Acta Médica Costarricense

¿Ha sido provechoso el uso de listas de chequeo en el ejercicio de la Medicina?

Dra. Marie Christina Cameron McLean

Pharmacogenetics: toward the individualization of pharmacologic therapy in Costa Rica

La ‘era posgenómica’ ha impactado las ciencias biológicas y biomédicas desde la identificación de un significativo componente de variabilidad genética interindividual. La Farmacología no escapa a esta realidad, y esta ciencia, en conjunto con la Toxicología, ya desde hace varios años ve desarrollados campos como la Farmacogenética y la Farmacogenómica. Dichas disciplinas estudian la influencia de la variabilidad genética de la población respecto a la respuesta que se tiene ante el contacto con los fármacos y las sustancias tóxicas. Las variantes genéticas, reflejadas en el polimorfismo de los genes, tienen implicaciones en el manejo de xenobióticos en el organismo y además determinan las respuestas aumentadas, normales o disminuidas durante la administración de algunos fármacos. Muchos genes se relacionan con reacciones adversas y fallas terapéuticas de fármacos administrados a dosis predeterminadas y siguiendo protocolos establecidos. Es por esto que las herramientas de caracterización genética molecular se aplican en muchos países con el fin de adaptar estos protocolos a cada individuo, es decir, personalizar la terapia farmacológica, donde las dosificaciones son evaluadas de acuerdo con las características genéticas de la persona, para evitar o prevenir reacciones adversas en individuos predispuestos. Costa Rica es un país que hace grandes esfuerzos para brindar una atención médica de primer mundo a sus habitantes, sin embargo, el campo de la Farmacogenética aún no se ha desarrollado en nuestro medio. No obstante, el Centro Nacional Innovaciones Biotecnológicas financia un proyecto pionero junto con la Universidad de Costa Rica, para desarrollar la aplicación de esta disciplina en el país. El presente artículo presenta las bases biológicas y la utilidad clínica de la Farmacogenética, así como detalles de las iniciativas para el desarrollo de esta disciplina en Costa Rica

The ‘post-genomic era’ has had an impact on biological and biomedical sciences since the recognition of a significant interindividual genetic variation. Pharmacology has not escaped this influence. This discipline, together with toxicology, has seen the development of areas such as pharmacogenetics and pharmacogenomics for several years now. These disciplines study the influence of the population’s genetic variability on the response people have to drugs and toxic substances. Different polymorphisms (genetic variants) in genes involved in the handling of xenobiotics in the body are able to determine an exaggerated, normal or reduced response to a certain dose of any drug. Many genes have been associated with poor response to pre-determined dosing protocols or with hypersensitivity reactions. Because of this, molecular genetics characterization tools are applied in many countries to adapt this protocol individually, i.e. a personalized pharmacology, where dosages are evaluated according to the genetic determinants a person carries in order to avoid or prevent adverse reactions in predisposed individuals. Costa Rica is a country that makes great efforts to give first-world medical care to its residents, but the field of pharmacogenetics has not been developed in our medium yet. Notwithstanding, the National Center for Biotechnology Innovations is currently funding a pioneering joint project with the University of Costa Rica in order to develop the application of this discipline in the country. This article presents the biological basis and clinical utility of pharmacogenetics, as well as the details regarding the efforts that are being made to develop this discipline in Costa Rica.

Analysis of the reactions of type I hypersensitivity to the Basidiomycetes in a Costa Rican allergic population during 2009

Justificación y objetivos: Costa Rica es un país tropical en donde se ha encontrado una alta concentración de basidiosporas aéreas, las cuales miden alrededor de 4-13µm de diámetro, y son por definición aerobiológicas, capaces de penetrar a tracto respiratorio inferior, irrespetando la barrera nasal. El presente estudio tiene como objetivos encontrar posibles fuentes de contaminación ambiental por basidiomicetes y determinar si en Costa Rica sería necesario analizar, de forma rutinaria, la reactividad por alergenos a basidiomicetes en la población portadora de enfermedad rinobronquial alérgica. Métodos: se determinó el porcentaje de pacientes alérgicos a los extractos de basidiomicetes, tipo carbón Sporisorium cruentum y Ustilago cynodontis y tipo roya Puccinia graminis subsp. graminis. A la vez, se recolectaron panículas de Panicum maximum para evaluar su contaminación por basidiomicetes. Resultados: se encontró que el 59,23% de los pacientes eran alérgicos a hongos y que el tipo de hongo al que más pacientes presentaron alergia fueron los basidiomicetes. El 100% de las panículas recolectadas estaban contaminadas con un hongo del género Ustilago. Conclusión: se recomienda el testeo continuo por basidiomicetes, ya que estos son los hongos a los que la mayoría de los pacientes estudiados presentó alergia.

Background and aim: Costa Rica is a tropical country in which a high concentration of aerial basidiospores has been found, which measure between 4-13 µm and are capable of arriving to the lower respiratory system, surpassing the nasal barrier. This study aims to find possible sources of environmental contamination by basidiomycetes and to determine if it is necessary to routinely analyze this allergen in the Costa Rican population that suffer from rhino bronchial allergy. Methods: The percentage of patients allergic to the extracts of basidiomycetes, specifically smuts like Sporisorium cruentum and Ustilago cynodontis and rusts Puccinia graminis subsp. graminis was determined. Also, we collected panicles of Panicum maximum to assess their contamination by basidiomycetes. Results: We found that 59.23% of patients were allergic to mushrooms and that the fungi type for which more patients had allergy is the basidiomicetes. At the same time, a 100% of the collected panicles were contaminated with a fungus of the genus Ustilago. Conclusion: Most of the patients studied were allergic to basidiomycetes, therefore, we strongly recommend that Costa Rican allergists constantly test for these extracts

Hyperparathyroid pathology treated in three Costa Rican hospitals

Objetivo: determinar la frecuencia y características de los pacientes que, por patología hiperparatiroidea, se atendieron en los hospitales México, San Juan de Dios y “Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia”, en un periodo de tres años. Métodos: análisis de registros de parathormona intacta sérica elevada, expedientes clínicos y revisión bibliográfica. Estudio descriptivo, cuya muestra fue pacientes hiperparatiroideos atendidos entre enero 2007 y diciembre 2009. La determinación de frecuencias y proporciones para las variables cualitativas se realizó por medio de la prueba chi cuadrado, y las cuantitativas, mediante la estimación de la prueba t de student. Resultados: de 199 pacientes estudiados, se excluyeron 9. El sexo femenino predominó (68,9%), el grupo etario más frecuente fue de 60 y más años de edad (33,1%). El hiperparatiroidismo primario fue la enfermedad más frecuente (n=46; 24,2%; 73,9% mujeres, 69,5% mayores de 50 años), luego hipovitaminosis D y falla renal crónica. La mayoría vivía en San José (59,4%) y se atendió en el Hospital México (65,8%). No se posee el concepto claro y se desdeña el hiperparatiroidismo normocalcémico, por parte de algunos médicos, y la mayoría no solicita determinaciones de vitamina D. Discusión: los pacientes con parathormona intacta elevada por diversas causas están expuestos a muchas patologías que pueden comprometer su sobrevivencia y calidad de vida. La hipovitaminosis D probablemente sería más frecuente, si su medición se solicitara más. Debe enfatizarse la solicitud de calcifediol en cualquier patología paratiroidea.

Aim: To determine the frequency and characteristics of patients who received treatment for hyperparathyroid pathologies in the Mexico, San Juan de Dios and “Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia” hospitals in a three-year period. Methods: Analysis of records of high serum intact parathormone, medical records and bibliographical review. Descriptive study, whose sample was patients treated between January 2007 and December 2009. Determination of frequencies and proportions for the qualitative variables was made by means of the Chi-Square test. The quantitative variables were determined by the estimate of Student’s t-test. Results: Out of 199 patients studied, 9 were excluded. Women prevailed (68.9 %), the most frequent age group was 60 years and over (33.1 %). Primary hyperparathyroidism was the most frequent disease (n=46, 24.2 %; 73.9 % women, 69.5% older than 50), then hypovitaminosis D and chronic renal failure. The majority lived in San José (59.4 %) and were assisted at the Mexico Hospital (65.8%). There is no clear concept among some doctors, thus normocalcemic hyperparathyroidism is underestimated. The majority do not request determinations of vitamin D in these patients. Discussion: Patients with raised PTH by diverse reasons are exposed to many diseases that can compromise their survival and quality of life. Hypovitaminosis D would probably be more frequent if measurement was requested more often. The request for calciphediol must be emphasized in any parathyroid disease.

Epidemiological behavior of cases of suspected leptospirosis in five health regions of Costa Rica

Justificación y Objetivo: la prevención y control de la leptospirosis depende del conocimiento de los factores de riesgo a las que se exponen las personas, factores que registra como parte del sistema nacional de vigilancia de este evento. Este estudio describe el comportamiento epidemiológico de los casos investigados como sospechosos por leptospirosis siguiendo el protocolo vigente en el país. Métodos: estudio transversal que describe el comportamiento epidemiológico de los casos investigados por leptospirosis mediante los datos de las fichas de investigación de caso del sistema de vigilancia de este evento. Los datos de laboratorio se obtuvieron del Centro Nacional de Referencia de Leptospirosis del INCIENSA. El periodo de estudio comprendió el año 2004 a 2008 en las regiones Brunca, Central Este, Huetar Atlántica, Huetar Norte y Pacífico Central del Ministerio de Salud de Costa Rica. Resultados: se analizaron 498 fichas de investigación de caso. Las ocupaciones más frecuentes son las calificadas como “sin riesgo” (37,3%), estudiantes (23,2%) y agrícolas (22,1%). Predomina la exposición a animales domésticos (67,6%) de los cuales 92% corresponden a perros. El 52,6% de los casos reporta presencia de roedores. Respectivamente, el 29,5% y el 28% presentaron contacto con pozas o piscinas y aguas estancadas; ambos con una razón de prevalencias de 1,88 y 1,71 (p<0,05), respectivamente. Conclusión: la frecuencia de casos en grupos “sin riesgo” ocupacional indica que la ficha de investigación de caso debe ser reestructurada, incorporando otras variables incluyendo las recreativas.

Background and aim: The prevention and control of leptospirosis depends on the knowledge about the exposure of people to possible risk factors, which are reported in the national surveillance system for this event. This study describes the epidemiologic behavior of the cases of suspected leptospirosis, which were researched using the protocol in force in the country. Methods: Across-sectional study that describes the epidemiologic behavior of the cases of suspected leptospirosisusing the data of the case investigation forms of the surveillance system for this event. Laboratory data was obtained from the INCIENSA´s National Leptospirosis Reference Center. The period of study was between 2004and 2008 in the Brunca, Central Este, HuetarAtlántica, Huetar Norte and Pacífico Central regions, according to the structural organization of the Costa Rican Ministry of Health. Results: 498 case investigation forms were analyzed. The most frequent occupations are those described as “without risk” (37.3%), students (23.2%) and agricultural (22.1%). The exposure to domestic animals prevails (67.6%), of this 92% were dogs. The presence of rodents is reported in 52.6% of the cases. A 29.5% had contact with ponds or swimming pools and 28% with stagnant waters, both with a prevalence of 1,88 and 1,71(p<0,05). Conclusion: The frequency of cases in groups “without occupational risk” indicates that the case investigation form must be redesigned to incorporate other variables that include recreational ones.

Prevalence of intestinal parasites in food handlers in a rural community in Cojedes, Venezuela

Introducción: las parasitosis intestinales constituyen un problema de salud pública, por la elevada prevalencia que muestran, donde los manipuladores de alimentos parasitados, se convierten en potenciales fuentes de infección, pues algunas formas parasitarias se transmiten directamente de la fuente de infección al susceptible, por vía fecal-oral. A esto se suma el incremento en el consumo de comida fuera del núcleo familiar, en residentes de zonas urbanas y rurales. El objeto es recolectar información para que las autoridades sanitarias implementen programas de salud acordes a cada región. Métodos: estudio descriptivo, de campo y transversal. Fueron 64 los manipuladores de alimentos, pero la muestra fue de 50. Se aplicó un cuestionario sobre prácticas higiénicas en la manipulación de alimentos, se determinó nivel socioeconómico y prevalencia de parasitosis por ensayos coproparasitológicos. Resultados: fueron 44 mujeres y 6 hombres; un 52% pertenecía al estrato IV; la mayoría conocía las prácticas higiénicas en la manipulación de alimentos, pero un 26% tenía alguna parasitosis intestinal; los parásitos más frecuentes fueron: E. nana (41,2%) y B. hominis (38,7%); el monoparasitismo fue del 54%. Conclusión: en la presencia y frecuencia de una enfermedad parasitaria intestinal intervienen diversos factores. Por lo tanto, en manipuladores de alimentos, la educación ajustada al entorno, en buenas prácticas de higiene, es básica para prevenir la transmisión.

Aim: Intestinal parasites are a public health problem due to their high prevalence. Handlers of food contaminated with parasites become potential sources of infection because some parasitic forms are transmitted directly from the source of infection to the host through the fecal-oral route. In addition, there is an increased consumption of food outside the household by residents of urban and rural areas. The objective is to collect information so that health authorities implement health programs appropriate to each region. Methods: Descriptive and cross-sectional field-study. Sixty-four food handlers participated but the sample was composed of 50. A questionnaire on hygienic practices in food handling was administered. The socioeconomic status was determined, as well as prevalence of parasites by performing stool tests. Results: The sample was composed of44 women and 6 men, 52% belonged to the IV stratus; most knew about hygienic practices in food handling but 26% had some form of intestinal parasites; the most frequent were: E. nanny (41.2 %) and B. hominis (38.7 %); monoparasitism was 54%. Conclusion: Several factors are involved in the occurrence and frequency of intestinal parasitic disease. Therefore, educating food handlers about good hygiene practices according to the environment is essential to prevent transmission.

Determination of fasting plasma glucose cut-off valuefor the identification of abnormal carbohydrate tolerance in women with polycystic ovarian syndrome

Objetivo: determinar el valor predictivo de la glucosa en ayunas, para identificar intolerancia a los carbohidratos en pacientes con síndrome de ovario poliquístico. Materiales y métodos: a 100 mujeres con diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico, se les realizó una prueba de tolerancia a 75 g de glucosa. Resultados: la sensibilidad para una cifra umbral de 101 mg/dl, fue de un 41,7%, IC 95%: 23% - 63%, y la especificidad de un 92,1%, IC95 %:83% - 97%. Con un valor predictivo positivo del 62,5%, y negativo del 83,3%.El valor de corte óptimo fue de 93mg /dl, con una sensibilidad del 75%, IC 95%: 53%-89%, y una especificidad del 73,7%, IC 95%: 62%-83%. La cifra de corte umbral óptima de la glicemia en ayunas para el tamizaje de intolerancia en mujeres con SOPQ, fue de 93 mg/dl. Conclusiones: las recomendaciones actuales para diagnosticar intolerancia a los carbohidratos, en mujeres con síndrome de ovario poliquístico, no son apropiadas.

Objective: To determine the predictive value of fasting glucose to identify abnormal carbohydrate tolerance in patients with polycystic ovary syndrome. Materials and methods: 100 women diagnosed with polycystic ovary syndrome underwent a tolerance test toa 75 gdose of glucose. Results: Sensitivity for a threshold value of 101 mg/dl was 41.7% (95% C.I.: 23% - 63%) and specificity 92.1% (95% C.I.: 83% - 97%); with a positive predictive value of 62.5% and a negative predictive value of 83.3%. The optimum cut-off value was 93 mg/dL, with a sensitivity of 75% (95% C.I.: 53% - 89%) and a specificity of 73.7% (95% C.I.: 62% - 83%). The optimum fasting plasma glucose cut-off value for intolerance in women with PCOS was 93md/dL. Conclusions: The current recommendations for diagnosing abnormal carbohydrate tolerance in women with polycystic ovary syndrome are not appropriate.

Prospective epidemiologic surveillance of invasive pneumococcal disease and pneumonia in children in San José, Costa Rica

Justificación y objetivo: Streptococcus pneumoniae es globalmente la primera causa de muertes inmunoprevenibles en niños menores de 5 años. Métodos: entre 2007 y 2009 se realizó una vigilancia prospectiva con base poblacional en niños de 28 días a 36 meses en San José, Costa Rica. Se determinaron la incidencia de la enfermedad neumocócica invasora y de neumonía confirmada clínicamente y por radiografía, la distribución de serotipos y la sensibilidad a los antibióticos. Resultados: participaron 8801 sujetos (mediana de edad: 13,0 meses). En 25 niños se detectó enfermedad neumocócica invasora mediante aislamiento en cultivos (22) o mediante reacción de polimerasa en cadena y un cuadro clínico compatible con enfermedad neumocócica invasora (3) En los casos diagnosticados únicamente por cultivo, la tasa de incidencia de enfermedad neumocócica invasora en niños de 28 días a 36 meses de edad fue de 33,7/100 000 por año para los años 1 y 2 combinados. Al considerar los casos adicionales diagnosticados por reacción de polimerasa en cadena, la incidencia aumentó a 46,0/100 000. El serotipo más frecuente fue el 14 (28,6%), seguido por los serotipos 3, 4, 6A, 19A y 22F. 42,9% de los aislamientos eran insensibles a la penicilina y al cotrimoxazol. La incidencia de neumonía confirmada clínicamente y de neumonía confirmada por radiografía fue de 1968/100 000 y 551/100 000, respectivamente. Conclusión: la incidencia de enfermedad neumocócica invasora y neumonía en niños de San José es considerable. Estos datos epidemiológicos sirven como línea de base para evaluar la efectividad de nuevas vacunas antineumocócicas conjugadas.

Background and aim: Streptococcus pneumoniae is globally the leading cause of vaccine-preventable death in children below 5 years of age. Methods: Between 2007 and 2009, a prospective, population-based surveillance was conducted in children aged 28 days to 36 months in San José, Costa Rica. Incidence of invasive pneumococcal disease as well as clinically- and chest X ray-confirmed pneumonia were determined, as well as serotype distribution and antibiotic susceptibility. Results: 8801 subjects were enrolled (median age: 14.5 months). Invasive pneumococcal disease was detected in 25 children by isolation from cultures (22)or by PCR and a clinical picture consistent with invasive pneumococcal disease (3). For culture-positive only cases in children aged 28 days to <36 months, the invasive pneumococcal disease incidence rate was 33.7/100,000 per year for years 1 and 2 combined. Consideration of additional PCR-positive cases increased the incidence of invasive pneumococcal disease to 46.0/100,000. The most common serotype was 14 (28.6%), followed by 3, 4, 6A, 19A, and 22F. 42.9% of isolates were penicillin- and cotrimoxazole-nonsusceptible. Incidences of clinical pneumonia and chest X-ray-confirmed pneumonia were 1968/100,000 and 551/100,000, respectively. Conclusion: There is a considerable burden of invasive pneumococcal disease and pneumonia in children in San José. These epidemiologic data serve as a baseline to evaluate the effectiveness of new conjugate pneumococcal vaccines.

Guidelines for antiretroviral treatment of Human Immunodeficiency Virus infection in Costa Rica

El siguiente documento recolecta información actualizada para el abordaje de la persona con infección por el virus de inmunodeficiencia humano, adaptado a la realidad nacional. Se considera que la terapia antirretroviral debe iniciarse lo antes posible en personas con conteo linfocitario menor de 350 linfocitos T CD4+/mm³, previa valoración clínica y asegurando seguimiento estricto por parte de un equipo interdisciplinario. La carga viral será el parámetro que se utilizará para el seguimiento y, como meta, se proyecta alcanzar indetectabilidad a los 6 meses de tratamiento.

Abstract: The following document is a guideline adapted to the national reality for the management of people living with HIV. Once a clinical assessment has been made, the antiretroviral therapy must be initiated as soon as possible in all the patients with a CD4+ count less than 350 cels/mm³. A strict follow-up by an interdisciplinary team must be guaranteed. The viral load will be the follow-up parameter. The aim is that it will be undetectable after 6 months of treatment.

Autoimmune hemolytic anemia in an infant with giant cell hepatitis

La asociación de anemia hemolítica autoinmune (AHAI) con hepatitis de células gigantes (HCG) es un trastorno raro en la infancia. Son pocos los casos reportados y la gran mayoría fallecen a pesar de transplante hepático. La AHAI usualmente precede el desarrollo de la afección hepática. El diagnóstico temprano de esta asociación y el inicio de terapia inmunosupresora previene la progresión de la enfermedad.

Autoimmune hemolytic anemia (AIHA) associated with giant cell hepatitis (GCH) is a rare disorder in infants. Few cases have been reported and despite receiving a liver transplant, there is high mortality among patients. AIHA usually precedes the development of liver disease. Early recognition of this association and the administration of immunosuppressive therapy prevent progression of the disease. Keywords: Autoimmune hemolytic anemia, giant cell hepatitis La asociación de anemia hemolítica autoinmune (AHAI) con hepatitis de células gigantes (HCG) es un trastorno raro en la infancia. Son pocos los casos reportados y la gran mayoría fallecen por fallo hepático, a pesar de trasplante. La AHAI suele preceder el desarrollo de la afección hepática. El diagnóstico temprano de esta asociación y el inicio de terapia inmunosupresora evitan la progresión de la enfermedad. Se reporta un niño de 1 año de edad al que se le diagnosticó AHAI al mes y medio de edad y luego desarrolló HCG. Para su manejo, ameritó terapia inmunosupresora con corticoesteroides, inmunoglobulina intravenosa, anticuerpo monoclonal anti-CD20 (Rituximab) y, además, plasmeferésis.