Acta Médica Costarricense

¿Trabajamos en equipo los médicos? : Una realidad o solo palabras

Dr. Raúl Blanco Cervantes

Key aspects of coccidia associated with diarrhea in HIV patients

Las parasitosis intestinales afectan sobre todo a los países en vías de desarrollo y constituyen un problema de salud pública, relacionado muchas veces con la falta de sistemas de salud eficientes, o fuentes de agua potable, que también se acentúan con enfermedades de fondo como Sida, que se presentan también en los países desarrollados. La bibliografía describe que Cryptosporidium spp, Isospora belli y Cyclospora cayetanensis son los parásitos con más frecuencia asociados con diarrea persistente en casos avanzados de pacientes con VIH/Sida. Este grupo de protozoarios requiere exámenes específicos para su diagnóstico, siendo la coloración de Ziehl-Neelsen, uno de los exámenes no rutinarios que permiten su identificación y que, en la mayoría de las ocasiones, no se realiza en el laboratorio si no es solicitado por el médico de manera explícita

Intestinal parasites affect mainly developing countries and constitute a public health problem, often related to the lack of efficient health systems, or drinking water sources. These are also enhanced by underlying diseases such as AIDS, which are also present in developed countries. The literature describes that Cryptosporidium spp, Isospora belli and Cyclosporacayetanensis are the parasites most frequently associated with persistent diarrhea in patients with advanced cases of HIV/AIDS. This group of protozoa requires specific tests for diagnosis; the Ziehl-Neelsen stain is one of the nonroutine tests that allows their identification. In most cases, it is not performed in the laboratory if not explicitly requested by the doctor

Hypovitaminosis D in Costa Rica: initial report on a case control study

Objetivo: describir, por primera vez en Costa Rica, las características clínicas de pacientes con hipovitaminosis D. Materiales y métodos: estudio retrospectivo, en donde se detectó, entre los reportes del Laboratorio de Hormonas del Hospital San Juan de Dios, a 17 pacientes con niveles de 25-hidroxivitamina D (25(OH)VD)en rangos subnormales (<75 nmol/L), así como 15 controles con niveles normales, grupos con edades y sexos similares. Resultados: no se encontró diferencias con respecto a la edad (52,76±20.88 años en casos vs. 46,33±12.5 en controles), sexo (58,85% en casos vs. 80% en controles, fueron mujeres). En el grupo de hipovitaminosis fueron inferiores los niveles promedio de 25(OH)VD (59,2±10,37 nmol/L) y mayores los de PTH (146,86±103,76 vs. 47,82±13,77 pg/mL en controles, p=0.004). No hubo diferencia en calcemias (8,98 casos vs. 9,38 mg/dl controles, p=,352), fósforo (4,09 casos vs. 2,99 mg/dl controles, p=.104), ni densidad mineral ósea en cadera y columna lumbar. No hubo diferencia en la prevalencia de síndrome nefrótico, falla renal o hepática, y utilización de bloqueadores solares. Ningún grupo presentaba pacientes institucionalizados. Las personas con hipovitaminosis indicaron un promedio de 0,6 horas semanales de exposición solar, comparadas con 1,46 en grupo control (p=0,297), una prevalencia mayor de caídas (23,5% vs. 6,7%, p=0,039), fracturas (17,6% vs. 0%, p=0,024), diabetes (17,6% vs. 6,7%, p=0,158), fatiga (29,4% vs. 13,3%, p=0,012), debilidad (41,2% vs. 33%, p=0,010), y utilización de inductores de la vía del citocromo P450 (29,3% vs. 0%, p=0,009). El peso fue menor entre los insuficientes de 25(OH)VD (26,6% con sobrepeso u obesidad vs. 66,7%, p=0,009). Conclusiones: la hipovitaminosis D puede presentarse en países tropicales como Costa Rica. Se caracteriza por niveles altos de PTH, bajo peso, elevado número de caídas y fracturas, fatiga, debilidad, diabetes y utilización asociada de inductores de actividad enzimática hepática. Ambos grupos poseen baja exposición solar

Objective: To describe for the first time in Costa Rica, the clinical characteristics of patients with Hypovitaminosis D. Materials and methods: Retrospective study, in which17 patients with subnormal levels of 25-hydroxivitamin D25 (OH)VD (<75 nmol/L) were identified amongst the reports from the Hormone Laboratory at the San Juan de Dios Hospital. Also, 15 controls with normal levels, and similar age and gender were identified. Results: There was no difference in age (52.76±20.88 years in cases vs. 46.33±12.50 in controls), gender (58.85% in cases vs. 80% in controls were females).In the group with Hypovitaminosis, mean levels of 25(OH)VD(59.2±10.37 nmol/L) were lower and those of PTH were higher (146.86±103.76 vs. 47.82±13.77 ng/ml in controls, p=0.004). There was no difference in calcium levels (8.98 cases vs. 9.38 mg/dl controls p=.352), phosphorus (4.09 cases vs. 2.99 mg/ dl controls p=.104) nor BMD at hip and lumbar spine. There were no differences in the prevalence of nephrotic syndrome, chronic liver failure, chronic renal disease and of sun block use between both groups. There were no hospitalized patients in either group. Subjects with hypovitaminosis on the cases group indicated an average of 0.6 hours of sun exposure per week, compared with 1.46 in the control group (p=0.297). In the cases group, we observed a higher prevalence of falls (23.5% vs. 6.7% p=0.039), fractures (17.6% vs. 0%, p=0.024), diabetes (17.6% vs. 6.7% p=0,158), fatigue (29.4% vs. 13.3% p=0.012), weakness (41.2% vs. 33% p=0.010), and use of inducers of cytochrome P450 pathway (29.3% vs. 0% p=0.009). Body weight was less in cases with deficiency of25(OH)VD (26.6% with overweight or obesity vs. 66.7% p=0.009). Conclusions: Hypovitaminosis D may occur in tropical countries, such as Costa Rica. It is characterized by higher levels of PTH, low body weight, a high number off alls and fractures, fatigue, weakness, diabetes and use of inducers of liver enzymatic activity. Both groups had low sun exposure

Epidemiologic, clinical, and microbiologic description of an outbreak of Clostridium difficile associated diarrhea in Costa Rica

Antecedentes: la enfermedad diarreica asociada a Clostridium difficile (EDACD) es la causa más importante de diarrea nosocomial en el mundo. En Costa Rica, se presentó recientemente un brote de EDACD en el Hospital San Juan de Dios de San José, hospital de tercer nivel con 700 camas. En el estudio se analizan las características epidemiológicas, clínicas y microbiológicas de los pacientes con EDACD atendidos entre noviembre de 2008 y junio de 2009. Pacientes y métodos: se definió como caso de EDACD un paciente con cuadro diarréico con detección de ELISA positiva por toxina A de C. difficile en heces. Se realizó un análisis de la incidencia anual desde 2004 de EDACD, y de la incidencia mensual de EDACD en 2009 en el HSJD, así como un estudio observacional y retrospectivo de 112 expedientes médicos correspondientes a pacientes con el diagnóstico de EDACD atendidos en el Hospital, en el periodo comprendido entre el 15 de noviembre de 2008 y el 15 de junio de 2009. El análisis de los datos se efectuó mediante pruebas estadísticas descriptivas y medidas de asociación. Resultados: la incidencia de EDACD aumentó desde finales de 2008, y alcanzó su pico máximo en abril de 2009, cuando se implementaron medidas sanitarias que disminuyeron en un 75% el número de pacientes en 8 meses. De los 112 expedientes médicos revisados, 63 (56%) fueron hombres. La edad promedio fue de 65,33 años; 103 (92%) pacientes desarrollaron su enfermedad mientras estuvieron hospitalizados; el tiempo promedio de internamiento fue de 18,6 días. Solo el 9% no presentó ninguna comorbilidad. Las comorbilidades más frecuentes fueron: HTA y DM tipo 2, con un 57,5% y un 39,8%, respectivamente, y enfermedad neuropsiquiátrica en un 29,2%. El 96% (107 pacientes) había recibido tres o más antibióticos antes del inicio de la diarrea. La duración promedio de la antibióticoterapia fue de 32 días por paciente. En promedio, la duración de la diarrea fue de 10,2 días (1-90 días). La mayoría de los pacientes fueron tratados con metronidazol o vancomicina. La letalidad asociada directamente a EDACD fue del 7%. Discusión: se describe un brote de EDACD en un hospital nacional de 700 camas, el cual fue observado con mayor frecuencia en adultos mayores (>65 años), con largas estancias hospitalarias, con múltiples patologías asociadas, quienes habían recibido varios antibióticos por periodos prolongados, principalmente cefotaxima, fluoroquinolonas o clindamicina. Con las medidas médico - sanitarias implementadas, se logró disminuir su incidencia en un 75%, en el transcurso de 8 meses

Background: Clostridium difficile associated diarrhea (CDAD) is the main cause of nosocomial diarrhea in the world. Recently there was an outbreak of CDAD in the San Juan de Dios Hospital, San José -Costa Rica; a tertiary care center with 700 beds. This study analyses the epidemiological, clinical and microbiological characteristics of the inpatients with CDAD treated from November 2008 to June 2009. Population and methods: A CDAD case was defined as a patient with diarrhea and with positive ELISA for C. difficile A toxin in feces. An analysis of the annual incidence of CDAD from 2004 to 2008, and the monthly incidence in 2009 at HSJD was made, as well as a retrospective and observational study of 112 medical records for patients diagnosed with CDAD treated at this hospital, from November 15, 2008 to June 15, 2009. The analysis of the data was made using descriptive statistics and measures of association. Results: The incidence of CDAD increased significantly since the end of 2008 and reached its maximum peak in April 2009, when sanitary measures were implemented. They reduced by 75% the number of patients with CDAD in 8 months. Of the 112 medical records reviewed, 63 (56%) were men. The mean age was 65.33 years, 103 (92%) patients developed the disease while hospitalized; the mean period of hospitalization was 18.6 days. Only 9% did not suffer from any comorbidity. The most frequent comorbidities were: hypertension and type 2 diabetes, with 57.5% and 39.8%, respectively, and neuropsychiatric disease with 29.2%. A 96% (107 patients) had received three or more antibiotics before the onset of diarrhea. The mean duration of antibiotic therapy was 32 days per patient. In average, the duration of diarrhea was 10.2 days (1-90 days). Most patients were treated with metronidazole or vancomycin. The mortality directly associated to CDAD was 7%. Discussion: An outbreak of CDAD in a national hospital with 700 beds is described. It was observed more frequently in elderly (>65 years) with long hospital stays, with multiple comorbidities and who had received multiple antibiotics for prolonged periods; mainly cefotaxime, fluoroquinolones or clindamycin. After sanitary and medical measures were implemented, the impact was reduced in 75% over 8 months

Immune status of patients with HIV/AIDS at the time of diagnosis in the Hospital San Juan de Dios

Objetivo: comparar el estado inmunológico al momento del diagnóstico durante 3 años, de los pacientes con VIH/Sida atendidos en el Hospital San Juan de Dios. Materiales y métodos: estudio retrospectivo, descriptivo de los casos nuevos diagnosticados con VIH/Sida, mayores de 14 años, en 2003, 2006 y 2009, en la Clínica de Atención al Paciente con VIH del Hospital San Juan de Dios, Costa Rica, según los datos en los expedientes clínicos. Para evaluar el estado inmunológico se utilizó el recuento de linfocitos T CD4+ al momento del diagnóstico del VIH, estableciéndose como diagnóstico tardío <200 células/μl. Para el análisis se realizó la estimación de las frecuencias y fuerzas de asociación entre las variables. Resultados: de los 282 casos estudiados, el 46,8% se presentó en una etapa avanzada de la enfermedad. En el conjunto de todos los casos, el diagnóstico tardío fue más frecuente en los hombres (54%) que en las mujeres (26%) (p<0,05), y en los hombres heterosexuales (57%) que en los que tienen sexo con hombres (50%) (p<0,05). Con respecto a la edad, hay un aumento en el riesgo que es proporcional al aumento en la edad. Se observó que el porcentaje de pacientes diagnosticados en forma tardía aumentó en el transcurso de los años estudiados, aunque se observa una disminución en el grupo de pacientes que llegan tardíamente para el inicio del TARV; esta disminución obedece a un aumento en el diagnóstico tardío y no a un aumento en el diagnóstico oportuno. Conclusiones: el diagnóstico tardío de la infección por el VIH representa un problema de salud pública en el área de atracción del Hospital San Juan de Dios. Es necesario desarrollar estrategias que permitan mejorar la capacidad resolutiva en el primer y segundo nivel de atención, para el diagnóstico del VIH de forma más oportuna. En el área de atracción del Hospital San Juan de Dios, las poblaciones que tienen mayor riesgo de ser diagnosticadas tardíamente son los hombres heterosexuales, en edades entre 25 y 64 años

Objective: To compare the immune status duringthree years of patients diagnosed with HIV/AIDS who were treated at the San Juan de Dios Hospital. Materials and Methods: Retrospective, descriptive study of the new cases of HIV/AIDS, older than14 years of age, in 2003, 2006 and 2009 at the HIV Outpatient Clinic of the San Juan de Dios Hospital, Costa Rica, according to data in the clinical records. To evaluate the immune status the CD4 + T lymphocytes count at moment of HIV diagnosis was used, establishing as late diagnosis <200 cells. For the analysis, an estimate of the frequency and strength of association between variables was performed. Results: From the282 cases studied, 46.8% of them were at an advanced stage of the illness. Considering all cases, late diagnosis was more frequent in men (54%) than in women (26%) (p<0.05) and in heterosexual men (57%) than in men who have sex with with men (50%) (p<0.05). In regard to age, there is an increase in risk proportional to the increase in age. It was observed that the percentage of late-diagnosis patients has increased throughout the years herein studied. Even though a decrease in the group of patients who come late for the start of the ART was observed, this decrease is due to an increase in late diagnosis and not because of an increase in timely diagnosis. Conclusions: Late diagnosis of HIV infection represents a public health problem in the geographical area covered by the services of the San Juan de Dios Hospital. It is necessary to develop strategies that allow the improvement of the resolving capacity of the primary and secondary levels of attention in order to achieve HIV diagnosis in a timely manner. In the geographical area covered by the San Juan de Dios Hospital, the populations with a greater risk of late diagnosis are heterosexual men between the ages of 25 and 64

Esophageal leiomyoma: Experience with nine surgical patients

Objetivo: informar la experiencia adquirida con la cirugía para leiomiomas esofágicos en el Servicio de Cirugía de Tórax del Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia. Métodos: durante el período de 12 años comprendido entre 1999 y 2011, fueron referidos 14 pacientes con tumores submucosos del esófago al Servicio de Cirugía de Tórax del Hospital Calderón Guardia. En cuatro pacientes asintomáticos con tumores pequeños se decidió observar, y diez fueron operados, confirmándose el diagnóstico histológico de leiomioma. Previa autorización del Comité de Ética del Hospital, se revisaron los expedientes clínicos, analizando las características personales, los síntomas, los métodos de diagnóstico, el tratamiento quirúrgico y la evolución de los pacientes operados. Resultados: se encontró que de los diez pacientes operados, ocho fueron varones, en edades entre los 38 y 71 años, con un promedio de 56 años. El síntoma principal fue disfagia, pero en 3 casos el tumor fue un hallazgo incidental de una endoscopia de rutina. El método de detección en todos los casos fue la endoscopia en la que se describió un tumor submucoso o una compresión extrínseca de la pared esofágica. El ultrasonido endoscópico se correlacionó con un tumor originado en la cuarta capa, posible leiomioma. En dos casos, debido a las dimensiones de la lesión, se planteó la posibilidad de malignidad. La tumoración se intervino en nueve casos por toracotomía y en uno, por laparotomía. En 7 casos se enucleó sin que se abriera la mucosa, en dos se realizó esofagectomía parcial con anastomosis y parche de diafragma, y en un caso, excepcional, la tumoración se extendía desde el esófago cervical hasta la unión esófago-gástrica, de manera que se realizó una esofagectomía total, con ascenso gástrico y anastomosis cervical. No hubo ningún caso de mortalidad. Un paciente presentó una pequeña fuga de la anastomosis, la cual resolvió espontáneamente. Dos pacientes manifestaron complicaciones respiratorias que prolongaron su estancia. No se han evidenciado recidivas ni otras complicaciones, y el seguimiento de los pacientes oscila entre 8 meses y 12 años. Conclusión: el leiomioma esofágico es una patología poco frecuente. La cirugía de los tumores submucosos del esófago, cuando se estudian y manejan adecuadamente en el preoperatorio, se puede realizar sin mayor morbilidad; ninguno de los casos de esta serie presentó complicaciones ni recidivas hasta la fecha de la revisión

Objective: To inform about the experience acquired operating esophageal leiomyoma in the Thoracic Surgery Department of the Calderón Guardia Hospital. Methods: Fourteen patients with submucosal esophageal tumors were referred to the Thoracic Surgery Department at Hospital Calderón Guardia during the twelve-year period comprised between 1999 and 2011. The approach for four asymptomatic patients with a small mass was observation, and the remaining ten underwent surgical procedures, which confirmed the histologic diagnosis of leiomyoma. Once authorization was granted by the hospital’s Ethics Committee, clinical records were reviewed, considering personal characteristics, symptoms, methods for diagnosis, surgical treatment and follow-up for the patients involved. Results: Ten surgical patients were analyzed, eight were male and two female. Their age ranged from 38 to 71 years, with a mean of 56 years. Their primary complaint was dysphagia, but in three cases the tumor findings were incidental, while performing a routine upper endoscopy. In all cases the method used for detection was an upper endoscopy describing either a submucosal tumor or an extrinsic compression of the esophageal wall. The endoscopic ultrasound correlated in all cases that the tumor originated from the fourth layer of the esophagus, compatible with leiomyoma. In two cases the possibility of malignancy was questioned due to the dimensions of the lesion. Nine patients were operated through a thoracotomy and one through a laparotomy. In 7 cases enucleating was successful without perforation of the mucosa. In two patients partial esophagectomy with anastomosis and diaphragmatic patch was performed. In an exceptional case, the tumor extended from the cervical esophagus to the esophagogastric union, so a total esophagectomy was done with a gastric interposition. There was no mortality reported. One patient had complications with an small anastomotic leak that was resolved without intervention. Two patients had respiratory complications that prolonged their hospital stay. There has not been any relapse or other complication; the follow up ranges between 8 months and 12 years. Conclusion: The esophageal leiomyoma is an un common pathology. The surgery of submucosal esophageal tumors can be performed without mayor morbidity if there is an adequate preoperative evaluation and management. None of the cases of this series had complications or recurrence to the date the study was made

Phenazopyridine: A drug utilization research in the Costa Rican Social Security

Justificación: fenazopiridina es un medicamento analgésico urinario oral; cuenta con una amplia experiencia histórica de uso y, bajo el paradigma de medicina basada en evidencia, tiene poco fundamento de alta calidad para sustentar su valor terapéutico. Objetivo: analizar el perfil de la utilización de la fenazopiridina en la práctica clínica habitual dentro de la Seguridad Social, a nivel de consulta ambulatoria, en los tres niveles de atención y por un periodo de 30 días. Procedimientos: en enero de 2011, en una unidad de cada nivel de atención: Área de Salud de Santa Bárbara, Clínica Dr. Carlos Durán y Hospital Dr. Calderón Guardia, se analizó el reporte de despacho por farmacia de la fenazopiridina, con el fin de preparar un perfil cuantitativo. En el análisis cualitativo de la prescripción, se revisó una muestra al azar de 30 expedientes de pacientes atendidos durante ese periodo en cada unidad, con un formulario prediseñado para el efecto. Resultados: durante 1 mes, tres unidades despacharon 381 prescripciones a los pacientes, mayormente mujeres. La prescripción varió entre 3 y 90 tabletas; la mayoría (60,43%) con solo 10 tabletas para tratamiento. Se documentó la anotación del medicamento y la dosis en un 54,55% de los expedientes. La dosis diaria prescrita (DDP) fue 100 mg TID, equivalente a 300 mg/d, en la mitad de los pacientes, y en las unidades del primer y segundo nivel de atención; seguida de 100 mg BID (33,33%). Un 54,55% de los pacientes tenían diagnóstico de infección del tracto urinario (89% mujeres); de estos, un 89,89% recibió también antibióticos. La duración varió entre 1 y 30 días, y se prolongó más en unidades del segundo y tercer nivel. Conclusión: la utilización es parcial y razonablemente adecuada, apoya el supuesto de efectividad seguridad, sobre todo en el contexto de la atención médica en el primero y segundo niveles de atención. La diversidad en los hábitos de prescripción requiere mejorar su empleo y desarrollar acciones para favorecer una prescripción más racional, en procura de maximizar el beneficio a los pacientes

Background: Phenazopiridine is an oral urinary tract analgesic; an extensive historical experience of use and, under the paradigm of evidence-based medicine, its therapeutic value is not supported by high quality explanations. Aim: To analyze the use of phenazopiridine in everyday clinical practice, at an ambulatory level, in the three different levels of attention in the Costa Rican social security during a period of 30 days. Methods: In January 2011, electronic pharmacy records from a first, second and third level health center; Health Area of Santa Barbara, Dr. Carlos Durán Clinic and Dr. Calderón Guardia Hospital, respectively, were obtained to establish the quantitative characteristics of the prescription of phenazopiridine. For the qualitative analysis of the prescription, a random sample of 30 medical records of patients treated during that period in each unit was considered using an instrument previously designed for said task. Results: During one month, three study units prescribed phenazopiridine to 381 patients, mostly females. Prescription varied from 3 to 90 tablets; most patients (60.43%) received only 10 tablets for their treatment regime. In 54.55% of the medical records, the diagnosis and prescription was documented. The daily-prescribed dose (DPD) was 100mg thrice a day, equivalent to 300mg per day in half of the patients; and in the first and second level of attention followed by 100mg twice a day (33.3%). A total of 55.4% of the patients had been diagnosed with urinary tract infection (89% female); of these an 89.9% received also antibiotic treatment. The duration of treatment varied between 1 to 30 days, with more prolonged use in the second and third level of attention. Conclusion: The use of phenazopiridine is partial and reasonably adequate, thus supporting the efficacy-safety criteria in the context of first and second level attention centers. The diversity in the prescription patterns requires improvement in their use and the development of actions, which would favor a more rational prescription, therefore maximizing the benefit to the patients

Achivement of Patient Care Standards established by the Agreement on Management for Diabetic Patients in the Alajuelita Health Center from January to July, 2007

Justificación y objetivo: este trabajo evalúa el nivel del cumplimiento de las normas de la calidad de atención a los usuarios diabéticos del Área de Salud de Alajuelita, y los factores determinantes en del incumplimiento, para proponer sugerencias con el fin de mejorarla. Materiales y métodos: se realizó un estudio observacional analítico de corte transversal tipo descriptivo, basado en los datos de los expedientes de los pacientes diabéticos. Mediante un muestreo consecutivo se analizaron 500 expedientes clínicos de los pacientes diabéticos del Área de Salud de Alajuelita, para determinar el nivel del cumplimiento de las normas de calidad de atención de diabéticos entre enero y julio de 2007. La recolección de los datos se efectuó mediante una hoja precodificada, diseñada con base en la utilizada para el control de los pacientes diabéticos, en el marco del compromiso de gestión a nivel nacional. Se entrevistó a los 40 trabajadores del Área, directamente relacionados con el cumplimiento de las normas del compromiso de gestión. Resultados: se detectó que no se indicó el nivel de glicemia a un total de 14 pacientes, (2,8%). Del total de pacientes estudiados, 197 (39,4%) tuvieron el nivel de glicemia entre 101-150mg/dl; solo 50 (10%) tuvieron la glicemia < de 100. Además, 14 pacientes (2,8%) tuvieron un nivel de glicemia en ayunas entre 201-300 mg/dl. De los 500 pacientes, 63 tuvieron la glicemia en ayunas >300, lo que representa un 12,6%, de pacientes mal controlados. Solo un 25% de los pacientes tuvo la HbA1c igual o menor al7%. Un 26,3% de los diabéticos tuvo este indicador entre el 7 y el 9,9%, y un 7,8% la tuvo mayor al10%. En cuanto a la planta física, se determinó que el 32,5% de los funcionarios opina que la del Área de Salud de Alajuelita es buena; el 22,5% opina que es muy buena, y el 20% la considera regular. Conclusión: únicamente un 25% de los diabéticos calificó como adecuada la atención en el Área de Salud de Alajuelita, conforme los parámetros del compromiso de gestión

Rationale and objective: This study evaluates the level of compliance with quality of care standards for patients with diabetes who attend the Alajuelita Health Center and the determinant factors for non-compliance, to propose suggestions aimed at improving it. Materials and methods: This is an analytical observational cross-sectional study based on the data in the medical records of the diabetic patients. Consecutive sampling was used to analyzethemedical records of 500 diabetic patients of the Alajuelita Health Center, in order to establish the level of compliance with quality standards of care for diabetic patients, between January and July 2007. The data collection was performed by a precoded sheet, whose design was based on the one used for the control of diabetic patients under the national management commitments. Forty health workers from the Area, directly related to the fulfillment of the rules of Management Commitment, were interviewed. Results: The study identified that blood sugar level was not indicated to a total of 14 patients (2.8%). From the total of patients studied, 197(39.4%) had a blood glucose level between 101150mg/dl; only 50 patients (10%) had a blood glucose level <100. In addition, 14 patients (2.8%) had a fasting level between 201-300 mg / dl. 63 of these 500 patients had a fasting glucose level >300, which represents a 12.6% of inadequately controlled patients. Only 25% of the patients had the HbA1c at or below 7%. A 26.3% of diabetic patients maintained this indicator between 7 and 9.9% and 7.8% above 10%. In regard to the physical plant, 32.5% of staff thinks that the physical plant of ASA is good, 22.55 think it is very good and 20% believes it is regular. Conclusion: Only 25% of diabetic patients assessed as adequate the attention received at the Alajuelita Health Area, according to the parameters of the management commitment

Accessibility Management and the Right to Health

Accesibilidad es la relación entre los servicios de salud y los usuarios en la que, tanto unos como otros, contendrían en sí mismos la posibilidad o imposibilidad de encontrarse. Considerando la salud como derecho fundamental, se plantea la necesidad de comprender la dinámica de los elementos implicados en el acceso a la asistencia sanitaria (tales como las desigualdades y la equidad en salud, la vulnerabilización de ciertos grupos, los factores determinantes de su salud y las dimensiones del acceso a los servicios) y determinar el papel de la gestión para mejorar el acceso. Como aspectos cruciales se identifican: la disponibilidad de evidencia sobre desigualdad en el acceso, el liderazgo local efectivo, la identificación de una intervención apropiada, el control y evaluación de gestión e impacto y la identificación de recursos adicionales que contribuyan a eliminar la exclusión. Se concluye que para lograr las mejoras en el acceso, es preciso comprender que quienes prestan la atención directa a los usuarios y los propios pacientes son elementos clave a considerar en la dinámica de la atención y esto requiere a su vez del compromiso de las autoridades sanitarias, considerando el derecho a la salud como un tema transversal de las intervenciones destinadas a incrementar el acceso a los servicios

Accessibility is the relationship between health services and users in which both contain in themselves the ability or inability to meet. Considering health as a fundamental right, there is a need to understand the dynamics of the elements involved in access to health care(such as inequalities and health equity, the vulnerability of certain groups, the determinants of their health and the dimensions of access to services)and determine the role of management in order to improve access. The crucial aspects that have been identified: the availability of evidence on inequality in access, effective local leadership, identification of appropriate intervention, monitoring and evaluation of management and impact and the identification of additional resources to help eliminate exclusion. It is concluded that to achieve improvements in access, it is necessary to understand that those who provide direct care to users and the patients them selves are key elements to consider in the dynamics of care, and this in turn requires the commitment of health authorities that consider the right to health as a crosscutting issue of interventions to increase access to services

Delusional parasitosis: Clinical and Diagnostic Experience

Objetivo: describir los casos de parasitismo imaginario observados en el Laboratorio de Entomología Médica, Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica durante 20012011. Métodos: se describen 9 casos cuyas características coincidieron con cuadros de parasitismo imaginario, y se analiza la “evidencia diagnóstica” aportada por algunos de los pacientes como causa de su enfermedad. Resultados: los pacientes refirieron problemas crónicos a nivel de piel y cuero cabelludo con síntomas y signos atribuidos, según su propio criterio, a diferentes tipos de artrópodos. Dichos pacientes ya habían recurrido a consultas previas, sin éxito en el diagnóstico esperado. Las muestras aportadas permitieron identificar artrópodos como psycodinos (Diptera: Psychodinae), psócidos (Psocoptera), moscas (Diptera: Cyclorrhapha), homópteros (Homoptera), hormigas (Hymenoptera: Formicidae), (isópteros) y arañas (Arácnida: Aranea) los cuales son irrelevantes en cuanto a su importancia médica. También se detectaron granos, fibras vegetales, coágulos de fibrina y trozos de queratina dérmica. Discusión: se hace énfasis al personal clínico y de laboratorio para la ejecución de un correcto diagnóstico e identificación de las posibles causas, antes de proceder a administrar un tratamiento medicamentoso antiparasitario

Aim: To describe the cases of delusional parasitosis observed in the Laboratory of Medical Entomology, School of Microbiology, University of Costa Rica during 2001-2011. Methods: Nine cases compatible with delusional parasitosis are described. The “diagnostic evidence” provided by patients as cause of their illness is also analyzed. Results: These patients referred chronic problems on skin and scalp with signs and symptoms attributed, in their opinion, to different types of arthropods. These patients had already been evaluated by a physician and had been unsuccessful with the expected diagnosis. The samples provided included several types of arthropods, such as, psychodinae (Diptera: Psychodinae), booklice (Psocoptera), true bugs (Homoptera), flies (Diptera: Cyclorrhapha), ants (Hymenoptera: Formicidae), Isoptera and house spiders (Arachnida: Aranea), that are irrelevant in terms of medical importance. Other materials such as grains, vegetable fibers, fibrin clots, and pieces of skin were also detected. Discussion: We emphasize the importance of a correct diagnosis and identification of possible causes of this syndrome before administering treatment with anti-parasitic drugs