Acta Médica Costarricense

Cirugía cardiaca en el Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáez Herrera”

Dr. Carlos de Céspedes Vargas

Nuevas perspectivas sobre la patogénesis del dengue

El dengue es una enfermedad viral de gran importancia en la salud pública. Sin embargo, los mecanismos de patogénesis por el virus del dengue (DENV) no están bien definidos, ya que no existen modelos animales apropiados para estudiar el curso de la enfermedad. Únicamente se cuenta con datos de pacientes, los cuales son muy diversos y no permiten aún entender bien los fenómenos patológicos que ocurren en el transcurso de la infección. No obstante, varios factores parecen estar relacionados con la patogénesis de DENV: i) factores virales, tales como la virulencia y la transmisibilidad del virus, y ii) factores del hospedero, tales como la respuesta inmune, la naturaleza de su estado inmunológico y sus características genéticas. En la presente revisión se exponen los factores que desempeñan un papel fundamental en la patogénesis del dengue, para así comprender mejor el curso de la enfermedad y permitir un más adecuado abordaje terapéutico de los pacientes. En vista de que la clasificación utilizada para definir los factores de riesgo durante una infección por dengue, ya no es congruente con estudios clínicos realizados, se plantea la nueva clasificación de la enfermedad dictada por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Dengue viral infections represent a major concern for public health. Yet, the mechanisms of dengue virus (DENV) pathogenesis are not understood very well yet, since there are no suitable animal models for studying the course of disease. The only source of knowledge is limited to clinical studies involving patients, which vary a lot and do not allow for the accurate understanding of the pathological events that occur during viral infection. Nevertheless, several factors seem to be related to DENV pathogenesis: i) viral factors, such as virulence and virus transmissibility and ii) host determinants like the immune response, immune status and genetic characteristics. In this review we describe the factors that play an important role in dengue pathogenesis in order to have a better understanding of the disease and to allow for a more suitable therapeutic management of patients. Since the current disease classification used for determining risk factors during the course of a dengue infection is no longer congruent with the clinical studies performed, the use of the new dengue disease classification dictated by the World Health Organization (WHO) is suggested.

Venenos de serpiente: de la investigación al tratamiento

El presente trabajo ofrece una breve visión de cómo se ha enfrentado el problema del ofidismo en Costa Rica, y en especial, de cómo la investigación científica y tecnológica ha contribuido a tal fin. Se resumen los orígenes de la lucha antiofídica en el país y de la creación del Instituto Clodomiro Picado en la Universidad de Costa Rica, en 1970. Se describen las primeras etapas de su labor, y la evolución de distintas líneas de investigación sobre serpientes, venenos y antivenenos, que por espacio de cuatro décadas han contribuido a que en el país y en la región centroamericana, existan recursos terapéuticos adecuados y suficientes para enfrentar el ofidismo.

The present work offers a brief overview on how the problem of ophidism has been confronted in Costa Rica, and especially, on how scientific and technological research has contributed to this goal. The origins of the antiophidic struggle in the country and the creation of the Instituto Clodomiro Picado, at the University of Costa Rica in 1970, are briefly summarized. The first stages of its work are described, as well as the evolution of different research areas on snakes, venoms and antivenoms; which have contributed during four decades to the existence of adequate and sufficient therapeutic resources to tackle ophidism in Costa Rica and in the Central American region.

Características del control prenatal de pacientes adolescentes atendidas en la consulta de obstetricia Hospital “Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia”, 2010

Objetivo: Comparar los resultados perinatales de las pacientes adolescentes que asisten a la consulta de control prenatal del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia con los publicados por el Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP) para la población adolescente de Latinoamérica. Materiales y Métodos: Se estudiaron 360 historias clínicas de pacientes embarazadas menores de 18 años que llevaron su control prenatal en la Clínica de Adolescentes del Servicio de Ginecología y Obstetricia en el 2010. Las variables incluidas en el estudio abarcaban la atención prenatal, el parto y postparto. Para la comparación de los resultados obtenidos en la presente investigación con los reportados por el CLAP se utilizó una Prueba de Conformidad para el Contraste de Hipótesis. Se estableció como el nivel de significancia a valores de Z menores o mayores de 1,96. (p < 0.05). Resultados: El presente estudio mostró que la morbi-mortalidad materna de las pacientes adolescentes atendidas en nuestro hospital es menor a la reportada por el CLAP. Si bien, algunas patologías como las infecciones urinarias o la anemia presentaron porcentajes significativamente mayores en nuestra población. Con relación al recién nacido, no se encontraron diferencias significativas respecto al porcentaje de partos pretérmino, productos con bajo peso o muy bajo peso al nacer. El hecho de que aproximadamente el 97% de las pacientes tuvieran su parto al término o cercano a este (más de 34 semanas de gestación) y el contar con una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales podría explicar la baja mortalidad neonatal presentada en nuestras adolescentes. Conclusiones: La morbi-mortalidad materna y neonatal de las pacientes adolescentes atendidas en nuestro hospital es menor a la reportada por el CLAP para la población adolescente.

Aim: To compare perinatal results of pregnant adolescents that attend the prenatal control consultation at HCG with those published by the CLAP for adolescent population in Latin America. Materials and methods: 360 medical records of pregnant patients under 18 years, that undertook prenatal control at the Adolescents Clinic of the Department of Obstetrics of the HCG in 2010, were studied. The variables included in the study were those related with prenatal care, childbirth and postpartum. Hypothesis Testing was used to compare the results obtained in this investigation with those reported by the CLAP. 1.96 was adopted as the critical value from Z distribution (p <0.05). Results: This study showed that maternal morbidity and mortality of adolescent patients that received attention in our hospital is lower than that reported by the CLAP. Although there was a higher percentage of some diseases such as urinary tract infections or anemia in our population, this might be due to a better case detection system rather than to an increase in disease. With regard to the newborn, there were no significant differences with respect to the percentage of preterm births, low birth weight or very low birth weight. The fact that approximately 97% of patients had their labor at term or close to it (more than 34 weeks gestation) and having a Neonatal Intensive Care Unit could explain the low neonatal mortality present in our studys adolescents. Conclusions: Maternal and neonatal morbidity and mortality in adolescent patients that received attention in our hospital is lower than that reported by CLAP for adolescent populations.

El polimorfismo inserción/deleción del gen de la enzima convertidora de angiotensina y su asociación con algunas complicaciones en pacientes con diabetes mellitus tipo 2

Justificación: La diabetes mellitus es una enfermedad de gran repercusión en la población costarricense y predispone a los pacientes a tener diversas complicaciones. Se desconoce exactamente el origen de estas complicaciones y se han sugerido polimorfismos que se asocian fuertemente con la aparición de algunas de éstas. Objetivo: determinar si existe relación entre las complicaciones de la diabetes y el polimorfismo inserción/deleción de la enzima convertidora de angiotensina. Métodos: Se trabajó con 225 individuos; 109 corresponden a casos y 116 a controles. A cada participante se le extrajo una muestra de sangre y se realizó estudios de niveles de fibrinógeno y mediante la reacción en cadena de la polimerasa el estudio de la mutación inserción/deleción del intrón 16 del gen de la enzima convertidora de angiotensina. Luego se comparó con la presencia de diabetes o complicaciones de ésta. Resultados: Se encontró un mayor número de controles con el polimorfismo inserción/deleción sin que esto llegue a ser significativo; en el grupo de los casos ningún polimorfismo mostró un comportamiento dominante. En cuanto al fibrinógeno, el polimorfismo deleción/deleción se asocia con valores elevados de este. Mediante análisis de regresión logística se determinó que el polimorfismo deleción/deleción es significativo en cuanto a la disposición a desarrollar diabetes, pero apenas logra explicar esta variable en un 3,58% por lo que hay variables de mayor peso. Conclusión: En la población estudiada no se encontró asociación fuerte entre los polimorfismos de la enzima convertidora de angiotensina y el padecimiento de diabetes mellitus tipo 2. Se puede afirmar que en la población estudiada no existe asociación alguna entre ninguno de los polimorfismos de la enzima convertidora de angiotensina y la aparición de complicaciones diabéticas.

Background: Diabetes mellitus is a disease with serious repercussions on the Costa Rican population and it predisposes patients to diverse complications. The exact origin of these complications is not known; it has been suggested that certain polymorphisms are strongly associated with the appearance of some of them. Aim: To determine if there is a relation between complications from diabetes and the insertion/deletion polymorphism of the angiotensin converting enzyme. Methods: This investigation included 225 subjects. 109 were cases and 116 control subjects. A blood sample was taken from each participant and fibrinogen levels were measured; also, using a polymerase chain reaction of the intron 16 of the angiotensin converting enzyme gene, the insertion/deletion mutation of the angiotensin converting enzyme was studied. Then, the results were compared to the presence of diabetes or its complications. Results: A greater number of controls were found to have insertion/deletion polymorphism, however this was not considered statistically significant. In the case group, none of the polymorphisms showed a dominant behavior. D/D was associated with high levels of fibrinogen. Conclusion: No strong association was found between the polymorphisms of the angiotensin converting enzyme and suffering from Diabetes mellitus type 2 in the studied population. Using a logistic regression analysis, it was determined that the polymorphism D/D is significant regarding the predisposition to develop diabetes, but it explains only 3,58% of this variable, therefore there are variables that have a greater significance. Yet, elevated levels of fibrinogen are related with the polymorphism D/D. It can be established that in the studied population there is no relation between the polymorphisms of the angiotensin converting enzyme and the emergence of complications from diabetes.

Decisión de estudiar medicina: Factores determinantes y elección de la especialidad

Introducción: La decisión de estudiar medicina depende de múltiples factores incluyendo aspectos internos (personales) y otros externos al individuo. Conocer estos factores puede ser útil para la administración del plan de estudios de la carrera y para la orientación estudiantil. Por tal motivo se propuso un estudio para identificar los factores determinantes para tomar esta decisión, intención de especialización y conocer las principales escogencias para especialidad. Materiales y métodos: Se realizó investigación descriptiva basada en una encuesta aplicada a una muestra de 84 estudiantes activos de la carrera de medicina de una universidad privada (Universidad de Iberoamérica, UNIBE). Resultados: Fueron encuestados 84 estudiantes, 71.4 % del sexo femenino. La relación con familiares médicos fue afirmativa en 39.5 % de los casos. Los principales motivos para estudiar medicina fueron por convicción propia sin influencia externa con motivación especialmente humanitaria y de realización personal. La mayoría escogió esta carrera entre los 16 y 20 años. Un 91.6 % de los encuestados tiene intenciones de seguir una especialidad. Como opción de especialidad predomina la medicina interna y sus especialidades, seguida por la cirugía y sus respectivas ramas. Conclusión: Se determinó un importante predominio del género femenino. Los motivos para estudiar medicina y seguir una especialidad son de predominio humanitario y altruista. Las especialidades de mayor demanda son en el área de la medicina interna y la cirugía. Esta información puede ser útil para la gestión académica a nivel de pregrado y para la orientación de los programas de posgrado en especialidades médicas.

Introduction: The decision to study Medicine as a career depends on many factors, including intrinsic (personal) and extrinsic ones to the individual. To be aware of these factors could be useful for curriculum development and student counseling. Therefore, the study was proposed to identify the key factors taken into account to make this decision, intention of specialization and the main areas chosen. Materials and Methods: This is a descriptive research based on a survey applied to a sample of 84 active medical students of a private university (Universidad de Iberoamerica, UNIBE). Results: The survey was applied to 84 students, 28.6 % were male and 71.4 % were female. 39.5 % reported to have physicians as relatives. The main reason to study Medicine was self-conviction without outside influence and motivation due to humanitarian issues. Most of them chose to study this career between 16 and 20 years old. 91.6% of the subjects surveyed has the intention to follow a specialty. The main choices for specialization were Internal Medicine and its specialties; followed by surgery and its related branches. Conclusion: The study determined an important predominance of females. The main motives to study Medicine and follow a specialization are humanitarian and altruistic ones. The areas with the highest demand are Internal Medicine and Surgery. This information might be useful for decision making on undergraduate curriculum management and for planning postgraduate specialization programs.

Agentes etiológicos de onicomicosis diagnosticadas en el laboratorio de micología médica de la Universidad de Costa Rica

Justificación y objetivos: Entre las onicodistrofias, la onicomicosis es la afección más frecuente. Esta infección no solo representa un problema estético para el paciente, sino que puede afectar sus actividades diarias. Para el dermatólogo se hace indispensable realizar el diagnóstico diferencial, por lo que el laboratorio de micología médica es de gran ayuda para este propósito. En cuanto a los agentes etiológicos incriminados, los dermatofitos son los más frecuentes; sin embargo, otros hongos filamentosos no dermatofitos se han aislado, cuya sensibilidad a los antimicóticos es menor. En este trabajo se estudió la frecuencia de las onicomicosis diagnosticadas en el laboratorio de Micología Médica de la UCR durante cuatro años, según edad y sexo de los pacientes, así como agentes etiológicos identificados. Métodos: Se incluyó a todos los pacientes que solicitaron el servicio de acción social que brinda la sección de Micología Médica, Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica, entre enero del 2007 a diciembre del 2010 y que presentaban alteraciones ungueales sospechosas de onicomicosis. Se registró la edad y sexo de los pacientes y las muestras se procesaron por examen directo y cultivo. Resultados: Se procesaron 431 muestras de uñas, el 85,4% eran de pie y el 14,6% de mano, la edad promedio de los pacientes fue de 49 años, el 64% eran mujeres y el 36% eran hombres. En el 73,4% se diagnosticó onicomicosis, ya sea por examen directo positivo y cultivo positivo, o solo con el examen directo, de las cuales 89,4% eran uñas de pie y 10,6% uñas de manos. De las uñas de los pies se aisló más frecuentemente Trichophyton rubrum y en segundo lugar Fusarium spp. En uñas de manos C. albicans fue el agente etiológico más frecuente. Conclusión: En el diagnóstico de las onicomicosis se debe considerar tanto la clínica como los hallazgos de laboratorio. En la población estudiada se identificaron dermatofitos, levaduras y hongos filamentosos no dermatofitos, lo que es importante tener en cuenta por las implicaciones en la elección del tratamiento.

Background and aim: Among the onychodistrophies, onychomycosis are the most frequently encountered. This infection not only constitutes an esthetic problem for the patients, but can also affect their daily activities. For dermatologists, it is crucial to make a differential diagnosis; thus, the medical mycology laboratory plays an important role to achieve this purpose. The fungal agents most frequently encountered are the dermatophytes, however, other filamentous non-dermatophyte fungi have been isolated and are known to be less susceptible to antifungals. In the present work, the frequency of onychomycosis among patients attending the medical mycology laboratory, UCR, was studied during four years, according to the age and sex of the patients, as well as the isolated etiological agents identified. Methods: The study included all patients that requested the community service provided by the Department of Medical Mycology, School of Microbiology, UCR, between January 2007 and December 2010 and that showed nail alterations suspicious for onychomycosis. The age and sex of each patient were registered and samples were processed for direct microscopy and culture. Results: A total of 431 nail samples were collected, of which 85.4% were toenails and 14.6% fingernails. The mean age of the patients was 49 years, of which 64% were females and 36% males. Onychomycosis was diagnosed, either by direct microscopy and culture, or only with positive direct microscopy, in 73.4% of the sample population, of which 89.4% were toenails and 10.6% fingernails. Trichophyton rubrum was the etiological agent most frequently isolated from toenails, followed by Fusarium spp. C albicans was the most frequent fungal agent observed in fingernails. Conclusion: The diagnosis of onychomycosis relies upon both the clinical and laboratory diagnosis. Dermatophytes, yeasts and non-dermatophyte filamentous fungi were identified in the population studied. These findings should be considered due to their implications to the choice of the most appropriate treatment.

La infertilidad en Costa Rica debe abordarse como un problema de salud pública

Según la Organización Mundial de la Salud, la infertilidad afecta a una de cada cuatro parejas en los países en desarrollo, en Costa Rica su incidencia se estima alrededor del 10% entre las parejas en edad fértil. En momentos en que la tasa de fecundidad en Costa Rica ha caído por debajo de su tasa de reemplazo, la infertilidad debe abordarse como un problema de salud pública prioritario. Por lo tanto, la Asamblea Legislativa de Costa Rica, en vez del inútil debate que ha sostenido por la aprobación de una técnica en particular como es la fecundación in vitro, debe enfocarse en aprobar una legislación sanitaria comprensiva que tome en cuenta el enfoque poblacional y establezca la creación de un Sistema Integrado de Atención de la Infertilidad. Este Sistema debe impulsar el abordaje interdisciplinario y la atención expedita y debe ofrecer terapias costo-efectivas que garanticen su sostenibilidad.

Infertility affects one out of four couples in developing countries according to the World Health Organization, while its incidence in Costa Rica is estimated to be 10% in couples in reproductive - age. While the fertility rate in Costa Rica has fallen under the replacement rate, infertility must be approached as a public health priority. Therefore, instead of having the pointless discussion about approving a particular technique such as In vitro fertilization, the Costa Rican Legislative Assembly should focus on approving comprehensive health legislation. This legislation should be based on a population health approach and establish the creation of an Integrated System to Assist Fertility Problems. This System must thrust an interdisciplinary approach and prompt attention. It should also offer cost - effective therapies that guarantee its sustainability.

Osteopoiquilosis: reporte de un caso y revisión bibliográfica

Paciente masculino de diecinueve años de edad, proveniente de Guápiles, con antecedente de tortículis congénita y urolitiasis obstructiva a repetición, con un cuadro clínico de varios meses de evolución de dolor en miembros inferiores, fue referido por lesiones enostóticas simétricas en ambas caderas y articulaciones sacroiliacas, como hallazgos incidentales de un estudio de pielograma intravenoso. Radiografías de cadera y rodilla mostraron lesiones escleróticas simétricas, características de osteopoiquilosis. El estudio de gamagrafía óseo descarta hallazgos óseos patológicos. Se descarta también cualquier otra condición asociada que pueda requerir tratamiento médico. Además, su condición ósea no requiere ningún tipo de intervención.

A 19-year-old-male from Guápiles with history of congenital torticollis and obstructive urolithiasis was seen in the orthopedic clinic because of symetrical hyperostic spots in both hips and sacroilliac joints detected incidentally when an intravenous pyelogram was performed on the patient. The patient manifested pain in both lower limbs of several months length. Hip and knee radiographs showed symmetrical sclerotic bone lesions suggestive of osteopoikilosis. A bone gammagraphy study showed no pathological findings. The possibility of any other associated medical condition was ruled out. Osteopoikilosis requires no medical treatment.