Acta Médica Costarricense

Prácticas que mejoran el trabajo en equipo en la medicina actual

Chikungunya: a threatening virus

El virus chikungunya representa una amenaza para Costa Rica. Este arbovirus ha sido introducido al continente americano desde finales de 2013. Debido a sus características epidemiológicas y virológicas, y a la presencia de sus vectores en el país, este virus puede llegar a convertirse en la nueva enfermedad endémica de Costa Rica. Aunque el chikungunya tiene una baja tasa de mortalidad, su alta tasa de ataque podría colapsar el sistema de salud nacional durante una epidemia. En esta revisión se resume aspectos clínicos, virológicos, epidemiológicos y entomológicos relacionados con esta virosis, para identificar, diagnosticar y diferenciar posibles casos de fiebre por chikungunya en el país. Además, se enfatiza en el control epidemiológico y de vectores, para prevenir epidemias de esta enfermedad en Costa Rica.

Chikungunya virus represents a threat to Costa Rica. This arbovirus was introduced to the American continent during the last trimester of 2013. Due to its epidemiological and virological characteristics, as well as to the presence of its vectors in the territory, chikungunya could become the next novel endemic disease in Costa Rica. Although chikungunya has a low mortality rate, its high rate of attack could cause a collapse of the national health system during an epidemic. In this review we summarize the clinical, virological, epidemiological and entomological characteristics associated to chikungunya virus for a proper identification, diagnosis and differentiation of chikungunya fever cases in the country. Furthermore, we emphasize the importance of the epidemiological and vector control in order to prevent epidemics of this disease inCosta Rica.

Characterization of oral anticoagulant prescription in patients hospitalized Costa Rica

Justificación: los anticoagulantes orales requieren una estricta farmacovigilancia; describir y analizar la utilización de estos medicamentos es importante para editar guías, recomendaciones y advertencias ante el uso de esta terapia, y así brindar al personal médico una herramienta de apoyo para su adecuada utilización. Métodos: se seleccionaron pacientes a quienes durante su estancia hospitalaria se les prescribiera algún anticoagulante oral. Se recolectó la información específica que facilitara el análisis. Para validar lo recopilado se utilizaron las guías del Colegio Americano de Cirujanos Torácicos y las guías americanas y europeas de los colegios de cardiología. Resultados: se recopiló la información de un total de 176 pacientes. Los especialistas que prescriben estos medicamentos son ortopedistas (40%), internistas (14%), cardiólogos (13%) e intensivistas (11%), para el tratamiento de tromboprofilaxis de accidente cerebrovascular, tromboprofilaxis postoperatoria, tratamiento del tromboembolismo pulmonar y de trombosis venosa profunda; el 84% de los pacientes que usó estos medicamentos, lo hizo en indicaciones aprobadas. Se reportó un 3,4% de sangrados. Conclusión: la mayoría de las prescripciones se realizaron de acuerdo con lo establecido por las guías; a pesar de esto, existe una evidente incongruencia con respecto a los exámenes solicitados y su monitorización. La mayor proporción de los sangrados reportados se asoció a warfarina; aún así, seguirá siendo el estándar para el manejo de este tipo de pacientes, hasta que se apruebe tratamientos de reversión para los nuevos anticoagulantes y métodos adecuados para su monitorización, en los casos que se requiera.

Background: Oral anticoagulants require a strict pharmacovigilance; it is important to describe and analyze use of these drugs in order to draft guidelines, recommendations and warnings, and thus provide medical personnel with a tool for their adequate use. Methods: Inpatients that received oral anticoagulants were selected and the specific information for this analysis was collected. The guidelines of the American College of Chest Physicians, as well as those of the American and European professional associations of cardiology were used. Results: Information from 176 patients was collected. The specialists that prescribe these drugs are orthopedists (40%), internal medicine (14%), cardiologists (13%) and intensive care (11%), for the treatment of stroke thromboprophylaxis, postoperative thromboprophylaxis, treatment of pulmonary embolism and deep vein thrombosis; 84% of the patients that used these drugs did so in approved prescriptions. Bleeding related to these drugs was reported in 3.4 % of the cases. Conclusion: Most prescriptions were administered according to the guidelines, despite this there is a clear inconsistency between tests ordered and their monitoring. Most bleeding reports were associated to warfarin, yet it remains the standard treatment for this kind of patients until reversion treatments for new oral anticoagulants and suitable methods for monitoring, when required, are approved.

Human epidermal growth factor receptor type 2 (her2/neu) immunohistochemical detection in breast carcinoma

Antecedentes: la incidencia y mortalidad por cáncer de mama han presentado un aumento neto. Uno de los tipos de esta heterogénea enfermedad se caracteriza por la amplificación y alta expresión del gen ERBB2, que codifica el receptor tipo 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2). Este receptor estimula procesos oncogénicos y dichos tumores se asocian a un peor pronóstico. El objetivo del estudio fue analizar las características de tumores HER-2+ en un grupo de pacientes con carcinoma de mama. Métodos: se estudió los casos de mujeres con biopsia diagnóstica de cáncer de mama registrados durante 2006 en los archivos del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital San Juan de Dios; entre los que contaban con estudios inmunohistoquímicos, se estudió la expresión de HER-2 y se realizó análisis estadísticos. Resultados: se halló 34 tumores HER-2+ (15,7%), 24 con expresión fuerte (11,1%) y 10 con débil (4,6%). La edad media al diagnóstico de las pacientes con expresión fuerte fue de 46,9 años (42,5-51,1 IC 95%), y con expresión débil fue de 54,4 años (46,7-62,1 IC 95%); la edad promedio para los tumores HER-2- fue de 58,1 años (56,2-60,0 IC 95%). Las pacientes <50 años tuvieron un OR=3,477 de tener HER-2+. De 21 tumores, el 90,5% presentó un grado histológico alto, y de 16 casos, únicamente 3 tenían un tamaño <2 cm. Conclusión: se encontró una asociación del tipo HER-2+ con pacientes jóvenes, tumores de mayor tamaño y alto grado histológico. Los datos encontrados en este primer reporte son similares a las últimas estimaciones mundiales.

Background: The incidence and mortality due to breast cancer has suffered a net increase. One type of this heterogeneous disease is characterized by an amplification and higher expression of the ERBB2 gene that codifies for human epidermal growth factor receptor type 2 (HER-2). This receptor mediates oncogenic processes and such tumors have been associated with a worse prognosis. The aim of this study was to analyze the characteristics of HER-2+ tumors in a group of patients with breast cancer. Methods: This study included cases of breast cancer diagnosed through biopsy, registered during 2006 in the archives of the Pathology Department of the San Juan de Dios Hospital. The HER-2 expression was studied and statistical analyses were performed in cases that had immunohistochemical studies. Results: Thirty-four HER-2+ tumors were found (15.7 %), 24 with a strong expression (11.1%) and 10 with a weak expression (4.6%). The average age at diagnosis of patients with a strong expression was 46.9 years (42.5-51.1 IC 95%) and in those with a weak expression, 54.4 years (46.7-62.1 IC 95%). In the case ofHER-2- tumors, de mean age at diagnosis was 58.1 years (56.2-60.0 IC 95%). Patients <50 years had an OR=3.477 of having HER-2+. Out of 21 tumors, 90.5% showed a high histologic grade and out of 16 cases, only 3 measured <2 cm. Conclusion: The data found is similar to the latest global statistics. An association was found between HER-2+ type tumor and young patients, larger size tumors and higher histologic grade.

Predictors of preterm delivery in adolescents

Objetivo: identificar los principales factores de riesgo que inducen un parto pretérmino en pacientes adolescentes. Métodos: se realizó un estudio observacional de corte transversal, mediante el análisis secundario de la base de datos del estudio original “Características del control prenatal de pacientes adolescentes atendidas en la consulta de obstetricia. Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia, 2010”. Las variables relacionadas con el control prenatal se categorizaron según la dicotomía Sí/ No, y mediante una regresión logística, se estimó la razón de probabilidades ajustada en cuanto a la presencia de parto pretérmino. Resultados: la edad promedio de las pacientes fue de 16,6 años (DE + 1,6). El parto pretérmino se presentó en el 13,3% de los casos (n = 48, IC 95% 10,1- 17,4). Las enfermedades médicas asociadas al embarazo (OR 3,5, IC 95% 1,3-9,6), la multiparidad (OR 3,6, IC 95% 1,3-10,3) y la falta de un control prenatal adecuado (OR 10,1, IC 95% 3,2-32,3) fueron las principales variables independientes para la presencia de un parto pretérmino. Conclusiones: las enfermedades médicas asociadas al embarazo, la presencia de 2 o más embarazos y la falta de un control prenatal adecuado, fueron las principales variables independientes para la predisposición a un parto pretérmino en la población de adolescentes.

Aim: To identify the risk factors for preterm delivery in pregnant adolescents during their prenatal care. Methods: An observational cross-sectional study was conducted through secondary analysis of the data base from the original study “Characteristics of prenatal care of pregnant adolescents, Obstetrics Department of the Rafael Angel Calderon Guardia Hospital, 2010”. The variables related to prenatal care were categorized according to the yes/no dichotomy and by using a regression, the adjusted odds ratio (OR) regarding presence of preterm labor, was calculated for each of them. Results: The mean age of the patients was 16.6years (SD±1.6). Preterm delivery occurred in 13.3% of the cases (n= 48, 95% CI 10.1 to 17.4). The medical illnesses associated to pregnancy (OR3.5, 95% CI 1.3 to 9.6), two or more pregnancies (OR3.6, 95% CI 1.3 to 10.3) and the lack of adequate prenatal care(OR 10.1, 95% CI 3.2 to 32.3) were the main independent variables for preterm labor. Conclusions: Medical illnesses associated to pregnancy, two or more pregnancies and the lack of adequate prenatal care are the main independent variables in preterm labor in the adolescent population.

Epidemiological profile of severe community-acquired pneumonia in an intensive care unit

Justificación: la neumonía adquirida en la comunidad es una causa importante y frecuente de morbimotalidad. Hasta el momento no se cuenta con estudios epidemiólogicos de la población internada en los hospitales nacionales por esta causa. El objetivo del presente trabajo fue identificar el perfil demográfico, clínico y microbiológico de los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos con el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad durante un periodo de 13 meses. Método: se creó una base de datos de los pacientes ingresados con el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad con las principales variables clínicas y de laboratorio. Para la identificación microbiológica se realizaron hemocultivos y aspirados bronquiales para cultivo y análisis de reacción de cadena de polimerasa. Resultados: se reclutaron 28 pacientes. El agente infeccioso se identificó en un 90% de los casos. El rango de edad estuvo entre los 18 a los 65 años. En un 53% de los casos de identificó alguna comorbilidad, siendo los más comunes hipertensión arterial, diabetes mellitus, neumopatía crónica, inmunosupresión, insuficiencia renal crónica y obesidad. El neumococo fue el germen más frecuentemente identificado en 53.5% de los casos, seguido de virus respiratorios en 18.9% de los casos y el Haemophilus influenzae en 7.1% de los casos. Los antibióticos más utilizados fueron cefalosporinas de tercera generación junto a macrólidos y fluoroquinolonas. La mortalidad fue de un 21%. Conclusión: el agente etiológico más frecuente fue el neumococo y la terapia empírica fue congruente con este hallazgo. Los virus respiratorios son una causa importante de neumonía extrahospitalaria. No se aislaron microorganismos atípicos y el estafilococo siempre fue identificado en combinación con otros gérmenes.

Background: Community-acquired pneumonia is an important and common cause of morbidity and mortality. There are no epidemiological profiles of the population hospitalized in Costa Rica due to this cause. The aim of this study was to identify the demographic, clinical and microbiological profile of patients admitted to the intensive care unit during thirteen months. Method: A database which included the main clinical and laboratory variables of patients admitted with a diagnosis of severe community acquired pneumonia was created. In order to obtain microbiological identification blood cultures, bronchial aspirate and real-time polymerase chain reaction analysis were performed. Results: Twenty eight patients were recruited. The infectious agent was identified in 90% of the cases. Ages ranged from 18 to 65 years old. In 53% of cases a comorbidity was identified, the most common ones were high blood pressure, diabetes mellitus, chronic lung disease, immunosuppression, chronic kidney disease and obesity. Pneumococcus was the most frequently identified germ, found in 53.5% of cases, followed by respiratory viruses in 18.9% and Haemophilus influenza in 7.1% of cases. The most commonly used antibiotics were third-generation cephalosporines, macrolides and fluoroquinolones. Mortality was 21%. Conclusion: The most frequent etiologic agent was Pneumococcus sp. and the empiric antibiotic therapy was consistent with this finding. Respiratory virus area major cause of community-acquired pneumonia. Atypical microorganisms were not isolated and Staphylococcus sp was always identified in combination with other germs.

Jodhpur Disease resolved by laparoscopic pyloroplasty

Antecedentes: la obstrucción primaria y adquirida al vaciamiento gástrico fue descrita en 1997, cuando se dieron a conocer los primeros reportes; es una entidad infrecuente y poco conocida entre cirujanos pediátricos, por lo tanto, el objetivo de este trabajo es presentar un caso clínico y ofrecer una sucinta revisión de esta patología. Caso clínico: se presenta el caso de una niña de 3 años de edad, con cuadro de 3 meses de evolución de vómitos no biliosos posprandiales que fueron intensificándose, dolor abdominal y pérdida de peso. Se le realizó una serie esófago gastroduodenal, la cual mostró un estómago dilatado y un vaciamiento gástrico muy retardado, con medio de contraste hasta 72 horas después. Se complementó con una endoscopia digestiva alta, que mostraba un píloro estenótico con biopsia reportada sin malignidad, ni proceso inflamatorio específico. Sin respuesta al tratamiento médico. Se le realizó una laparoscopia diagnóstica, descartando alguna causa de compresión extrínseca y visualizando un píloro de apariencia normal, por lo que se decidió efectuar una antropiloroplastía tipo Heineke-Mikulicz laparoscópica, que descartó la presencia de una membrana, pero se encontró un anillo fibrótico pilórico que se resolvió con la cirugía. Evolución postoperatoria satisfactoria. Discusión: el caso de la niña se agrupa en la categoría de obstrucciones primarias y adquiridas al vaciamiento gástrico o enfermedad de Jodhpur, caracterizada por un cuadro clínico de vómitos no biliosos, peristalsis gástrica visible, pérdida de peso, todos los síntomas sin causa aparente (no membrana o diafragma), con estudio histológico que descarta otra enfermedad (no fibrosis, no inflamación específica, no malignidad), y se resuelve satisfactoriamente con una piloroplastía tipo Heineke-Mikulicz. El caso analizado muestra que aunque esta entidad es rara, se debe empezar a considerar tras descartar otras enfermedades más comunes, y que el abordaje laparoscópico de la antropiloroplastía es seguro y efectivo.

Background: Primary and acquired gastric outlet obstruction was described in 1997 when the first reports were released. It is an unusualillness, widely unknown among pediatric surgeons; therefore the aim of this paper is to present a case and provide a brief analysis of the disease. Case report: We report the case of a three-year old girl, with a three-month history of worsening postprandial non-bilious vomiting, abdominal pain and weight loss. The upper gastrointestinal contrast study showed an enlarged stomach and delayed gastric emptying, with contrast up to 72 hours later. Endoscopy displayed a stenotic pylorus. The result of the histopathologic examination was normal. Nonetheless, she didn’t respond to medical treatment. A diagnostic laparoscopy wasperformed,butextrinsiccompressioncausesweredismissed and it showed a normal pylorus, so a laparoscopic Heineke-Mikulicz antropyloroplasty was performed. It dismissed the presence of a membrane but showed a fibrotic pyloric ring that was resected. She presented a satisfactory postoperative course. Discussion: This case is grouped in the category of primary and acquired obstructions to gastric emptying or Jodhpur’s Disease, which is characterized by clinical symptoms like non-bilious vomiting, visible gastric peristalsis and weight loss with no apparent cause (no membrane or diaphragm); a histopathological study that dismissed other pathologies (no fibrosis, no specific inflammation, no malignancy) and by the fact that it may be easily resolved using a Mikuliczpyloroplasty. This case shows that although this is a rare entity, it should be considered after ruling out other more common diseases. It is also possible to conclude that the laparoscopic approach for antropyloroplasty is safe and effective.

Gangliocytic paraganglioma in the third portion of the duodenum

El paraganglioma gangliocítico es un tumor neuroendocrino no epitelial, originado de la cresta neural, que afecta en la gran mayoría de los casos la segunda porción del duodeno, sin embargo puede presentarse en cualquiera de sus porciones e inclusive originarse en el yeyuno proximal, en el apéndice y en otros sitios menos frecuentes. Por su localización y la tendencia a ulcerarse, estas lesiones pueden manifestarse por sangrado digestivo, ictericia, obstrucción o anemia como en el caso que describiremos más adelante, y muchas veces son encontradas de forma incidental durante procedimientos endoscópicos o autopsias. El paraganglioma gangliocítico es un tumor benigno de pronóstico favorable, aunque se han reportado algunos casos de recurrencia, invasión linfática o metástasis a distancia. Histológicamente el paraganglioma gangliocítico está compuesto por varios patrones celulares, los cuales pueden ser corroborados mediante inmunohistoquímica y su tratamiento debe ir dirigido a la resección local o radical en algunos casos.

Gangliocytic paraganglioma is a non-epithelial, neuroendocrine tumor that originates from the neural crest. In the majority of cases, it affects the second part of the duodenum, however it may occur in any of its parts and even originate in the proximal jejunum, the appendix and other less frequent places. Because of its location and high tendency to ulcerate, these lesions can appear as gastrointestinal bleeding, jaundice, obstruction and anemia, as in the case described herein. Also, many times they are found incidentally during endoscopy or autopsy. Gangliocytic paraganglioma is a benign tumor, with a favorable prognosis, but some cases of recurrence, lymphatic invasion and metastasis have been reported. Histologically gangliocytic paraganglioma is composed by various cell patterns which can be found by immunohistochemistry and in some cases its treatment consists of radical or local resection.

Cystitis cystica glandularis presented as cystic cystopathy

Se presenta el caso de una mujer de 73 años, con historia de hematuria macroscópica de aparición reciente, con presencia de quistes en toda la extensión de la mucosa vesical, y con diagnóstico por biopsias de vejiga, de una cistitis glandular. Se habla de cistopatía quística cuando los quistes se encuentran difusamente en la vejiga, y frecuentemente coexiste con lipomatosis pélvica en pacientes obesas, como la que reportada aquí. Es considerada una lesión premaligna y por eso es importante un seguimiento cuidadoso con cistoscopias periódicas. La cistitis quística se presenta más frecuentemente en hombres y en personas de mayor edad. Macroscópicamente, se manifiesta con nódulos submucosos únicos o múltiples, y los hallazgos histológicos son la presencia de nidos uroteliales redondeados, con dilatación quística dentro de la lámina propia, y paralelos a la superficie urotelial.

The case of a 73-year-old woman with a history of recent appearance of gross hematuria and diffuse cystic bladder lesions, diagnosed through a bladder biopsy with cystitis cystica glandularis is here in reported. Cystic cystopathy is reviewed. It is caractherized by cysts found diffusely throughout the bladder and it frequently coexists with pelvic lipomatosis in obese patients, such as the one in the case reported. It is considered a premalignant lesion, therefore careful follow-up with periodic cystoscopy is indicated. Cystitis cystica is found more often among males and elders. Macroscopically, it occurs as single or multiple submucosal nodules and the histological findings are the presence of rounded urothelial nests with cystic dilation within the lamina propria and parallel to the urothelial surface.

Dysplasia epiphysealis hemimelica: Trevor disease

Se presenta el caso clínico de un niño de 1 año y 6 meses, atendido en el Hospital Nacional de Niños, por dificultad para deambular, que presentaba datos radiológicos de sobrecrecimiento osteocondral epifisiario de tibia proximal y distal, astrágalo y primer metatarsiano del miembro inferior izquierdo, y se diagnostica displasia epifisiaria hemimelia. La displasia epifisiaria hemimélica o enfermedad de Trevor, es un defecto osteocartilaginoso, no hereditario. Dicha condición afecta las epífisis y centros de osificación, y se observa principalmente a nivel de las extremidades inferiores. La prevalencia global es de uno en un millón y su etiología es desconocida. Es tres veces más común en varones que en mujeres. El diagnóstico es radiológico y el manejo puede ser conservador o quirúrgico.

We describe the clinical case of an 18-month old boy, evaluated at the National Children’s Hospital for difficulties in gait, with radiological findings of osteochondral overgrowth of the epiphysis of the proximal and distal tibia, astragalus and first metatarsal bone of the left leg. The patient was diagnosed with epiphyseal dysplasia hemimelica. Epiphyseal dysplasia hemimelica or Trevor´s disease is a non-hereditary osteo-cartilaginous defect. It affects the epiphysis and ossification centers, occurring predominantly in the lower limbs. Global prevalence is one in a million and its etiology is unknown. It is three times more common in boys than girls. Diagnosis is made through radiologic studies. Management options include clinical observation or surgery.

Instrucciones para autores