermedad Renal Crónica, compatible con Enfermedad Renal Crónica de Causas no tradicionales entre 1990-2013, Costa Rica. Métodos: Estudio longitudinal descriptivo de defunciones y egresos hospitalarios con diagnóstico primario de insuficiencia renal crónica, insuficiencia renal no especificada, enfermedad renal hipertensiva, Enfermedad cardio-renal hipertensiva, provenientes de bases de datos nacionales, entre 1990-2013. Resultados: En Costa Rica, entre 1990 -2013 hubo 8382 muertes bajo las categorías de estudio. Las tasas de mortalidad crudas como estandarizadas no muestran un incremento significativo; 8,93/100000 a 11,48/100000. Las tasas específicas por edad y sexo evidenciaron un incremento a partir de los 50 años de vida. Guanacaste, mostró tasas acumuladas de mortalidad elevadas comparadas con las nacionales y con otras provincias, así como, tasas de mortalidad crudas y estadarizadas significativas en ciertos periodos (20,3/100000 habitantes hasta un 38,23 /100000 habitantes, entre 1990-2011); asì como tasas específicas por edad y sexo aumentadas a partir de los 30 años de vida. Las tendencias de egresos hospitalarios a nivel nacional como en la provincia de Guanacaste son similares. Conclusión: Los diagnósticos primarios de defunciones y egresos bajo las categorías de estudio, podrían ser compatibles con la Enfermedad Crónica de causas no tradicionales. La epidemiología descriptiva, ha permitido identificar zonas geográficas de riesgo y algunas características sociodemográficas. Es urgente crear sistemas de vigilancia específicos para Enfermedad Renal Crónica.

Abstract: Aim: To characterize the evolution of Chronic Renal Failure compatible with Chronic Kidney Disease of nontraditional causes from 1990 to 2013 in Costa Rica, according to primary diagnosis of death and diagnosis at hospital discharge found in open source data bases. Methods: A descriptive longitudinal study based on information from national data bases of deaths and hospital discharges with a primary diagnosis of chronic renal failure, unspecified renal failure, hypertensive renal disease, hypertensive cardio-renal disease from 1990 to 2013. Results: There were 8382 deaths in Costa Rica between 1990 and 2013 in the studied categories. Crude death and standardized mortality rates did not show a significant increase: 8.93/100 000 inhabitants to 11.48/100 000 inhabitants. The specific rates by age and sex showed an increase after 50 years old. Guanacaste, showed high cumulative mortality rates compared with national and the rates of other provinces; as well as significant crude and standardized mortality rates in certain periods (20.3/100 000 inhabitants to 38.23/100 000 inhabitants between 1990 and 2011). Specific rates for age and sex increased after 30 years of age. Hospital discharges showed similar trends for national and Guanacaste. Conclusions: Primary diagnoses of deaths and hospital discharges in the categories of the study could be compatible with Chronic Kidney Disease of non-traditional causes. Descriptive epidemiology has allowed for identification of risk geographical areas and some sociodemographic characteristics. It is urgent to develop a specific surveillance system.

Candidemia and it’s Epidemiology at Hospital México

Resumen: Justificación y objetivos: Las infecciones invasivas por Candida son frecuentes y de alta mortalidad en la práctica clínica. Existe poca información publicada al respecto en el país. Estudio retrospectivo y observacional que pretende aportar conocimiento novedoso sobre la epidemiología local de la candidemia. Métodos: Se incluyó 136 pacientes mayores de 17 años en su primer episodio de candidemia, internados en el Hospital México, entre 2007 y 2010. Se realizó un análisis descriptivo y temporal, se evaluaron los factores asociados con C. parapsilosis y con la sobrevida a 30 días. Resultados: Se detectó en promedio 34 episodios por año (rango 27 a 51), la incidencia acumulada fue de 1,1 casos/1000 admisiones. Las especies de Candida no albicans constituyeron el 62% de las levaduras aisladas. Exceptuando 2009, C. parapsilosis fue la especie predominante en 3 de 4 años estudiados (41%), seguida por C. albicans (38%). Se demostró una fuerte asociación entre la candidemia por C. parapsilosis, la presencia de catéter venoso central (OR=19,6, IC95%: 2,6 a 403,8, p<0,001) y el uso de nutrición parenteral (p=0,014). La mortalidad a 30 días fue del 46%. C. albicans mostró la mortalidad más alta y C. parapsilosis, la más baja. Los pacientes que no recibieron tratamiento antifúngico presentaron una probabilidad significativamente mayor de morir. Conclusiones: La elevada incidencia de candidemia por C. parapsilosis está directamente relacionada con los catéteres venosos centrales y el uso de nutrición parenteral; su marcada reducción en la frecuencia durante 2009, merece ser investigada para dilucidar los factores que provocaron este cambio.

Abstract: Background: Invasive Candida infections are frequent and exhibit high mortality in clinical practice. There are few published data in our country. This retrospective observational study intends to provide new knowledge about the local epidemiology of candidemia. Methods: 136 patients older than 17 years were included when they had their first episode of candidemia during hospitalization at the Hospital Mexico, in the time period between 2007 and 2010. Descriptive and temporal analysis was performed and the risk factors associated with C. parapsilosis and survival were evaluated. Results: An average of 34 episodes of candidemia were recorded per year (range 27-51) and the cumulative incidence was 1.1 cases/1,000 admissions. The non-albicans Candida species accounted for 62% of the isolated yeasts, C. parapsilosis (41%) was the predominant yeast isolated in 3 out of the 4 years analized, except for 2009, followed by C. albicans (38%). Strong association between C. parapsilosis bloodstream infection, the presence of a central venous catheter (2.6 to 403.8, p <0.001 OR = 19.6, 95% CI) and use of parenteral nutrition (p=0.014) was established. The 30-day mortality was 46%, with C. albicans displaying the highest and C. parapsilosis the lowest. Patients who did not receive antifungal treatment had significantly higher mortality. Conclusions: The unusually high incidence of candidemia due to C. parapsilosis is directly related to the use of central venous catheters and parenteral nutrition; the marked reduction observed in 2009 needs further investigation to find out the causes of this change.

28-day survival and mental and physical condition of patients discharged from a third level intensive care unit

Resumen Justificación: La sobrevida y la calidad de vida de los pacientes egresados de las unidades de cuidado intensivo, se ha vuelto una preocupación frecuente, por la alta incidencia de secuelas cognitivas y funcionales que padece esta población. Este trabajo presenta datos sobre la supervivencia y calidad de vida de un grupo de pacientes egresados de la Unidad de Cuidados Intensivos al momento del alta hospitalaria, y a los 28 días del egreso; es parte de una investigación mayor que dio seguimiento a los pacientes por espacio total de 6 meses. Método: Estudio observacional, descriptivo y prospectivo, de un año de duración, que dio seguimiento a los pacientes egresados de la Unidad de Cuidados Intensivos, hasta los 28 días del egreso. La información recabada incluyó datos demográficos y de condición de salud que se recolectaron al ingreso, al momento del alta hospitalaria y a los 28 días. Además, se evaluó la calidad de vida a partir de su grado de independencia y reinserción laboral, o regreso a las actividades normales. Resultados: Se reclutó un total de 120 pacientes, un 51% de ellos hombres, con una edad promedio de 51 años, con una mortalidad intrahospitalaria del 2% y una mortalidad a los 28 días de un 3%. La mayor parte de los pacientes (41%) ingresó por cardiopatía isquémica. La estancia promedio en la Unidad de Cuidados Intensivos fue de 6,5 días y la estancia promedio de hospitalización posterior a la Unidad de Cuidados Intensivos fue de 6 días. A los 28 días el 55% de los pacientes tenía un reinserción adecuada, el 26% tenía problemas en dos áreas o más y el 12,5% en un área; el 6,5% presentó incapacidad total de reinserción. Los mayores de 60 años presentaron una mejor tasa de reinserción (64%). La mortalidad luego del egreso fue del 5%. Conclusión: A los 28 días los pacientes egresados de la Unidad de Cuidados Intensivos aún presentan un alto porcentaje de reinserción incompleta, por encontrarse convalecientes. Los mayores de 60 años, contrario a lo esperado, tuvieron una mejor reinserción y regreso a sus condiciones basales en comparación con los pacientes más jóvenes.

Abstract Justification: Long-term survival and quality of life of patients that are discharged from intensive care units has become a frequent concerns because of the high incidence of cognitive and functional sequels suffered by this population. This paper presents data on survival and quality of life of a group of patients discharged from the intensive care unit; at time of discharge from the hospital and 28 days later. This study is part of a larger investigation that followed patients for total period of six months. Method: An observational, descriptive and prospective study with a duration of one year which followed patients discharged from the intensive care unit until 28 days after discharge. The information gathered included demographic and health status data that was collected on admission to the intensive care unit, at hospital discharge and 28 days later. The quality of life was evaluated measuring the patient´s independence and reintegration to work or normal activities. Results: A total of 120 patients were enrolled, 51% were men, the average age was 51 years, hospital mortality was 2% and mortality after 28 days was 3%. Most patients (41%) were admitted due to ischemic heart disease. The average hospital stay in the intensive care unit was 6.5 days and the average post- ICU hospital stay was 6 days. At 28 days after hospital discharge, 55% of patients had a proper reintegration, 26% had problems in two or more areas and 12.5% had problems in one area; 6.5% had total disability for reintegration. Those over 60 years had a better rate of reintegration (64%). Mortality after discharge was 5%. Conclusion: At 28 days, patients discharged from the intensive care unit had a high percentage of incomplete reintegration because they were still convalescing. Contrary to expectations, patients older than 60 years had a better reintegration and return to their basal conditions than younger ones.

Causal analysis for reentry of patients with hysterectomy

Resumen: Objetivo: Analizar las causas más frecuentes de reingreso de las pacientes posthisterectomía del Servicio de Ginecología del Hospital México, entre enero 2009 y diciembre 2011. Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo en 70 pacientes, las cuales reingresaron luego de que se les practicara una histerectomía, con el fin de analizar las principales causas de reingreso, así como los principales factores de riesgo asociados. Resultados: La principal causa de reingreso de las pacientes posthisterectomía fue la infección de la herida quirúrgica 74,3% (n=52), seguida por el absceso de la cúpula vaginal 11,4% (n=8), la evisceración y la dehiscencia de la herida quirúrgica, ambas con un 2,9% (n=2) de los casos. Los principales factores de riesgo encontrados fueron: tiempo quirúrgico prolongado, obesidad, cáncer y diabetes mellitus. La minoría de las participantes requirió ser llevada a sala de operaciones al reingreso. Conclusiones : En el estudio, la infección del sitio quirúrgico fue la principal causa de reingreso de las pacientes histerectomizadas. De las causas infecciosas, las más frecuentes fueron: infección de la herida quirúrgica y absceso de cúpula vaginal, hematoma de cúpula vaginal y evisceración.

Abstract Objective: To analyze the most frequent reasons for readmission of patients after a hysterectomy at the Department of Gynecology of the Mexico Hospital between January 2009 and December 2011. Methods: A retrospective descriptive study was conducted in 70 patients that were readmitted after a hysterectomy surgery in order to analyze the main causes of readmission and the main associated risk factors. Results: The main causes of readmission of patients after hysterectomy were infection of the surgical wound, in 74.3% of the cases (n52), followed by vaginal vault abscess in 11.4% (n8) of the cases and evisceration and dehiscence of the surgical wound, both accounting for 2.9% (n2) of cases. The main risk factors found were prolonged surgical time, obesity, cancer and diabetes mellitus. A minority of participants required reentry to the surgery room. Conclusions: Surgical site infection was the leading cause of readmission of hysterectomy patients in this study. The most common infectious causes were the infection of the surgical wound and abscess of the vaginal vault, followed by vaginal vault hematoma and evisceration.

Basic characteristics and treatment regimens in people with type 2 diabetes who participated in the International Diabetes Management Practices Study in Costa Rica

Resumen: Antecedentes: El International Diabetes Management Practice Study es un estudio mundial, observacional, que tiene como propósito determinar el estándar de tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus en las diferentes regiones del mundo, y la adherencia a las guías internacionales con respecto al abordaje y manejo de estos pacientes. A nivel mundial, 15016 pacientes con diabetes tipo 2 participaron en el estudio, previamente publicado por Ringborg et al. en la revista International Journal of Clinical Practice, en 2009. La siguiente publicación corresponde a la segunda etapa del estudio que analizó a los pacientes participantes de Costa Rica. Resultados: En Costa Rica se valoró 49 pacientes de la consulta privada de 5 médicos endocrinólogos, en un periodo que comprendió del 22 de marzo al 24 de abril de 2007. El valor promedio de la glicemia en ayunas para los pacientes fue de 140,45mg/dL ± 56,3. Con respecto al control glicémico, el estudio encontró que el 60% de los participantes presentó una HbA1c > 7%, y el 17,5% de los pacientes presentó HbA1c mayor al 9%. Todos los pacientes valorados estaban recibiendo algún tipo de terapia farmacológica: el 63,6% de los pacientes con hipoglicemiantes orales, y el 45,5% de los pacientes tratados con insulina alcanzó la meta de HbA1c < 7%. Solo el 22,2% de los pacientes tratados con la combinación de hipoglicemiantes orales más insulina, llegó a la meta. Conclusión: El estudio muestra como la mayoría de los pacientes (60%) no logra alcanzar la meta de un adecuado control glicémico (HbA1c < 7%), aunque se ha establecido que un adecuado control glicémico reduce la incidencia de complicaciones micro y macrovasculares. Debe haber un mayor énfasis en la atención intensiva para mejorar el manejo de los pacientes con diabetes tipo 2 en Costa Rica.

Abstract: Background: The International Diabetes Management Practice Study was a worldwide observational study with the aim to determine the standard of care of diabetic patients in different regions around the world and the adherence to the international guidelines regarding diabetic care and management. Around the world 15,016 patients with type 2 diabetes were enrolled in this study, published previously by Ringborg et al, in the International Journal of Clinical Practice in 2009. The following study corresponds to the sub study which analyzed the patients who participated in Costa Rica. Results: In Costa Rica 49 type 2 diabetic patients were recruited from the private practice of 5 endocrinologists from March 22nd to April 24th, 2007. The mean fasting blood sugar value of the patients studied was of 140.45mg/dL ± 56.3. With respect to glycemic control, the study showed that 60% of patients had an HbA1c > 7% and 17.5% of them had a value greater than 9%. All the patients who were evaluated had some type of pharmacologic agent in their therapeutic regimen. Around sixty-three percent (63.6%) of the patients who were treated with oral antidiabetic agents and 45.5% with insulin alone reached the target of an HbA1c < 7%, respectively. To a lesser extent (22.2%) patients who were treated with both types of medications reached that goal. Conclusion: In this study the majority of patients (60%), did not meet criteria for an adequate glycemic control (HbA1c < 7%) despite the broad scientific evidence available which demonstrates that an adequate glycemic control effectively reduces micro and macrovascular complications. More emphasis needs to be added to improve treatment for patients with type 2 diabetes in Costa Rica.

Medical work

Resumen: El trabajo del médico tiene características que difieren de muchos otros. El médico es responsable ante su paciente por sus decisiones, tanto diagnósticas como terapéuticas; si la condición clínica amerita una atención multidisciplinaria, el médico será quien dirija y coordine la labor de otros profesionales, siendo el responsable final del proceso. Tanto en el nivel ambulatorio y en especial, en el hospitalario, esta es la única posibilidad de brindarle seguimiento y solución al problema de salud del paciente. Si el caso es complejo y de difícil resolución, será llevado por el médico a una sesión de discusión de casos, en busca de una opinión en consenso. Y si se presenta alguna complicación, el médico deberá dirigir las acciones por tomar, con frecuencia fuera del horario de su jornada laboral, hasta lograr la resolución. Entretanto, el médico es responsable de su constante actualización, entendida como confección de bases de datos, análisis de resultados y publicaciones en medios científicos, acerca de la labor diaria que realiza en su centro; esto garantiza la sistematización de los procesos que se llevan a cabo en los servicios hospitalarios, bajo el liderazgo de profesionales con experiencia.

Abstract The physician’s work has characteristics that differ from those of many other professions. The doctor is responsible for his diagnostic and therapeutic decisions; if the clinical condition requires multidisciplinary care, the doctor is responsible for leading and coordinating the work of the professionals and is ultimately responsible for the process. This is the only way to provide monitoring and solution to the patient´s health problem at the outpatient level and, in particular, at the hospital level. If the case is complex and difficult to solve, the doctor will take it to a case discussion session, in search of a consensus of opinion. If complications occur, the physician should guide the actions to be taken until resolution; often staying beyond working hours. Meanwhile, the doctor is responsible for keeping up-to-date, which means that he or she should establish databases, undertake analysis of results and publish in scientific periodicals the ordinary work carried out at his or her medical center. This ensures the systematization of processes that take place in hospital services under the leadership of experienced professionals.

Kluyvera cryocrescens bacteremia

Resumen: La Kluyvera cryocrescens es una enterobacteria gram negativa que se ha aislado del esputo, orina, secreción biliar, líquido peritoneal y sangre en los seres humanos, raramente es causa de infección clínicamente significativa. Sin embargo hay varios casos descritos en la bibliografía, donde se ha manifestado con cuadros de sepsis severa y choque séptico, algunos con adecuada respuesta a diferentes terapias antibióticas. Se presenta un caso de sepsis severa, debido a bacteriemia por Kluyvera cryocrescens, en un masculino de 73 años, y se describe su diagnóstico, tratamiento y evolución. El paciente desarrolló la infección durante su estadía hospitalaria y recibió tratamiento 10 días con cefalosporinas de tercera generación, logrando una adecuada resolución de su cuadro.

Abstract: Kluyvera cryocrescens is a gram-negative enterobacteria that has been isolated from sputum, urine, bile secretion, peritoneal fluid and blood in humans, but rarely causes clinically significant infections. However, there are several cases described in the literature that have presented with symptoms of severe sepsis and septic shock, some with adequate response to different antibiotic therapies. A case of severe sepsis due to Kluyvera cryocrescens bacteremia is described in a 73 year old male, regarding his diagnosis, treatment and outcome. He develops the infection while hospitalized and received a 10 day course of a third generation cephalosporin achieving adequate resolution of the infection.

Plasma separation in the management of the thyroid storm: report of a case

Resumen: Considerada como la forma de presentación más severa del hipertiroidismo, la tormenta tiroidea es una condición clínica en la cual el estado severo de tirotoxicosis puede tener repercusiones hemodinámicas importantes que pueden poner en peligro la vida de los pacientes. Se reporta un caso clínico de un paciente masculino de 41 años conocido portador de enfermedad de Graves con tratamiento irregular el cual ingresa al servicio de emergencias con un cuadro de dolor torácico atípico, evidenciándose una arritmia cardiaca por fibrilación atrial y al examen físico con exoftalmos bilateral, franca atrofia muscular y presencia de bocio grado II. El cuadro clínico evoluciona de forma tórpida a una insuficiencia cardiaca congestiva y posteriormente a uso de vasopresores e intubación endotraqueal. Dada la necesidad de disminuir rápidamente la fracción libre de la hormona tiroidea, asociando mediacamentos antitiroideos se decide iniciar terapia con plasmaseparación.

Abstract: Considered as the most severe form of hyperthyroidism, thyroid storm is a clinical condition in which the severe state of thyrotoxicosis can lead to important hemodynamic repercussions that can be life threatening. We report a case of a 41-year-old male patient known to have Graves Disease with an irregular medical control that presents to the emergency department complaining of atypical chest pain, associating the presence of cardiac arrhythmia due to atrial fibrillation, with evident bilateral exophthalmos, severe muscular atrophy and a grade II goiter. His condition worsens to a severe heart failure and afterwards to use of vasopressors and endotracheal intubation. Given the need to reduce rapidly the free fraction of the thyroid hormones, in association with antithyroid medications, the decision was to start therapy with plasma separation.