Acta Médica Costarricense

De Tutankamón de Tebas a la genómica y biología molecular

Acute effects of exercise on blood pressure. Therapeutic implications in hypertensive patients

El abordaje de la hipertensión arterial se realiza desde distintos frentes; sin embargo, el tratamiento no farmacológico puede ser subvalorado por el personal médico. El tratamiento con ejercicio es una herramienta terapéutica que puede contribuir al control de las cifras tensionales de los pacientes hipertensos, reducir su necesidad de medicamentos, mejorar su calidad de vida, disminuir la mortalidad cardiovascular y otras comorbilidades. El dominio de los fundamentos de prescripción de ejercicio en pacientes hipertensos es una herramienta con un alto potencial terapéutico que debería ser manejada por cualquier médico general. En este trabajo se abordan los mecanismos fisiológicos implicados en la hipotensión post-ejercicio y las bases de la prescripción de un plan de ejercicio en pacientes hipertensos.

The approach to hypertension is made on several fronts, but medical personnel may underestimate nonpharmacological treatment. Exercise therapy can help control the blood pressure of hypertensive patients and reduce their need for medication, improve quality of life, reduce cardiovascular mortality and comorbidities. Mastering the basics of exercise prescription in hypertensive patients is a tool with a high therapeutic potential and should be handled by any general practitioner. This work addresses the physiological mechanisms involved in post-exercise hypotension and the basis of prescribing an exercise plan in hypertensive patients.

Effects of riluzole on clinical evolution and survival of patients with amyotrophic lateral sclerosis in Costa Rica

Resumen:Justificación y objetivo: en la actualidad no se ha publicado un estudio que permita conocer el uso del riluzol en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica en Costa Rica. El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto del riluzol en la evolución clínica y sobrevida de los pacientes con esclerosis lateral amiotrófica atendidos en el Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados Paliativos.Materiales y métodos: estudio analítico, observacional y retrospectivo basado en los registros de los pacientes con esclerosis lateral amiotrófi atendidos en el Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados Paliativos en un período comprendido entre enero del 2009 y mayo del 2014. El análisis estadístico fue realizado en Microsoft Excel y SPSS versión 18. Para el análisis de sobrevida se utilizó estimaciones de Kaplan - Meier y se efectuó un análisis de sobrevida multivariado empleando una regresión de Cox.Resultados: se analizó 235 expedientes clínicos con el diagnóstico de esclerosis lateral amiotrófi que se encontraban en control en el Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados Paliativos, de los cuales 142 (60%) estaban en tratamiento con riluzol y 93 (40%) sin tratamiento con este medicamento, para una relación de 1,5 pacientes con riluzol por uno sin riluzol. Un 66% correspondía a hombres y un 34% a mujeres. Los pacientes en tratamiento con riluzol presentaron una mediana de sobrevida de 25,0 meses (IC95% 19,8 - 30,5 meses) y los pacientes que no recibieron tratamiento de 18,0 meses (IC95% 7,8 - 28,2 meses), con un valor de p para la comparación de las distribuciones de sobrevida de 0,17. Adicionalmente se encontró una diferencia estadísticamente signifi en el tiempo entre el inicio del tratamiento con riluzol y la colocación del PEG (p < =0,001). Los pacientes que recibieron el riluzol presentaron un promedio de tiempo mayor antes de requerir la colocación del PEG.Conclusiones: en los pacientes que utilizaban riluzol se demostró un incremento en la sobrevida de 7 meses comparado con los que no lo usaron (p=0,17); además se evidenció que los pacientes que tomaron el medicamento mostraron un retraso en la colocación de la gastrostomía endoscópica percutánea.Abreviaturas: CNCD y CP, Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados Paliativos; ELA, esclerosis lateral amiotrófica; CV, capacidad vital; PEG, gastrostomía endoscópica percutánea.

AbstractBackground and aim: There is no study on the use of riluzol in patients with amyotrophic lateral sclerosis in Costa Rica. The objective of this study was to assess the impact of riluzole on clinical evolution and survival of patients with amyotrophic lateral sclerosis treated at the National Pain Control and Palliative Care Center.Materials and methods: An analytical, observational and retrospective study based on the records of patients with amyotrophic lateral sclerosis treated at the National Pain Control and Palliative Care Center between January 2009 and May 2014. The statistical analysis was performed using Microsoft Excel and SPSS version 18. Kaplan - Meier estimates were used for the analysis of survival estimates and a survival analysis was performed using a multivariate Cox regression.Results: We analyzed 235 medical records of patients diagnosed with ALS being controlled at the National Pain Control and Palliative Care Center, of which 142 (60%) were treated with riluzole and 93 (40%) did not take this drug, for a ratio of 1.5; 66% were men and 34% women. Patients treated with riluzole showed a median survival of 25.0 months (95% CI 19.8 to 30.5 months) and patients which didn´t receive treatment with riluzole showed a median survival of 18.0 months (95% CI 7.8 to 28.2 months), with a p-value of 0.17 for the comparison of survival distributions. In addition, a statistically significant difference in the time between the beginning of treatment with riluzole and placement of PEG (p-value 0.001) was found. Patients that received riluzole showed an increased average time before requiring the placement of PEG.Conclusions: Patients using riluzole showed an increase in survival of seven months compared with those who didn´t (p = 0.17). Also, we observed that patients taking the drug presented a delay in requiring the placement of the percutaneous endoscopic gastrostomy.

Attitudes and knowledge about organ donation, transplant and brain death in health sciences students

Resumen:Justificación:los trasplantes de órganos se encuentran directamente condicionados a la disposición de donantes. Esto a su vez depende en parte del conocimiento que sobre el tema tengan el público y los profesionales en salud. Por lo anterior, se propone determinar la actitud y nivel de conocimiento sobre la donación de órganos, trasplante de órganos y muerte cerebral en estudiantes de ciencias de la salud.Métodos:estudio transversal realizado con estudiantes de ciencias de la salud de las carreras de Medicina, Enfermería, Psicología y Farmacia de la Universidad de Iberoamérica, utilizando una encuesta que incluyó datos sociodemográficos y una escala de Likert para evaluar actitudes y conocimiento, y una pregunta abierta acerca del conocimiento sobre los programas de trasplantes disponibles en el país.Resultados:se aplicó encuestas a 326 estudiantes de las siguientes carreras: Medicina (n= 116), Enfermería (n= 15), Farmacia (n=89) y Psicología (n= 106). La distribución por género fue del 73% de mujeres, con una edad media de 23,25 años. Un 90,8% mostró disposición a donar sus órganos, pero solo el 35,3% contaba con documentación que lo identificara como donante. Un 26,3% tiene el concepto equivocado de que la muerte cerebral es una condición reversible y un 44,8 % de los encuestados no distingue entre muerte cerebral y estado neurovegetativo persistente.Conclusiones:existe gran aceptación hacia la donación de órganos, pero frecuentemente sin una declaración documentada de dicha voluntad. Hay conceptos equivocados sobre el concepto de muerte cerebral y la donación de órganos. La inclusión del tema dentro del plan de estudios de las ciencias de la salud y la implementación de programas de capacitación podrían mejorar el nivel de conocimiento y, eventualmente, repercutir en la escasez de órganos para ser trasplantados.

Abstract:Justification: Organ transplantation depends directly on the willingness to donate, which also depends not only on general public understanding but also on healthcare personnel knowledge about the topic. We evaluated attitudes and knowledge about organ donation, transplantation and brain death in health sciences students.Methods: A cross-sectional survey study was conducted in health sciences students from Universidad de Iberoamerica (UNIBE) to assess attitudes and knowledge about organ donation, transplantation and brain death.Results:A total of 326 students were surveyed from different health sciences careers including medicine, nursing, pharmacy, and psychology, where 73 % showed willingness for organ donation but only 35.3 % had documented identification as a donor. A 94.2 % considered organ donation has a humanitarian motivation. A 92.6 % of the surveyed students require more information about the topic. There was a misconception of brain death as a reversible condition in 26.3% of the surveyed and 44.8 % will not distinguish between brain death and persistent neurovegetative state.Conclusions:There is a great acceptance toward organ donation but without written evidence of that willingness. There are some misconceptions about brain death and organ donation. The inclusion of this topic in the medical curriculum and the implementation of training programs may improve the level of knowledge on this topic and may reduce shortage of organs for transplant.

Hypocalcemia and hypoparathyroidism after thyroidectomy

Resumen:Justificación:la hipocalcemia y el hipoparatiroidismo son complicaciones frecuentes tras la tiroidectomía. Sin embargo, su incidencia varía ampliamente en la bibliografía médica y sus factores de riesgo no están bien establecidos.Métodos:a través de una recolección prospectiva de datos, se identificó 35 pacientes tiroidectomizados entre junio y noviembre de 2012. La hipocalcemia se definió como un valor de calcio sérico en el primer día postoperatorio, menor de 7,5 mEq/l, sin síntomas, o menor de 8,5 mEq/l, con síntomas o signos asociados con hipocalcemia. El hipoparatiroidismo se definió como un calcio sérico a los 12 meses de la operación menor de 8,5 mEq/l, y/o el requerimiento de calcio y vitamina D. Se extrajeron variables adicionales como la edad del paciente, sexo, antecedente de cirugía tiroidea previa, estancia posoperatoria y cirujano principal de la operación.Resultados:catorce (42,4%) de los treinta y cinco pacientes sometidos a tiroidectomía desarrollaron hipocalcemia, y ocho (22,8%) sufrieron hipoparatiroidismo. En el procedimiento quirúrgico de tiroidectomía total, se presentó una mayor incidencia de hipocalcemia (50%) y de hipoparatiroidismo (28,6%) cuando se comparó con el procedimiento de tiroidectomía subtotal. Factores adicionales asociados significativamente con hipocalcemia e hipoparatiroidismo fueron el diagnóstico citológico prequirúrgico de malignidad (p = 0,014; p = 0,044), la linfadenectomía cervical (p = 0,024; p = 0,033) y un médico asistente especialista como cirujano principal (p = 0,030; p = 0,027). La hipocalcemia tras la tiroidectomía produjo 4,9 días más de estancia hospitalaria (8,0 vs 3,1 días; p = 0,018).Conclusión:la hipocalcemia y el hipoparatiroidismo son complicaciones frecuentes de la tiroidectomía, particularmente tiroidectomía total por cáncer o con linfadenectomía cervical o realizada por un médico asistente.

Abstract:Background:Hypocalcaemia and hypoparathyroidism are common complications following thyroidectomy. However, their incidence varies widely in the literature and their risk factors are not well established.Methods:Thirty-five patients that had a thyroidectomy between June and November 2012 were identified prospectively. Hypocalcaemia was defined as a value of less than 7.5 meq/L of seric calcium in the first day after surgery without symptoms or of less than 8.5 meq/L with symptoms or signs associated with hypocalcaemia. Hypoparathyroidism was defined as a value of less than 8.5 meq/L of seric calcium 12 months after surgery and/or the need of calcium and vitamin D suplementation. Additional variables evaluated were age, sex, history of thyroid surgery, days at the hospital after surgery and main surgeon of the procedure.Results:Overall, 14 (42.4%) out of 35 patients who underwent thyroidectomy developed hypocalcaemia and 8 (22.8%) suffered from hypoparathyroidism. Total thyroidectomy resulted in a higher incidence (50%) of hypocalcaemia and hypoparathyroidism (28.6) when compared with unilateral thyroid lobectomy. Additional factors significantly associated with postoperative hypocalcaemia and hypoparathyroidism included pre-operative malignant cytology (p = 0.014; p= 0.044), cervical lymphadenectomy (p = 0.024; p = 0.033) and a consultant as main surgeon (p = 0.030; p = 0.027). Hypocalcaemia following thyroidectomy resulted in 4.9 days of extended hospital stay (8.0 versus 3.1 days p = 0.018).Conclusion:Hypocalcaemia and hypoparathyroidism are frequent complications of thyroidectomy, particularly total thyroidectomy associated with cancer or cervical lymphadenectomy or performed by a specialized physician as main surgeon.

Thymic tumors. Retrospective review of 38 surgical cases in "Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia" Hospital between 1996 and 2013

Resumen:Objetivo:valorar los resultados obtenidos con 38 pacientes intervenidos por tumores del timo.Método:se estudió a todos los pacientes intervenidos por tumores del timo durante el periodo de 1996 a 2013 en el Hospital "Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia".Resultados:se intervino a 38 pacientes por tumores del timo en los 17 años evaluados, 20 hombres y 18 mujeres con promedio edad de 50 años. En 26 casos se realizó resección, la cual en 19 fue macroscópicamente completa. Se reportó 20 tumores malignos y 18 benignos. De los 20 casos con tumores malignos, a 9 pacientes se les realizó resección, en 6 la resección fue completa y en 3 incompleta, y a 11 solamente biopsia. 16 de los 20 casos con tumores malignos recibieron quimioterapia. De los casos con tumores malignos 15 tenían más de 5 años de establecido el diagnóstico, y de estos 7 se encontraban vivos, lo que corresponde a una sobrevida a 5 años de un 47%. Los timomas representaron un 17% de todos los tumores del mediastino. Los síntomas manifestados por los pacientes se debieron a la compresión causada por el tumor.Conclusiones:el método de detección más útil fue la radiografía de tórax. La vía más utilizada para tomar biopsia fue mediastinotomía. La quimioterapia desempeño un papel importante en la sobrevida, ya que pacientes con resección incompleta, se encontraron vivos hasta 5 años después del diagnóstico. La conducta que mostró ser más efectiva para los timomas malignos fue, reseccióncompleta complementada con quimioterapia.

Abstract:Aim:To evaluate the results obtained from 38 patients undergoing surgery for tumors of the thymus at the Hospital Calderon Guardia.Method:All patients undergoing surgery for tumors of the thymus during the period 1996-2013 were studied.Results:38 patients underwent surgery for tumors of the thymus in the 17 years evaluated, 20 men and 18 women, with an average age of 50 years. In 26 cases resection was performed, which was macroscopically complete in 19. Of the 38 tumors, 20 were reports as malignant and 18 as benign. Of the 20 cases with malignant tumors, in 9 patients a resection was performed, in 6 resection was complete and in 3 incomplete, and 11 only had a biopsy; 16 of the 20 patients with malignant tumors received chemotherapy. Of the cases with malignant tumors 15 had over 5 years of the diagnosis, and of these 7 were alive, which corresponds to a 5 year survival of 47%. Thymomas accounted for 17% of all mediastinal tumors. The symptoms manifested by patients were due to compression caused by the tumor.Conclusions:The chest radiography was the most useful screening method. The route most used to take biopsy was mediastinotomy. Chemotherapy played an important role in survival as patients with incomplete resection were found alive five years after diagnosis. The treatment shown to be more effective for malignant thymoma was complete resection complemented with chemotherapy.

Mental health and human rights: The case of private health insurance

La salud es un derecho fundamental reconocido por la Constitución Política de Costa Rica y diversos tratados internacionales, de los cuales el Estado es parte. A pesar de lo anterior, muchos contratos de seguro médico privado excluyen (o restringen severamente) diversas condiciones médicas, entre las que se encuentran las clasificadas como psiquiátricas. Este tipo de prácticas resulta no solo estigmatizante, sino que también revela una falta de garantía de la protección integral de la salud general de las personas aseguradas. Resulta indispensable, por lo tanto, que las aseguradoras modifiquen su postura de continuar excluyendo servicios básicos, mientras que el Estado, por su parte, debe ejercer su obligación de velar por la efectiva garantía de los derechos humanos, en particular mediante una adecuada supervisión del derecho a la salud.

Health is recognized as a fundamental right by the Political Constitution of Costa Rica and by several international treaties ratified by the State. In spite of this, many private insurance companies exclude (or heavily restrict) coverage of several medical conditions, among them, those classified as psychiatric. This type of practice is not only discriminatory, but also reveals a failure to guarantee an integral protection of people´s health. It is therefore essential that insurance companies abstain from excluding basic health services, while the State, in turn, must comply with its obligation to ensure the effective guarantee of human rights, in particular by supervising the adequate respect of the right to health.

Thoracoscopic repair of congenital diaphragmatic hernia

La hernia diafragmática congénita es una de las patologías clínicamente más demandantes en la edad pediátrica. Con los avances de cuidado intensivo neonatal, al mejorar la sobrevida se ha cambiado el abordaje quirúrgico en algunos centros, incluyendo la reparación con cirugía mínimamente invasiva. Se presenta el primer caso de reparación toracoscópica de una hernia diafragmática congénita en Costa Rica. Abreviaturas: HDC, hernia diafragmática congénita.

Congenital diaphragmatic hernia is one of the most clinically demanding conditions in children. With advances in neonatal intensive care, improved survival has changed the surgical approach in some centers, including repair with minimally invasive surgery. We present the first case of thoracoscopic repair of a congenital diaphragmatic hernia in Costa Rica.

Ischioanal abdominoperineal resection with reconstruction of posterior wall of vagina with vertical rectus abdominis myocutaneous flap

El colgajo del recto abdominal miocutáneo vertical, es un excelente colgajo que rellena el gran defecto en la pelvis luego de una resección abdominoperineal isquioanal, siendo libre de tensión y reduciendo significativamente la incidencia de complicaciones de la herida perineal y la estancia hospitalaria, con el cual se puede reconstruir la pared posterior de la vagina. Se reporta aquí el primer caso en Costa Rica de una resección abdominoperineal isquioanal, con reconstrucción de pared posterior de vagina con colgajo del recto abdominal miocutáneo vertical, practicada con éxito en una paciente de 62 años, con un adenocarcinoma rectal localmente avanzado con infiltración de pared posterior de vagina.

Vertical rectus abdominis myocutaneous flap, is an excellent flap that fills the large defect in the pelvis after an adominoperineal ischioanal resection; it is free from tension, significantly reduces the incidence of perineal wound complications and hospital stay and can be used to reconstruct the posterior wall of the vagina. We report the first case of Costa Rica abdominoperineal ischioanal resection with reconstruction of posterior vaginal wall with vertical rectus abdominis myocutaneous flap, successfully practiced in a patient of 62 years with locally advanced rectal adenocarcinoma infiltrating posterior wall of the vagina.

Bickerstaff Syndrome

Resumen:La encefalitis de Bickerstaff es una entidad infrecuente de origen post infeccioso de presentación grave, que pertenece al espectro de las patologías asociadas a los antigangliósidos, donde el paciente se presenta con compromiso subagudo de oftalmoplejia, ataxia, debilidad con signos piramidales y alteración del estado de conciencia con antecedentes recientes de infecciones respiratorias, gastrointestinales o ambas. Se reporta un caso de encefalitis de Bickerstaff presentado en el Hospital Nacional de Niños.

Abstract:Bickerstaff encephalitis is a rare and severe inflammatory disease with a serious presentation, which belongs to the spectrum of diseases associated with antiganglioside. Patients present a subacute ophthalmoplegia, ataxia, weakness with pyramidal signs and altered mental status with a recent history of respiratory infections, gastrointestinal infections or both. We report a case of Bickerstaff encephalitis that was diagnosed and treated at the Hospital Nacional de Niños (National Children's Hospital).