Acta Médica Costarricense

Dr. Elías Jiménez Fonseca (1938-2015)

Recomendaciones para el diagnóstico, clasificación y el manejo de la urticaria

La urticaria es la aparición súbita de habones en la piel con o sin angioedema, es una enfermedad con un curso benigno, pero con un impacto negativo en la calidad de vida de quien la padece; se trata de una entidad relativamente común, desencadenada por varios gatillos, muchas veces reconocibles con una buena historia clínica, sin embargo, en la mayoría de los casos estos son desconocidos, como en la urticaria crónica. Su fisiopatología está mediada por una respuesta inmune y su tratamiento es sintomático con antihistamínicos, aunque en ocasiones se debe recurrir a inmunomoduladores.

Urticaria is a sudden onset of hives with or without angioedema, it is a disease with a benign course but with a negative impact on the quality of life of patients. It is a relatively common entity, triggered by various stimuli, often recognizable with a good clinical history, however in most cases these are unknown like in chronic urticaria. Its pathophysiology is usually mediated by an immune response and treatment is symptomatic with antihistamines, however some patients have to be immune regulated.

Carcinoma de células renales: descripción de casos

Justificación: los carcinomas de células renales son un grupo de neoplasias malignas originadas del epitelio de los túbulos renales. Estas neoplasias representan en promedio un 90% de todas las neoplasias malignas renales en adultos de ambos sexos. El tabaco ha sido descrito en la bibliografía como el principal factor de riesgo; otras variables como el sobrepeso y la obesidad se han ligado a los mecanismos que participan en la inducción de estos tumores malignos. Se ha descrito además, una mayor incidencia en pacientes con hipertensión arterial. El objetivo fue determinar la incidencia, los factores de riesgos asociados y las características clínico-patológicas de los carcinomas de células renales, con base en los resultados de las biopsias del Servicio de Patología del Hospital San Rafael de Alajuela. Métodos: se revisó los expedientes clínicos y las láminas histológicas de cada una de las biopsias diagnosticadas como carcinomas de células renales, en el periodo comprendido entre enero de 2009 y diciembre de 2013, para determinar la incidencia, los factores de riesgo asociados y las características clínico- patológicas. Resultados: en este periodo se diagnosticó un total de 36 carcinomas de células renales, 27 de los cuales se presentaron en pacientes de sexo masculino. La edad promedio de presentación fue de 60,1 años (43 a 79 años). Del total de los casos, 21 presentaron índices de masa corporal por encima de rangos normales, 26 pacientes eran hipertensos y 15 eran tabaquistas. El diagnóstico clínico de estos tumores fue incidental en la mayoría de los casos. El tamaño del tumor fue en promedio de 5,7cm; en el 86,1% de los casos se trató de CCR de tipo células claras; un 58,3% tuvo un grado histológico de Fuhrman II y un 47,2% corresponde a tumores con un estadio temprano (T1). Conclusiones: los carcinomas de células renales afectan predominantemente a los pacientes de sexo masculino, en la sexta década de la vida. La forma de presentación inicial más frecuente es el diagnóstico incidental. En su mayor parte corresponden a carcinomas de células renales de células claras, de grado nuclear bajo y con un estadio clínico temprano.

Objective: Renal cell carcinoma (RCC) is a group of malignant neoplasms with origin in the renal tubular epithelia. These neoplasms represent an average of 90% of all malignant renal neoplasms in adults of both genders. Tobacco has been described in the literature as the main risk factor, other variables such as overweight and obesity have been linked to the mechanisms that participate in inducing these malignant tumors. An increased incidence of RCC has also been described in patients with hypertension. The objective was to determine incidence, risk factors and the clinical and pathological characteristics of renal cell carcinoma based on the results of biopsies performed at the Pathology Department of the San Rafael Hospital in Alajuela. Methods: A review of clinical records and histological boards for each of the biopsies diagnosed as RCC between January 2009 and December 2013 was performed to determine incidence, risk factors, as well as clinical and pathological characteristics. Results: A total of 36 RCC were diagnosed during the period, 27 of them were male patients. The average age of presentation was 60.1 years (43 to 79 years). Out of the total, 21 cases presented a body mass index above the normal range, 26 patients had hypertension and 15 were smokers. The clinical diagnosis of these tumors was incidental in most cases. The average tumor size was 5.7 cm; 86.1% of cases were a RCC with a clear cell type, 58.3% had a histological Fuhrman grade II and 47.2% were early stage tumors (T1). Conclusions: RCC affects predominantly male patients in the sixth decade of life. The most common form of initial presentation is incidental diagnosis. Most tumors are clear cell RCCs, of a low nuclear grade and in an early clinical stage.

Riesgo cardiovascular global en una población adulta mayor del área rural, Cantón de Garabito, Puntarenas

Objetivo: determinar el riesgo cardiovascular global en las personas adultas mayores que asisten al Centro Diurno de Ancianos Josefina Ugalde, de Quebrada Ganado, Puntarenas. Métodos: estudio de tipo analítico y prospectivo, de una población adulta mayor que asiste al centro diurno. Entre agosto de 2012 y febrero de 2014, se recolectaron los datos demográficos, clínicos, biológicos y de gabinete. Se aplicó la escala de Framingham. Resultados: se estudió 61 personas (67% mujeres), con edad promedio de 75,7 años, sin diferencia estadística por sexo (p=0,199). La prevalencia de factores de riesgo cardiovascular fue: hipertensión arterial 68%; obesidad abdominal 59%; LDL elevado 48%; HDL bajo 39%; diabetes mellitus 37%; tabaquismo 32% y antecedentes cardiovasculares 18%. En los controles a los 12 y 18 meses, solamente demostraron una reducción significativa (p<0,001) en los niveles de LDL elevado (32%) y en el perímetro abdominal (40%). Los otros parámetros no se modificaron. A los 18 meses el riesgo cardiovascular global fue del 14%, distribuido de la siguiente manera: el 21,4% presentó riesgo cardiovascular bajo; el 47,6%, riesgo cardiovascular moderado, y el 31%, riesgo cardiovascular alto. Conclusión: los factores de riesgo cardiovascular clásicos de enfermedad aterosclerótica, son frecuentes y tratados de forma subóptima en la población estudiada, lo que se asocia a un riesgo cardiovascular global elevado.

Purpose: To determine the global cardiovascular risk of an elderly population attending the Josefina Ugalde Day-care Center for the Elderly in Quebrada Ganado, Puntarenas, Costa Rica. Methods: A prospective and analytical study of an elderly population that attends the day-care center. Between August 2012 and February 2014 demographic, clinical, biological and complementary studies were collected. The Framingham scale was used to determine cardiovascular risk. Results: A total of 61 persons were studied (67% female), the mean age of this population was 75.7 years; there was no statistical difference regarding gender (p=0.199). Cardiovascular risk factor prevalence was as follows: hypertension 68%, altered abdominal circumference 59%, elevated LDL cholesterol 48%, low HDL cholesterol 39%, diabetes mellitus 37%, smoking 32% and prior cardiovascular events 18%. Patient follow-up at 12 and 18 months revealed a relevant reduction (p< 0.001) in elevated LDL (32%) and abdominal circumference (40%). All other parameters remained unaltered. After 18 months, global cardiovascular risk was 14%, distributed as follows: 21.4% had low risk; 47.6% had moderate risk and 31% had high risk. Conclusion: The classic risk factors for atherosclerotic disease are frequent and treated in a suboptimal manner in the population studied. This is associated with a high global cardiovascular risk.

Manejo hospitalario del paciente pediátrico con quemaduras de segundo y tercer grados, en un hospital regional

Antecedentes: las quemaduras en la población pediátrica son el segundo trauma más frecuente; la atención debe guiarse por evidencia científica que promueva un manejo adecuado. El objetivo del estudio fue determinar el manejo hospitalario de las quemaduras de 2º y 3º grados, en pacientes pediátricos. Métodos: revisión de expedientes clínicos de pacientes con diagnóstico de quemadura de 2º y 3º grados, durante el periodo 2010 - 2012, en el Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital Dr. Enrique Baltodano Briceño, con una población de 50 pacientes que cumplió los criterios de inclusión. Resultados: un 52% de los casos diagnosticados corresponde al sexo femenino, con una distribución de edades entre 0 y 5 años, en el 72%. Existe desuso de la hoja de paciente quemado en el 60% de los expedientes clínicos. Para estimar la profundidad se emplea la clasificación de Fortunato Benaim y la de Cover Smith. Se usó líquidos endovenosos en el 78% de la población, aunque solo 5 casos cumplieron los criterios de fluidoterapia; la fórmula de Parkland es la más utilizada. En el 76% de los casos se empleó antibioticoterapia durante la hospitalización, pero solo para el 44,7% se registró la razón de su uso. La evolución de las quemaduras fue satisfactoria en el 90%. La media de reepitelización clínica con obtención del 95% es de 5,1 días, y el promedio de estancia hospitalaria es de 7,76 días, para la población del estudio. Conclusión: se estima debilidades en torno a fluidoterapia, empleo de hoja de quemados oficial pediátrica, antibioticoterapia y diagnóstico de profundidad, según recomendaciones vigentes.

Background: Childhood burns are the second most prevalent trauma, care should be guided by scientific evidence to promote proper management. The goal of this study was to determine the hospital management second and third-degree burns in pediatric patients. Methods: Review of clinical records of patients diagnosed with second and third-degree burns between 2010 and 2012 at the Pediatric Surgery Department of the Dr Enrique Baltodano Briceño Hospital. A population of 50 patients complied with the selection criteria. Results: In 52% of the cases the diagnosed patients were females, with a distribution of ages between 0 and 5 years in 72%. In 60% of the medical records the burned patient chart was not used. The Fortunato Benaims and Cover Smiths classifications are used to estimate the depth of burns. Intravenous fluids were used in 78% of the population, however, just five cases met the criteria for fluid therapy; the Parkland formula is the most used one. In 76% of the cases antibiotics therapy was used during hospitalization, but only in 44.7% of such cases the reason for its use was recorded. The evolution of burns was satisfactory in 90% of the cases. Average re-epithelialization obtaining 95% occurred within 5.1 days and average stay is 7.76 days for the study´s population. Conclusion: According to current recommendations, weakness were found regarding fluid therapy, use of burned patient chart, antibiotics therapy and diagnosis of burn depth according to current recommendations.

Características clínicas de los casos de demencia diagnosticados en la Clínica de Memoria del Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología

Antecedentes: la demencia es una entidad clínica cada vez más prevalente en nuestro medio, cuya incidencia aumenta con la edad. El objetivo del presente estudio es identificar los principales tipos de demencia atendidos en una unidad de trastornos de memoria. Métodos: registro consecutivo y estandarizado de pacientes diagnosticados con demencia en la Unidad de Trastornos de Memoria y Conducta, del Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología. Resultados: se evaluó 1659 casos, de los cuales el 65,8% reunió criterios de demencia. El 42,9% correspondió a enfermedad de Alzheimer, el 28,5% a demencia secundaria a patología vascular, el 17,1% a formas mixtas, y el 11,5% a tipos varios. La edad media fue de 79,6 + 6,7 años, y el 66,2% fueron mujeres. La escolaridad promedio fue 4,95 + 4,09 años; el 41,7% estaba casado; el 47,3% tenía un hijo como cuidador; el tiempo promedio entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico clínico fue de 3,18 + 2,6 años. La puntuación media del test Minimental fue de 18,35 + 5,9 puntos; en el test de dibujo del reloj fue de 3,4 + 2,5, y el Clinical Dementia Rating fue de 1,7 + 0,7; el 45,2% de los casos correspondió a CDR de 1. El 24% de los casos tenía antecedente familiar de demencia, y el 95,7% presentaba uno o más factores de riesgo cardiovascular, siendo la HTA el más frecuente, en un 70,2%. El 27,1% de los casos fue demencias leves; el 31,9%, moderadas; el 39,3% moderadas-severas, y el 1,7%, severas. El 90% de los casos presentó uno o más trastornos neuroconductuales. Conclusiones: la determinación de los principales tipos de demencia en la población adulta mayor y sus principales características, ha permitido registrar gran cantidad de información que se desconocía y que será de útil para la gestión y planificación de estrategias de atención en salud pública.

Background: Dementia is an increasingly prevalent clinical entity in the medical field, whose incidence increases with age. The purpose of this study is to identify the main types of dementia treated in a memory-disorders unit. Methodology: A consecutive and standardized register of patients diagnosed with dementia at the Memory Disorders Unit of the National Geriatrics and Gerontology Hospital. Results: 1659 cases were evaluated, 65.8% met criteria for dementia. 42.9% of the cases were Alzheimers disease, 28.5% secondary vascular dementia pathology, mixed forms represented 17.1% and 11.5% were diverse types. The mean age was 79.6 + 6.7 years and 66.2% were women. Average schooling was 4.95+ 4.09 years, 41.7% were married, 47.3% had a child as a caregiver, the average time between onset of symptoms and the clinical diagnosis was 3.18 + 2.6 years. The mean Minimental test score was 18.35 + 5.9 points, in the clock drawing test it was 3.4 + 2.5 and the Clinical Dementia Rating was 1.7 + 0.7; 45.2% of cases were CDR 1. 24% of cases had a family history of dementia and 95.7% had one or more cardiovascular risk factors, with AHT being the most common in 70.2%. 27.1% of dementia cases were mild, 31.9% moderate, 39.3% moderatesevere and 1.7% were severe. 90% of patients had one or more neurobehavioral disorders. Conclusions: The determination of the main types of dementia in the elderly population and their main features has allowed the registry of abundant information that was unknown and that will be useful for the management and strategic planning of public health care.

Contaminación fúngica ambiental en tres centros de enseñanza primaria del cantón Central de la provincia de Heredia, Costa Rica

Justificación y objetivo: las esporas fúngicas aéreas son consideradas agentes etiológicos de la rinitis alérgica y el asma. El objetivo del presente estudio fue analizar la contaminación fúngica ambiental en tres centros de enseñanza primaria del cantón Central de la provincia de Heredia, midiendo la concentración de esporas fúngicas aéreas por metro cúbico. Métodos: se utilizó el equipo para muestreo volumétrico aéreo Burkard Personal Volumetric Air Sampler durante las épocas seca y lluviosa. Los conteos de esporas se relacionaron con los factores meteorológicos y las características estructurales de los centros educativos analizados. Resultados: se encontró un total de 1391,89 ± 119,70 esporas/m3 en marzo, 3194,45 ± 577,03 esporas/m3 en mayo, 3747,12 ± 568,05 esporas/m3 en octubre y 1009,99 ± 81,24 esporas/m3 en diciembre. En marzo, octubre y diciembre, aproximadamente el 91,0% de estas esporas pertenecían a cuatro grupos: Aspergillus/Penicillium, ascosporas, basidiosporas y Cladosporium. Sin embargo, en mayo el 78,46% de las esporas identificadas pertenecían al género Cladosporium. Al correlacionar la concentración de esporas fúngicas se encontró correlación negativa con la velocidad del viento (-0.418, p<0.05), correlación positiva con la precipitación pluvial (0,568, p<0,05), correlación positiva con el porcentaje de humedad relativa (0,504, p<0,05), y no se encontró correlación con los cambios de temperatura. Conclusión: la concentración de esporas fúngicas encontrada en las tres escuelas muestreadas es mayor al límite de 1000 esporas por metro cúbico, considerado saludable.

Background and aim: Fungal spores are considered etiological agents of allergic rhinitis and asthma; therefore, it is advised to monitor fungal levels within the classrooms. The aim of this paper was to study fungal aerial contamination in three public schools of Heredia by measuring the concentration of aerial fungal spores per cubic meter. Methods: We used the Burkard Personal Volumetric Air Sampler to collect and identify fungal spores during the dry and rainy season. The relationship between the fungal spore concentration, the meteorological factors and structural characteristics of the schools was determined. Results: A total of 1391.89 ± 119.70 spores/m3 was found in March, 3194.45 ± 577.03 spores/ m3 in May, 3747.12 ± 568.05 spores/m3 in October and 1009.99 ± 81.24 spores/m3 in December. Except for May, approximately 91.0 % of the spores identified belonged to four groups: Aspergillus/ Penicillium, ascospores, basidiospores and Cladosporium. In May, 78.46 % of the spores identified were Cladosporium. A negative correlation was found between spore concentration and wind velocity (-0.418; p<0.05), and a positive one with rain (0.568; p<0.05) and with humidity (0.504; p<0.05). No correlation was found with temperature changes. Conclusion: The three schools analysed presented fungal spore concentrations which exceeded the limit of 1000 spores per cubic meter which is considered as healthy.

Posición de la Academia Nacional de Medicina sobre el tema de violencia obstétrica

Síndrome de Wilkie

El síndrome de Wilkie o síndrome de la arteria mesentérica superior, es una entidad patológica poco frecuente. Descrito inicialmente por Von Rokitansky en 1861 y apoyado luego por Willet, en 1868. Se caracteriza por una compresión extrínseca de la tercera porción del duodeno por la arteria mesentérica superior y la aorta, ante la reducción del ángulo aortomesentérico. Se presenta el caso de un paciente masculino de 36 años de edad, sin patologías médicas previas, con un cuadro crónico de pérdida de peso, vómitos y sensación de plenitud gástrica. Consultó a valoración en el Servicio de Cirugía, tras realizarse gastroscopía que revelaba una estrechez extrínseca distal al píloro gástrico. Se efectuaron estudios complementarios radiográficos, los cuales revelaron la disminución del ángulo entre la arteria aorta y la arteria mesentérica superior. Posteriormente se realizó un abordaje laparoscópico con anastomosis duodeno yeyunal latero-lateral, con corrección del cuadro patológico y evolución favorable del paciente.

Superior mesenteric artery (SMA) syndrome (Wilkie syndrome) is an uncommon condition. It was first described in 1861 by Von Rokitansky and then reviewed by Willet in 1868. The syndrome develops when the third part of the duodenum is obstructed by the angle formed between the Aortic Artery and the Superior Mesenteric Artery. A 36-year-old male, with no previous medical conditions, with chronic weight loss, vomiting and epigastric pain. The patient was assessed by the Surgery Department after a gastric endoscopy revealed an extrinsic obstruction of the duodenum. After several radiological studies, a reduction of the Aortic and Superior Mesenteric Artery angle was found. A laparoscopic duodenum-yeyunum anastomosis was performed, the medical condition was solved and the patient evolved positively.

Tumor triquilemal proliferante

El tumor triquilemal proliferante es una dermatosis tumoral poco frecuente y derivada de la capa externa de la raíz del folículo piloso. Generalmente, es de características benignas, tiende a ser recidivante y se han reportado casos de transformaciones malignas en la bibliografía mundial. El caso trata de una paciente femenina de 59 años, con una neoformación exofítica nodular lobulada de crecimiento lento en piel cabelluda, de 5 años de evolución, con recidivas después de 3 cirugías. No se documentó compromiso óseo ni cerebral en los estudios de gabinete. La biopsia mostró proliferación de nidos de células escamosas en dermis, separados por bandas de tejido fibroso de la epidermis. El abordaje quirúrgico es el tratamiento de elección de esta patología.

Proliferating trichilemmal tumor is a rare cutaneous neoplasm originating from the outer root sheath of a hair follicle. It is usually benign, tends to recur and cases of malignant transformations have been reported in worldwide literature. Our case relates to a 59-year-old female with a slow-growth exophytic nodular lobulated tumor with a 5-year development and recurrences after 3 previous surgeries. Clinical imaging showed no skull or cerebral involvement. The biopsy showed proliferating squamous cell clusters in dermis separated by fibrous tissue in the epidermis. Surgical excision is the best choice of treatment for this disease.