Acta Médica Costarricense

Costo de la atención médica y su relación con los resultados y los valores para el paciente

Dr. Máximo Terán Valls

Meningococcal disease: epidemiology, diagnosis and vaccination

La enfermedad meningocócica invasiva causada por N. meningitidis es un problema global de salud pública, por su alta morbilidad y mortalidad. Esta patología es causada en su mayoría por los serogrupos A, B, C, W-135 e Y. La prevención mediante la vacunación es la mejor herramienta para disminuir la carga mundial de esta enfermedad. Las vacunas no conjugadas que toman como base solo el polisacárido externo, aun cuando son beneficiosas en epidemias, producen pobre inmunogenicidad a largo plazo en los niños menores de dos años de edad, que representan la población de mayor riesgo. Las vacunas de nueva generación, en donde el polisacárido es conjugado con proteínas transportadoras, producen respuesta inmune en niños menores de 2 años, lo cual podría producir una reducción importante de la enfermedad en esta población de alto riesgo. Las nuevas técnicas de detección están contribuyendo a mejorar el pronóstico de la enfermedad, al permitir un diagnóstico más temprano y específico, conducentes a un tratamiento más oportuno. La creación de vacunas que confieran una protección más amplia, especialmente contra el serogrupo B, y protejan a la población en mayor riesgo, sigue siendo un reto.

Invasive meningococcal disease caused by N. meningitidis is a global public health problem due to its high morbidity and mortality. Most cases are caused by serotypes A, B, C, W-135 and Y. Currently, prevention through vaccination is the best tool to decrease the global burden caused by this disease. Non-conjugated vaccines that utilize as its basis only the polysaccharide capsule are helpful in epidemic scenarios, but fail to produce adequate long-term immunogenicity in the population at greater risk, those under 2 years of age. New generation vaccines, in which the polysaccharide is conjugated to protein carriers, induce a better immune response in the population under 2 years of age. Such an improved immune response could eventually have a significant impact on the population at higher risk. Recent findings in diagnostic techniques are contributing to improve the prognosis of this disease by allowing for an earlier and more specific diagnosis that leads to an earlier onset of treatment. The development of vaccines that provide wider serotype coverage, especially against serotype B, and induce protection to the population at greatest risk remains a challenge.

Biopsychosocial risk and perception of the functionality of the family amongst adolescents from sixth grade in the Jesús Jiménez School

Objetivo: la adolescencia es una etapa crucial en la vida de las personas, caracterizada por profundos cambios que marcan el paso de la niñez a la vida adulta. La detección proactiva de factores de riesgo y la intervención temprana son fundamentales para prevenir conductas riesgosas. El objetivo planteado fue describir la prevalencia del riesgo biopsicosocial y la percepción de la funcionalidad familiar de las personas adolescentes. Métodos: la población del estudio estuvo constituida por 124 adolescentes de sexto grado. Se incluyó tanto hombres como mujeres, mayores de 10 años, con el consentimiento informado de sus padres. Se les aplicó los cuestionarios Tamizaje de Riesgo del Programa de Atención Integral de la Adolescencia (PAIA) y APGAR Familiar. Resultados: los factores de riesgo con mayor prevalencia fueron: ausencia de confidente (36,3%), sensación de depresión (23,4%), participación en peleas (12,1%) e ideas de muerte (8,1%). La prevalencia de buena función familiar fue del 68,6%, disfunción leve del 27,4% y disfunción severa del 4%. La percepción de buena funcionalidad familiar por parte de los adolescentes estuvo relacionada con bajo riesgo biopsicosocial (p=0,011), mayor comunicación con los padres (p=0,000), ausencia de sensación de depresión (p=0,002), ausencia de ideas de muerte (p=0,000) y ausencia de intentos suicidas (p=0,003). Conclusiones: los mayores problemas encontrados en los adolescentes fueron: ausencia de un confidente, sensación de depresión, participación en peleas e ideas de muerte. La familia funcional se mostró como un factor protector contra síntomas depresivos, ideas de muerte e intentos suicidas.

Aim: Adolescence is a crucial stage in life. It is characterized by profound changes that define the passage from childhood to adulthood. The proactive detection of risk factors and an early intervention are essential to prevent risky behaviors. The objective of the study was to describe the prevalence of bio psychosocial risk and how adolescents perceive the functionality of the family. Methods: The study’s population was composed of 124 adolescents in sixth grade. The study included both men and women, over the age of 10 years, for whom their parents had provided informed consent. They answered 2 questionnaires: Tamizaje de Riesgo del Programa de Atención Integral del Adolescente (Risk Assessment of the Adolescent Integral Care Program); (PAIA) and the Family APGAR. Results: The most frequent risk factors were: absence of confidant (36.3%), feeling of depression (23.4%), participation in fights (12.1%) and death-related ideas (8.1%). The prevalence of a functional family was 68.6%, of mild dysfunction 27.4% and of severe dysfunction, 4%. The perception of a good family function by adolescents was related to low biopsychosocial risk (p=0.011), greater communication with parents (p=0.000), absence of a feeling of depression (p=0.002), absence of death-related ideas (p=0.000) and absence of suicide attempts (p=0.003). Conclusions: The biggest problems found in adolescents were absence of a confidant, feeling of depression, participation in fights and death-related ideas. The functional family was shown as a protective factor against depressive symptoms, death-related ideas and suicide attempts.

Coronary syndrome and other diagnosis result in under reporting of acute myocardial infarction in the Mexico Hospital, Costa Rica

Justificación: el infarto agudo del miocardio es un problema mayor de salud pública. Es necesario verificar su adecuado registro en Costa Rica para atender eficientemente su problemática. Materiales y métodos: estudio descriptivo y observacional. Se recopilaron los pacientes egresados del Hospital México con diagnósticos de síndrome coronario agudo, infarto agudo del miocardio, angina inestable y cardiopatía isquémica, de agosto 2005 a julio 2006, analizándose los registros de la oficina de Bioestadística y Unidades (Coronaria, Terapia Intensiva, Hemodinamia y Ecocardiogramas). Resultados: el Hospital México reportó 110 pacientes con el diagnóstico de infarto agudo del miocardio. Al incluir egresados con diagnósticos de síndrome coronario agudo, angor inestable o cardiopatía isquémica y que eran infartos agudos del miocardio, el número aumentó a 172. La muestra analizada finalmente fue de 138 pacientes al eliminar el restante por datos incompletos, significando un subregistro de al menos 36%. El 78.1% fueron hombres y la edad promedio para ambos sexos fue 65.2 años. No se le midió la troponina al 49,3% de la muestra y la cuarta parte no fueron valorados por cardiólogos. El 20.3% de los pacientes que fueron egresados con otros diagnósticos eran portadores también de infarto agudo del miocardio. Conclusiones: existe subregistro de infarto agudo del miocardio en el Hospital México y en oficinas centrales del Ministerio de Salud y la Caja Costarricense de Seguro Social. Este hallazgo también es probable que se presente en otros hospitales costarricenses.

Justification: Acute myocardial infarction is a major public health problem. In Costa Rica, it is necessary to record it accurately in order to handle this problem efficiently. Materials and methods: Descriptive and observational study. Data from patients which were discharged from the Mexico Hospital and diagnosed with acute coronary syndrome, acute myocardial infarction, unstable angina and ischemic heart disease from August 2005 to July 2006 was compiled. The records of the MH- Biostatistics office, as well as those from a series of Units (Coronary, Intensive Care, Hemodynamics and Echocardiograms)- were analyzed. Results: The Mexico Hospital reports 110 patients diagnosed with acute myocardial infarction. This number increased to 172 when patients discharged as cases of ACS, unstable angina or ischemic heart disease were reported also as cases of acute myocardial infarction. The final sample analyzed was 138 patients when some patients were excluded due to incomplete data. This meant that underreporting was at least 36 %. Men represented 78.1 % of the sample; the average age for both sexes was 65.2 years. Troponin was not measured in 49.3% of the patients and a quarter of them were not assessed by a cardiologist. Out of the total of patients discharged with other diagnoses, 20.3% also had AMI. Conclusions: Acute myocardial infarction is under reported in the Mexico Hospital, and in the central offices of the Ministry of Health and of the Costa Rican Social Security System. Findings could be similar in other Costa Rican hospitals.

Description of testicular germ cell tumors, according to biopsies from the department of pathology, Mexico Hospital, Costa Rica from january 2003 to march 2011

Justificación y objetivo: el 95% de los tumores testiculares son de células germinales. La presencia de estas neoplasias ha venido en aumento, y se han hecho más frecuentes en gente jóven. Los tumores testiculares de células germinales se dividen en dos grupos: seminomatosos y no seminomatosos. El objetivo fue caracterizar los con base en los resultados de biopsia del Patología del Hospital México, del 1º de enero del 2003, al 31 de marzo del 2011. Métodos: estudio descriptivo de una base de datos del servicio de Patología, en donde se seleccionaron los tumores testiculares de células germinales. En el análisis, se calcularon frecuencias absolutas, relativas, intervalos de confianza, medidas de dispersión y de tendencia central y Chi cuadrado p< 0,05 para la tendencia. Resultados: se seleccionaron 148 casos con neoplasias de células germinales. Existe tendencia del aumento en los tumores con p < 0.003. El 60.2% (89 casos; IC 95% 52.2-68.1), se presentó en menores de 30 años. Los tumores testiculares de células germinales no seminomatosos se presentaron en un 59.5% (88 casos), IC 95% (51.5-67.3); el promedio de edad para los no seminomatosos fue de 26.4 años, DE 8.1; y para los seminomatosos fue de 31 años, DE 7.5, con una diferencia calculada de p<0.001. Conclusiones: existe una tendencia significativa al aumento de los tumores testiculares de células germinales, que es más frecuente en menores de 30 años. Los tumores testiculares de células germinales no seminomatosos son los más frecuentes, cuyo promedio de edad es significativamente menor, que el de los TTCG seminomatosos. Se recomienda dirigir campañas de detección a población en riesgo y ampliar el estudio a otros hospitales.

Background: 95% of testicular tumors are germ cell tumors (TGCT). These neoplasms have increased in number and have become more common in young people. The TGCTs are divided into two groups: seminomatous and non-seminomatous. The objective is to describe the TGCT based on pathological biopsy results at the Mexico hospital from 1st january 2003 to 31st march 2011. Methods: A descriptive study of the department of Pathology database, from which the cases of TGCTs were selected. Within the analysis, absolute and relative frequencies, confidence intervals, measures of dispersion and central tendency were calculated. Chi-square p <0.05 was used for the trend. Results: 148 patients with germ cell tumors were selected. There was an increasing tendency in tumors with p <0.003. Out of the total number of cases, 60.2% (89), CI 95% (52.2-68.1), occurred in males younger than thirty years old. Non-seminomatous TGCTs occurred in 59.5% (88) of the cases, CI 95% (51.5-67.3). The average age of those with non-seminoma was 26.4 years; DE 8.1, and of those with seminoma was 31 years; DE 7.5, with a difference of p <0.001. Conclusions: There is a significant tendency towards the increase of TGCT, which is more frequent in patients under 30. The non-seminomatous TGCTs are the most frequent. The average age for non-seminomatous TGCTs is significantly lower than for the seminomatous. Limitations: incidences and prevalences were not calculated. Recommendations: to focus detection campaigns on the population at risk, and extend the study to other hospitals.

Propofol injection pain during sedation for colonoscopy: the role of venous catheterization site

Justificación: la mayor área de crecimiento en el uso de propofol ha sido para sedación en salas de operaciones y centros diagnósticos. El dolor a la inyección de propofol es un problema clínico común. Ha habido muchos intentos para reducir el dolor, sin embargo, la inhibición completa no se ha logrado. Métodos: se diseñó una fórmula para la recolección de datos, la cual se aplicó a los pacientes sedados para colonoscopia en la Sala de Endoscopia del Hospital San Juan de Dios. En la citada fórmula se incluyó la escala de dolor a la inyección de propofol, según lo establecido por McCrirrick, y se registraron las variables demográficas, localización y calibre del catéter venoso utilizado, así como los fármacos administrados concomitantemente. Los datos de la fórmula fueron completados por el médico anestesiólogo a cargo de la sedación, y revisados por el investigador. Resultados: un 58% de los pacientes no presentó dolor a la inyección de propofol; un 24,8% presentó dolor leve; un12,8%, dolor moderado, y un 1,7%, dolor intenso. Estadísticamente, el grupo de pacientes al que se le administró propofol en una vía colocada en fosa antecubital, presentó menos dolor que aquellos pacientes a los cuales se les colocó vía en dorso de mano, muñeca o cara anterior de antebrazo (p=0,006). Conclusión: la mejor forma de reducir el dolor a la inyección de propofol, consiste en utilizar una cánula venosa en la fosa antecubital para su administración.

Background: The use of propofol has seen its greatest growth in the operating room and diagnostic centers. Pain associated with propofol injection is a common clinical issue. There have been many attempts to reduce pain, however, complete inhibition has not been achieved. Methods: Data was colected from patients sedated with propofol in the Endoscopy room at San Juan de Dios Hospital. The data obtained included the McCrirrick pain on propofol injection scale, demographic variables, caliber and location of venous catheters, as well as concomitant medications. The data was recorded by the treating anesthesiologist and reviewed by the researcher. Results: 58% of patients did not experience pain on propofol injection; 24,8% experienced mild pain, 12,8% moderate pain, and 1,7% severe pain. Statistically, the group of patients that received propofol through a venous catheter in the antecubital fossa, experienced less pain than those with a venous catheter placed in the hand, wrist, or anterior forearm. (p=0,006). Conclusion: The best way to reduce pain on propofol injection is to place the venous catheter in the antecubital fossa.

Primary and secondary prevention of sudden cardiac death in a hospital of the social security system in Costa Rica: report from the registry of patients with implantable cardioverter-defibrillators, 2007-2011

Justificación y objetivo: diversos estudios han demostrado la eficacia de los desfibriladores automáticos implantables en la prevención de la muerte súbita cardiaca. La aplicación de dicha evidencia debe ser evaluada mediante registros. El objetivo de este estudio fue describir las principales características epidemiológicas y clínicas y las complicaciones de los pacientes a quienes se les implanta un desfibrilador automático implantable en un hospital de tercer nivel en Costa Rica. Métodos: estudio observacional de cohorte, retrospectivo, que incluyó la totalidad de pacientes a quienes se les implantó un desfibrilador automático implantable en el hospital “Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia” entre 2007 y 2011. Resultados: se incluyó 23 pacientes. La edad media fue de 55 ± 18 años. La cardiopatía isquémica fue la etiología más frecuente (10 pacientes). Veinte pacientes estaban en clase funcional I o II; la fracción de eyección media fue 0,38 ± 0,17. En los 18 pacientes el desfibrilador automático se implantó por prevención secundaria. Cinco pacientes presentaron una complicación temprana, todos ellos con dispositivos bicamerales: 2 hematomas menores, una disección del seno coronario, un desplazamiento del electrodo atrial derecho y un ictus cardioembólico. Hubo un total de 101 terapias (en 8 pacientes), de las cuales 94 fueron apropiadas (en 5 pacientes) y 7 inapropiadas (en 3 pacientes); dos de estos últimos habían tenido episodios previos de fibrilación atrial. Conclusión: este registro muestra que la mayoría de los implantes de desfibriladores automáticos se realizan por prevención secundaria, con una alta tasa de terapias adecuadas y una baja tasa de terapias inadecuadas y de complicaciones; además, permite evaluar las indicaciones y las complicaciones asociadas con esta terapia.

Aim: Several studies have demonstrated the efficacy of implantable cardioverter-defibrillators in the prevention of sudden cardiac death. The validation of this evidence has to be assessed through various registries. The objective of this study was to describe the main epidemiological and clinical characteristics of patients who were referred to a tertiary hospital in Costa Rica to be treated with a cardioverter-defibrillators implantable; as well as the associated problems and complications. Methods: A retrospective observational cohort study, which included all patients who were treated with a cardioverter-defibrillator implantable in the “Dr. Rafael A. Calderón Guardia” hospital between 2007 and 2011. Results: Twenty three patients were included. The mean age was 55 ± 18 years. Ischemic heart disease was the most frequent etiology (10 patients). Twenty patients had functional class I or II and the mean ejection fraction was 0.38 ± 0.17. In 18 patients, the cardioverter-defibrillator was implanted for secondary prevention. Five patients had an early complication; all of them had dual-chamber devices: 2 minor hematomas, 1 coronary sinus dissection, 1 right atrial lead displacement, and 1 cardio embolic stroke. From a total of 101 therapies (in 8 patients), 94 were appropriate (in 5 patients) and 7 were inappropriate (in 3 patients); 2 of the latter 3 patients had a history of atrial fibrillation episodes. Conclusion: This registry shows that the majority of implantable cardioverter-defibrillators implantations are performed as a secondary prevention, with a high rate of adequate therapies and a low rate of inadequate ones. The registry allowed an assessment of the indications and complications of this device therapy.

The evolutionary approach: the lost dimension of medicine

Los resultados de un metanálisis sobre el uso de suplementos de calcio en mujeres, “sugieren fuertemente un riesgo relativamente modesto de infarto del miocardio y de accidentes vasculares cerebrales. Aunque los autores reconocen las limitaciones inherentes a este tipo de estudios, recomiendan “una reevaluación del rol de los suplementos de calcio en el manejo de la osteoporosis”. Como posibles mecanismos subyacentes se plantea un proceso de calcificación vascular regulado en forma similar a la osteogénesis y la posibilidad de que un exceso de calcio contribuya al riesgo de formación de trombos arteriales. El presente ensayo no pretende recomendar cambios en el uso clínico de los suplementos de calcio ni profundizar o ampliar en cuanto a los mecanismos mencionados y otros, sino tomar el problema como un ejemplo por analizar de acuerdo con los principios de la medicina darwiniana. Se debe tener en cuenta que el enfoque evolucionario trata de explicar la vulnerabilidad a la enfermedad del homo sapiens como especie. Aunque es indudable que existen susceptibilidades individuales a prácticamente todas las enfermedades, las expectativas del Proyecto del Genoma Humano -en cuanto a ejemplos y peso de genes predisponentes- con muy escasas excepciones, han estado lejos de cumplirse. Es razonable suponer que el interés por esta dimensión olvidada en la biomedicina -del todo ignorada en el artículo de marras- podría ayudar a entender mejor el origen de problemas médicos como este, e inclusive a orientar la investigación y aplicación de esa “medicina personalizada”.

The results of a meta-analysis on the use of calcium supplements by women, “strongly suggest a relatively modest risk of myocardial infarction and stroke”. Although the authors acknowledge the inherent limitations in such studies, they recommend “a reassessment of the role of calcium supplements in the management of osteoporosis.” As possible underlying mechanisms, they suggest that a regulated vascular calcification process similar to osteogenesis occurs, and the possibility that excess calcium contributes to the risk of arterial thrombus formation. This essay is not intended to recommend changes in the clinical use of calcium supplements or to suggest a deeper analysis of the mentioned and other mechanisms. It seeks to analyze the problem according to the principles of Darwinian medicine. It is important to bear in mind that the evolutionary approach tries to explain the vulnerability to disease of Homo sapiens as a species. Although there is no doubt that individual susceptibilities to virtually all diseases may be present, with very few exceptions, the expectations of the Human Genome Project, in terms of examples and of the relevance of predisposing genes, have been far from fulfilled. It is reasonable to assume that the interest in this forgotten dimension of biomedicine -entirely ignored in the aforementioned article- could help to better understand the origin of medical problems such as the one related to the use of calcium supplements by women, and even to guide research and application of “personalized medicine”.

Rhinoscleroma

Paciente masculino de 19 años de edad, proveniente de zona rural, con cuadro clínico de 3 años de oclusión nasal, episodios de inflamación facial, epistaxis, rinorrea fétida, hipoacusia derecha, adenopatías faciales múltiples y axilares bilaterales; fue referido al Hospital México por una lesión granulomatosa obstructiva del tabique nasal. Una biopsia inicial reveló la presencia de tejido con infiltrado inflamatorio crónico, con predominio de macrófagos de aspecto espumoso. Una segunda biopsia fue positiva por Klebsiella pneumoniae subsp. rhinoscleromatis, y por anatomía patológica se describió una hiperplasia pseudoepiteliomatosa y en lámina propia denso infiltrado inflamatorio con base en linfocitos, células plasmáticas, cuerpos de Russell y macrófagos con citoplasma vacuolado, con presencia de microorganismos y detritos. El paciente recibió terapia con ciprofloxacina vía oral por siete meses, con lo cual resolvió desde el punto de vista etiológico.

The case of a 19-year-old male patient from a rural area is presented. He had a 3-year history of nasal obstruction, episodes of facial inflammation, epistaxis, fetid rhinorrhea, hearing loss in the right ear, bilateral axillary and multiple facial bilateral lymphadenopathies. He was referred for consultation to the Mexico Hospital due to an obstructive granulomatous lesion of the nasal septum. The first biopsy revealed the presence of chronic inflammatory infiltrate, with predominance of macrophages with foamy appearance. A second biopsy was positive for Klebsiella pneumoniae subsp. rhinoscleromatis, described histologically as a pseudoepitheliomatouse hyperplasia with dense inflammatory infiltrate and the analysis of lamina propria showed dense inflammatory infiltrate with lymphocytes, plasmatic cells, Russell bodies and macrophages with vacuolated cytoplasm, with microorganisms and debris. The patient was treated with oral ciprofloxacin therapy for seven months, after which the patient was considered cured from the etiological point of view.

Liver abscess associated to lung abscess and endophthalmitis

El absceso hepático piógeno producido por Klebsiella pneumoniae es relativamente raro y puede complicarse con lesiones sépticas a distancia. Esto se relaciona con características propias del germen que incluyen el genotipo K1, resistencia a la fagocitosis y la presencia del gen mag-A. Tales metástasis sépticas contemplan absceso pulmonar, meningitis, endocarditis bacteriana y, muy especialmente, endoftalmitis. Esta última ocurre con mayor frecuencia en pacientes diabéticos, y puede causar ceguera. Se reporta caso de absceso hepático por K. pneumoniae asociado a absceso pulmonar y endoftalmitis, y se revisa epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la entidad.

The pyogenic liver abscess due to Klebsiella pneumoniae is relatively rare and can be complicated by distant septic metastases. This can be related to specific bacterial properties including genotype K1, resistance to phagocytosis and the presence of the gene mag-A. The septic metastases include lung abscess, meningitis, infective endocarditis and specially endophtalmitis. The latter is more frequent in diabetic patients and can result in blindness. We report a case of liver abscess produced by K. pneumoniae associated to pulmonary abscess and endophtalmitis, and review the epidemiology, pathophysiology, diagnosis and treatment of this disease.

La práctica de la medicina en la Caja Costarricense de Seguro Social