Acta Médica Costarricense

Dr. José Manuel Quirce Morales

Glucocorticoid action and resistance mechanisms in asthma and chronic obstructive pulmonary disease

El asma bronquial y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica son dos problemas mayores de salud: su incidencia se encuentra en aumento y representan, indiscutiblemente, una causa importante de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. Los glucocorticoides se han posicionado como la droga de elección en el tratamiento de padecimientos inmunológicos e inflamatorios crónicos, como el asma bronquial y la enfermedad obstructiva crónica. Estas drogas suprimen la inflamación en múltiples vías moleculares, característica que les confiere destacada eficacia. Su principal acción en dosis terapéuticas se produce por la transrepresión de genes inflamatorios activos, mediante el reclutamiento y actividad de la enzima histona-desacetilasa-2 y la remodelación de la cromatina. En dosis altas, funcionan más bien como transactivadores, acetilando las histonas y estimulando la transcripción de genes antinflamatorios, y potencialmente, también de varios genes relacionados con efectos secundarios. Además, se les reconoce acciones postranscripcionales, que modifican la estabilidad de secuencias de ARN mensajero. A pesar de esto, una respuesta disminuida a los glucocorticoides se presenta en pacientes con asma severa, en asmáticos que fuman y en quienes tienen enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Varios mecanismos moleculares de resistencia a glucocorticoides han sido identificados. Se están investigando otros tratamientos antinflamatorios que permitan controlar los síntomas de estos pacientes, así como drogas que puedan revertir los mecanismos moleculares de la resistencia. Problemáticamente, estas terapias podrían ser demasiado específicas para resultar eficaces, como es el caso de los esteroides disociados, en el que es difícil separar efectos antinflamatorios y secundarios.

Bronchial asthma and chronic obstructive pulmonary disease are two major health problems whose incidence is increasing. Both are a widely recognized cause of morbidity and mortality. Glucocorticoids have been identified as the drug of choice for the treatment of chronic inflammatory and immune diseases, such as bronchial asthma and chronic obstructive pulmonary disease. The well-known efficiency of these drugs is attributable to their suppression of inflammation in several molecular pathways. Its main action at therapeutic doses is due to trans-repression of activated inflammatory genes, through the recruitment and action of the enzyme histone desacetylase-2 and the subsequent remodeling of chromatin. At higher concentrations, glucocorticoids act as trans-activators, acetylating histones and stimulating the transcription of anti-inflammatory genes. Eventually, this mechanism could be involved in the activation of genes related to side effects. Post-transcriptional effects that modulate the stability of mRNA have been proved. Nevertheless, decreased glucocorticoid responsiveness is found in patients with severe asthma and asthmatics who smoke, as well as in all patients with chronic obstructive pulmonary disease. Several molecular mechanisms of glucocorticoid resistance have been identified. Alternative anti-inflammatory treatments that may allow for the control of these patients’ symptoms and drugs that may reverse molecular mechanisms of resistance are being investigated. Unfortunately, these therapies might be too specific to be effective, as is the case of dissociated glucocorticoids, where it has been difficult to dissociate anti-inflammatory effects from adverse effects.

Analysis of drug use by elderly people

Antecedentes: los adultos mayores están expuestos a medicación múltiple, tienen dificultad con el cumplimiento de los esquemas y mantienen medicamentos almacenados en sus casas, lo que conlleva al uso inadecuado con riesgos para la salud. El objetivo del estudio fue analizar la utilización de medicamentos a nivel domiciliar, por personas mayores de 65 años que viven en Pavas. Métodos: estudio analítico, muestra aleatoria de 40 adultos mayores (32 mujeres y 8 hombres) de 65 años que consumían -al momento del estudio- 5 o más medicamentos; visita domiciliar doble, aplicación de entrevista estructurada y test Morisky-Green; análisis estadístico descriptivo. Resultados: el 100% de los varones y el 70% de las mujeres conservan sus medicinas con etiquetas; un 55% recibió alguna información farmacoterapéutica y la aspirina fue el medicamento más prescrito. Las aptitudes evaluadas para la autoadministración resultaron adecuadas en el 75% de las mujeres y el 50% de los varones. Mediante recuento directo se estableció que el 9% de mujeres y el 37% de varones tendrían un buen cumplimiento de la prescripción; por autoevaluación, el 28% de mujeres y el 25% de varones refirieron tener alto cumplimiento, en el 69% y el 63%, respectivamente, era moderado, y en el 13% de las mujeres y el 12% de los varones, fue bajo. El 85% de las mujeres y el 63% de los varones tomaban menos dosis de las prescritas y almacenaban una mayor cantidad de medicamentos. El principal sitio para almacenar las medicinas fue el dormitorio, seguido por la cocina. Conclusión: debe mejorarse la utilización a nivel domiciliar de los medicamentos, aprovechando que los adultos mayores son capaces de manejarlos, pero necesitan mayor información, intervención y supervisión para asegurar las buenas prácticas.

Background: Elderly patients are exposed to multiple drug prescriptions, face difficulty in following the schedules and store drugs within their homes; all of which leads to misuse of such drugs with high health risks. The study´s aim was to analyze household use of drugs by patients older than 65 years that live in Pavas. Methods: An analytical study, with a randomized sample consisting of 40 elderly patients (32 females and 8 males) older than 65 years which, at the time of the study, used 5 or more drugs; double household visits, a structured interview and the Morisky-Green test; descriptive statistical analysis. Results: In the case of 100% of males and 70% of females, the patients kept their drugs labeled; 55% received some pharmacotherapeutic information and aspirin was the most frequently prescribed drug. The skills assessed for self-administration of medication where adequate in 75% of female and in 50% of male patients. It was possible to establish through direct accounts that 9% of female and 37% of male patients would have good compliance of the prescription. Regarding self-evaluation, 28% of female and 25% of male patients reported high compliance; 69% and 63%, respectively, reported it as moderate; 13% of female and 12% of male patients reported low compliance. In the case of 85% of females and 63% of males, the patients took doses below those prescribed by their physicians and stored a greater amount of drugs. The main storage area was the bedroom, followed by the kitchen Conclusions: Household use of drugs should improve, benefiting from the fact that elderly patients are capable of handling their own medication. Nonetheless, they require more information, intervention and supervision to ensure conformity with good practices.

Short-term dermal toxicity of breast cancer patients treated with hypofractionated radiotherapy

Antecedentes: reportar la factibilidad y resultados de toxicidad cutánea en una cohorte de pacientes portadores de cáncer de mama, tratados con un esquema de hipofraccionamiento de radioterapia externa, con un manejo multidisciplinario. Métodos: utilizando un software SPSS v18, se realizó un análisis retrospectivo de 299 pacientes (6 H y 293 M), tratados entre marzo de 2009 y diciembre de 2011, en el Instituto Oncológico del Sureste, Murcia, España. La mediana de edad fue de 54 años (rango, 31-89); 145 (48,49%) pacientes con cáncer de mama derecha y 154 (51,50%) de mama izquierda. Con base en la 7ª ed AJCC, la etapificación patológica fue: 118 (39,5%) pacientes T1, 114 (38,1%) T2, 43 (14,1%) T3, 11 (3,8%) T4, 5 (1,7%) Tis, 4 (1,3%) Tx; 137 pacientes (45,8%) eran N0, 94 (31,5%) N1, 45 (15%) N2, 20 (6,70%) N3 y 3 (1,00%) Nx. Todos los pacientes se sometieron a RTE con técnica 3D conformada con esquema hipofraccionado de 2,67 Gy/día, en 15 fracciones para una dosis total de 40.05 Gy. Se realizó irradiación electiva a la región supraclavicular en 169 pacientes, con igual fraccionamiento. El 100% de la muestra se sometió a cirugía, el 84,3% recibió quimioterapia (66,21% postoperatoria y 18,1% neoadyuvante). Resultados: sesenta y siete pacientes (23,1%) presentaron toxicidad cutánea grado 2 al finalizar el tratamiento. No se reportó toxicidad cutánea aguda severa. Conclusión: el esquema de hipofraccionamiento empleado en cáncer de mama es factible y no ha demostrado incremento en la toxicidad aguda severa a nivel de piel.

Background: To report the feasibility and results of skin toxicity in a cohort of breast cancer patients treated with hypofractionated external-beam radiotherapy and multidisciplinary management. Methods: We did a retrospective analysis using SPSS v18 software of 299 patients (6 M and 293 F), treated between March 2009 and December 2011 in the Southeast Cancer Institute, Murcia, Spain. The median age was 54 years (range, 31-89); 145 (48.49%) patients with right breast cancer and 154 (51.50%) with left breast cancer. Based on the 7th ed AJCC, pathologic staging was: 118 (39.5%) T1 patients, 114 (38.1%) T2, 43 (14.1%) T3, 11 (3.8%) T4, 5 (1.7%) Tis, 4 (1.3%) Tx; 137 patients (45.8%) were N0, 94 (31.5%) N1, 45 (15%) N2, 20 (6.70%) N3 and 3 (1.00%) Nx. All patients received hypofractionated three-dimensional radiotherapy to total dose of 40.05 Gy in 15 daily fractional doses of 2.67 Gy. Elective irradiation was performed in the supraclavicular region in 169 patients, with the same fractioning. 100% of the sample had surgery, 84.3% received chemotherapy (66.21% postoperative and 18.1% neoadjuvant). Results: Sixty-seven patients (23.1%) had grade 2 skin toxicity after the treatment. No severe acute skin toxicity was reported. Conclusion: The hypofractionation schedule used in breast cancer is feasible and has not demonstrated increased acute skin toxicity.

Epidemiological description and treatment of Crohn’s disease patients

Antecedentes: la enfermedad de Crohn es un proceso inflamatorio crónico granulomatoso que puede afectar todo el tracto digestivo. Se diagnostica cada vez más frecuentemente en nuestro medio, y es causa importante de morbimortalidad en los pacientes afectados. El presente estudio tiene como objetivo conocer la prevalencia de esta enfermedad, sus manifestaciones clínicas más frecuentes, los diversos tratamientos utilizados y la respuesta a estos. Métodos: se revisaron los expedientes clínicos de todos los pacientes con diagnóstico de enfermedad de Crohn evaluados durante 2009 en el Servicio de Gastroenterología de un centro de salud terciario, el Hospital “Dr. Rafael Á. Calderón Guardia”. Resultados: de un total de 28 pacientes con enfermedad de Crohn, solo tres casos fueron diagnosticados en la década 1990 - 2000, mientras que los restantes 25 casos fueron diagnosticados de 2001 a 2009. Un 60% de los casos diagnosticados corresponden a pacientes del sexo masculino. La población estudiada tiene una distribución de edades entre los 17 y 72 años, con un promedio de edad de 39 años, y una media también de 39 años de edad. El 82% de los pacientes se encuentran con tratamiento de mantenimiento con base en derivados del ácido 5-aminosalicílico, mientras que un 62% también utiliza azatioprina, 6-mercaptopurina o metotrexate, un 51% reciben esteroides sistémicos y solo siete pacientes recibieron infliximab. Un 68% de los pacientes del presente estudio requirió manejo quirúrgico en algún momento de su evolución, y en un 96% de los pacientes se logró remisión de la enfermedad. Conclusión: la prevalencia de la enfermedad de Crohn parece encontrarse en aumento, y en los casos en los cuales hay fallo terapéutico al régimen farmacológico, puede ser necesario un abordaje quirúrgico.

Background: Crohn’s disease is a chronic granulomatous inflammatory entity that can affect the entire gastrointestinal tract. It is being diagnosed with increased frequency in our medium, and constitutes an important cause of morbimortality in affected patients. The objective of this study is to determine the disease’s prevalence, its frequent clinical manifestations, the various treatments used and the clinical response to such treatments. Methods: The medical records of all patients with a diagnosis of Crohns disease who were evaluated during 2009 at the Gastroenterology Department of a tertiary center, the “Dr. Rafael A. Calderón Guardia” Hospital, were reviewed. Results: Out of a total of 28 patients, only three cases were diagnosed in the 1990-2000 decade, while the remaining 25 cases were diagnosed between 2001 to 2009. Sixty percent of the diagnosed cases correspond to male patients. The population studied had an age distribution from 17 to 72 years, with an average and median age of 39 years. Eighty-two percent of the patients are receiving maintenance therapy with aminosalicylates, while 62% also uses AZA, 6-MP or MTX; 51% is on systemic steroid therapy and only seven patients received infliximab. Patients who required surgical treatment at some point amounted to 68%, and remission was achieved in 96% of patients. Conclusion: The prevalence of Crohn’s disease seems to be increasing, and when pharmacological therapy fails, patients may require surgical treatment.

Karyotypes in pregnancy losses, first 31 cases studied in Costa Rica

El Laboratorio ha recibido 31 muestras de restos de abortos desde 2005. Para 24 casos se tiene información acerca de la semana de edad gestacional en que se tomó la muestra. Todos los casos fueron pérdidas gestacionales tempranas, excepto uno con 26 semanas de embarazo. El promedio de edad gestacional para los casos de abortos tempranos fue de 8 semanas y 6 días. Todas las muestras tenían algún grado de contaminación bacteriana. Sin embargo, de 31, solamente no se lograron cultivos celulares en 7 muestras muy contaminadas. La tasa de fracaso de los cultivos fue, por lo tanto, del 22%. De los 24 cariotipos obtenidos, 15 fueron 46, XX, 3 fueron 46, XY y 6 resultaron anormales, para un 25% de cromosomopatía en estas muestras. Es posible que el porcentaje de cromosomopatía encontrado esté subestimado, debido a la contaminación de las muestras con células maternas. El tiempo promedio de respuesta del Laboratorio, para el 90 % de los casos, fue de 24 días.

The laboratory has received 31 samples of abortion material since 2005. For 24 cases, we have information about the gestational age at which the sample was taken. All cases were an early pregnancy loss except for one with 26 weeks of pregnancy. The average gestational age for cases of early abortion was 8 weeks and 6 days. All samples had some degree of bacterial contamination. However, out of 31 samples, we failed to obtain cell cultures only in 7 due to high contamination. Therefore, the failure rate of the cultures was 22%. Out of the 24 karyotypes obtained, 15 were 46, XX, 3 were 46, XY and 6 were abnormal, for a 25% of chromosome aberrations in these samples. It is possible that the percentage of abnormal chromosomes found is underestimated due to sample contamination with maternal cells. For 90% of cases, the average turn around time of the laboratory was 24 days.

The carcinoid heart disease

El síndrome carcinoide cardiaco es una patología muy infrecuente que ocurre en el 50% de los pacientes con síndrome carcinoide maligno, y es caracterizado por la fibrosis de las válvulas tricúspide y pulmonar, así como del endocardio ventricular derecho, lo cual puede provocar una insuficiencia cardiaca derecha, que repercute directamente en el pronóstico de estos pacientes. Se reporta el caso de un masculino de 29 años, portador de síndrome carcinoide con metástasis hepáticas, referido para valoración cardiológica por presentar disnea de pequeños esfuerzos, con posterior diagnóstico de síndrome carcinoide cardiaco. Se discuten las características clínicas, diagnóstico y tratamiento de esta patología tan infrecuente.

Carcinoid heart disease is very uncommon. This condition occurs in 50% of patients with malignant carcinoid syndrome and is characterized by fibrosis of the tricuspid and pulmonary valves, and of the right ventricular endocardium. The latter might cause right-sided heart failure, which directly affects the patient’s prognosis. We report the case of a 29-year-old male suffering from carcinoid syndrome with hepatic metastases that was referred for cardiac evaluation due to dyspnea on exertion and fatigue. Carcinoid heart syndrome was diagnosed. The clinical characteristics, diagnosis and management of this very rare condition are discussed.

Thyroglossal duct cyst cancer

El quiste del conducto tirogloso es una de las anomalías del desarrollo que se presentan más frecuentemente en el cuello. La presencia en este de carcinoma aislado o concomitante con cáncer en tiroides, es muy infrecuente. Se expone aquí el caso de una paciente joven que se presentó con esta entidad. Se describe su presentación y manejo. Actualmente sigue su control en el Servicio de Endocrinología del Hospital San Vicente de Paúl, Heredia, Costa Rica.

Thyroglossal duct cyst cancer is one of the developmental anomalies that not occur frequently in the neck. The presence of isolated or concomitant thyroid cancer is unusual. We present the case of a young female patient with this condition. Presentation and management are described. The Endocrinology Service of the San Vicente de Paul Hospital is presently following her case.

First case of onychomycosis caused by Cylindrocarpon lichenicola in an immunosuppressed patient in Costa Rica

Antecedentes: la onicomicosis es una infección fúngica de las uñas, que puede ser causada por dermatofitos, levaduras y hongos filamentosos no dermatofitos. El objetivo del presente trabajo fue identificar -morfológica y molecularmente- un aislamiento realizado a partir de la uña del dedo medio de la mano derecha de un paciente inmunosuprimido con trasplante renal. Métodos: a la muestra se le realizó un examen microscópico directo en KOH 40%, y las características de la colonia fueron evaluadas en medio de cultivo Agar Sabouraud Glucosado y Agar Mycosel. El hongo aislado se identificó molecularmente mediante la amplificación, por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y secuenciación de la región espaciadora transcrita (ITS) de los genes ribosomales y de una porción del gen del factor de elongación 1alfa (EF-1α). La secuencia de nucleótidos de cada región fue comparada con las secuencias publicadas en la base de datos del Banco de Genes del Centro Nacional para la Información Biotecnológica (NCBI). Resultados: las características macro y microscópicas de la colonia concordaron con las descritas para Cylindrocarpon lichenicola (sinónimo Fusarium lichenicola). La secuencia de nucleótidos, tanto de la región ITS (544 pb) como de la porción del gen EF-1α (710 pb), presentó un 100% de similitud con secuencias de F. lichenicola. Conclusión: se identificó por primera vez en Costa Rica C. lichenicola asociado con onicomicosis en un paciente inmunosuprimido. Este tipo de pacientes deben ser instruidos sobre las posibles fuentes de agentes infecciosos.

Background: Onychomycosis is a fungal infection of nails that can be caused by dermatophytes, yeasts and non-dermatophyte filamentous fungi. The aim of this study was to perform a morphological and molecular identification of an isolate obtained from the nail of the middle finger of the right hand of an immunosuppressed patient, who underwent renal transplant. Methods: The sample was directly analyzed under the microscope in 40% KOH and cultured on Sabouraud glucose agar and Mycosel agar to study the macro and microscopic features of the colony. The isolated fungus was molecularly characterized by Polymerase chain reaction (PCR) amplification and sequencing of the internal transcribed spacer (ITS) region of the ribosomal DNA genes and a portion of translation elongation factor 1-alpha (TEF). Nucleotide sequences of each region were compared with the sequences reported in the GenBank database of the National Center for Biotechnology Information (NCBI). Results: The macro and microscopic features of the colony were consistent with those described for Cylindrocarpon lichenicola (synonym: Fusarium lichenicola). The nucleotide sequence, both of the ITS region (544 bp) as well as that of the TEF gene (710 pb), showed a 100% nucleotide identity to sequences of Fusarium lichenicola. Conclusion: C. lichenicola was identified associated to onychomycosis in an immunosuppressed patient in Costa Rica for the first time. These patients should be properly instructed about potential sources of infectious agents and the risks of gardening and agriculture activities.

Cuestionario de autoevaluación Octubre-Diciembre de 2013 Volumen 55 (4)