Acta Médica Costarricense

Atención primaria de la salud, una necesidad urgente

Dr. Ricardo Marchena Valle-Riestra 1895-1981

Uso profiláctico de antibióticos previos a la cesárea

La cesárea es el procedimiento quirúrgico que se realiza con mayor frecuencia en la práctica obstétrica, siendo su principal complicación la endometritis puerperal. El presente estudio pretende determinar la efectividad de la profilaxis antibiótica previa a una cesárea para prevenir las infecciones puerperales. Se revisó la literatura publicada entre el año 1994 y el año 2009 relacionada con el tema de profilaxis antibiótica previa a la cesárea utilizando las bases de datos (MD Consult y EBSCO), clasificando las publicaciones entre aquellas que apoyan la profilaxis y las que no lo recomienda. También se determinó el antibiótico de mayor eficacia. En el 99% de las investigaciones consultadas, la utilización de antibióticos profilácticos fue efectiva. Además, el 71.4% de los estudios concluye que la profilaxis antibiótica es más efectiva si se aplica previa a la incisión quirúrgica de la cesárea, mientras que en el 28.6% se concluyó que no existe correlación con el momento de la aplicación. Basándose en estos datos, se concluye que la profilaxis antibiótica previa a la cesárea es efectiva. El momento ideal de la aplicación de la profilaxis es previo a la incisión quirúrgica de la cesárea y no tiene efectos adversos en el resultado neonatal.

Caesarean section is the most often performed surgical procedure in obstetric practice, and puerperal endometritis is the most common complication. This study evaluated the effectiveness of antibiotic prophylaxis prior to a cesarean section to prevent puerperal infection. We reviewed published literature between 1994 and 2009 related to antibiotic prophylaxis prior to caesarean section using the MD Consult and EBSCO databases. Published works were classified in two groups: those supporting the prophylaxis and those against such practice. We also recorded antibiotic effectiveness. The majority of published works 99% concluded that the use of prophylactic antibiotics was an effective measure against infection. Additionally, 71.4% of the studies concluded that antibiotic prophylaxis is most effective if applied prior to surgical incision, while 28.6% found no correlation with the time of application. According to the data, antibiotic prophylaxis prior to caesarean section is an effective measure against puerperal infection. The ideal time for the implementation of prophylaxis is prior to surgical incision in caesarean section and has no adverse effects on newborn infants.

Perfil clínico de los pacientes adultos mayores anticoagulados con warfarina del Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología

Objetivo: El Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología (HNGG) maneja decenas de pacientes que reciben terapia de anticoagulación oral y que provienen de diferentes provincias del país; el estudio realizó una caracterización clínica y socio demográfica de la población adulta mayor anticoagulada que recibe control y tratamiento en la consulta externa de anticoagulados durante el periodo 2006-2007. Métodos: Se estudiaron 141 pacientes adultos mayores, anticoagulados con warfarina durante el periodo 2006-2007. Se realizó un análisis descriptivo de las características demográficas y clínicas de todos los pacientes enfatizando en causas de la anticoagulación, comorbilidades, cantidad de medicamentos utilizados, estado cognitivo, funcional y social, calidad de la anticoagulación, razones de suspensión del tratamiento y complicaciones. Resultados: El promedio de edad de los pacientes fue de 78 años. La mayor parte de la población proviene de los cantones Central, Desamparados y Escazú, todos pertenecientes a la provincia de San José y poseen un nivel académico bajo que no sobrepasa la escolaridad primaria. La fibrilación auricular fue el principal diagnóstico, que justificó la terapia de anticoagulación. La comorbilidad más importante fue la combinación entre la insuficiencia cardiaca y la hipertensión arterial. La mayor parte de la población utiliza cinco o más medicamentos sin tomar en cuenta la warfarina. El grupo de estudio en su mayoría presentó una capacidad cognitiva normal, una independencia funcional total o dependencia mínima y no presentaban riesgo social. Existió una alta variabilidad en el efecto terapéutico de la warfarina, reflejada en la dificultad de alcanzar niveles óptimos de INR en la mayor parte de las citas de control y en la cantidad de ajustes de tratamiento necesarios para mejorar la calidad de la misma. Las principales razones para suspender la terapia de anticoagulación fueron: mala adherencia al tratamiento, red social poco comprometida y efectos adversos relacionados con la sobre anticoagulación (sangrados menores). Hubo una incidencia similar de sangrados menores y mayores (4.3%) y una mortalidad del 1.4%. Conclusión: El manejo del paciente adulto mayor que recibe terapia de anticoagulación oral es de alta complejidad hecho que se ve reflejado tanto en su perfil demográfico como clínico. Las complicaciones asociadas a la terapia no difirieron con las reportadas a nivel internacional.

Aim: The National Hospital of Geriatrics and Gerontology (HNGG), handles tens of patients which receives an oral anti-coagulation therapy and which come from diverse provinces of the country; the study realised a clinical and socio-demographic characterization of the anticoagulated older adult population, which receives control and treatment in the external consultation of anti-coagulated persons during the period 2006-2007. Methods:141 older adult patients were studied, all of them anti-coagulated with warfarin during the period 2006-2007. It was performed a descriptive analysis of the demographic and clinical characteristics of all the patients, making emphasis in the causes of the anti-coagulation, comorbitities, amount of medicines used, cognitive, functional and social status, quality of the anti-coagulation, reasons for the suspension of the treatment and complications. Results: The average of age of the patients was of 78 years. The larger part of the population come from the cantons of San Jose province, and possess a low academic level which does not surpass the primary schooling. The Auricular Fibrillation was the main diagnostic, which justifies the anti -coagulation therapy. The most important comorbidity was the combination between the Cardiac Insufficiency and the Arterial Hypertension. The larger part of the population uses 5 or more medicines apart from the warfarin. The group of study mainly presents an adequate cognitive status, a total functional independence or a minimal dependency, and they do not present a social risk. There was a high variability in the therapeutical effects of the warfarin, which reflects in the difficulty to reach optimal levels of INR in the larger part of the cites of control and in the amount of adjustments of treatment, necessary to improve the quality of same. The main reasons to suspend the therapy of anti-coagulation were the bad adherence to the treatment, a social network not involved and the adverse effects relationed with the over-anticoagulation (minor bleedings). There was a similar incidence of minor and major bleedings (4.3%), and mortality of 1.4%. Conclusion: The handling of the older adult patients which receive an oral anti-coagulation therapy is of high complexity, which is reflected both in its demographic as well as clinic profile. The complications associated to the therapy, do not differ to the ones reported to an international level.

Atención de los pacientes con enfermedad arterial periférica en loshospitales de la Caja Costarricense de Seguro Social

Objetivo: Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en Costa Rica. La Enfermedad Arterial Periférica (EAP), incluida en este grupo, representa en la mayoría de los casos la manifestación inicial por la cual el paciente consulta, es un indicador de la presencia de enfermedad en otros territorios vasculares, permite esta característica, estudiar al paciente antes de que aparezcan los síntomas en territorios de mayor riesgo. Su impacto sanitario y socioeconómico es de alta magnitud. No hay hasta la fecha estudios epidemiológicos en Costa Rica que permiten cuantificar la magnitud del problema y ayuden a establecer las pautas de actuación. El objetivo del presente estudio fue estimar la prevalencia, mortalidad y costo de la atención de la enfermedad arterial periférica en Costa Rica. Métodos: Estudio transversal, descriptivo, con base en la totalidad de casos hospitalizados por EAP en el año 2008 (962 egresos) en la Caja Costarricense del Seguro Social, la cual atiende 96% de estos padecimientos. Asimismo se utilizaron las bases de defunciones del Instituto Nacional de Estadística y Censos del periodo 1997-2008 y la Encuesta Nacional de Salud del año 2006. Se utilizó el análisis de variancia para la comparación entre grupos. Resultados: La prevalencia de EAP es de 0.02% en menores de 50 años, 2.5% entre 50 y 60 años y 8.3% en mayores de 60 años. El análisis por género demostró predominio en el sexo masculino 55%. La edad promedio para las mujeres fue de 73 años (IC95%: 71,8 - 74,3) y para los hombres fue de 69,6 (IC95%. 68,7 - 71,0) y la tasa de mortalidad observada es de 0,6 por 100 000 habitantes, la edad promedio de muerte fue de 74 años. Los años de vida potencialmente perdidos se estiman en un promedio de 10,2 años. Conclusión: La prevalencia de EAP en Costa Rica es similar a la encontrada en países desarrollados, de ahí la importancia de organizar estrategias para hacer frente a esta prioridad sanitaria.

Aim: Cardiovascular diseases are the main cause of death in Costa Rica. Peripheral Arterial Disease (PAD) is considered a silent disease whose health and socioeconomic impact is considered high. Since epidemiological studies do not exist in our country, it is difficult to determine the impact of the problem and the guidelines to follow. To estimate: prevalence, rate of mortality and cost of treatment of PAD in Costa Rica. Methodos: A descriptive, cross-sectional study was designed, using three main databases, which included 1) all the cases hospitalized with PAD during the year 2008 (962 discharged) in the Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) which treats 96% of the people with this condition, 2) deaths form the mortality population in Costa Rica concerning the Instituto Nacional de Estadistica y Censos (INEC) during the years 1997 - 2008, and 3) the “Encuesta Nacional de Salud” survey 2006. The analysis of variance was used to compare the groups under study. Results: the prevalence is 0,02 % in patients younger than 50 year old; 2.5% in subjects aged between 50 and 60 and 8.3% in subjects over 60. The analysis by gender demonstrated predominance in male (55%). The mean age for female subjects was 73 years (CI 95%:71,874,3) and for male subjects was 69.6 (CI 95%:68.7-71.0). The mortality rate ratio was 0.6% per 100,000 habitants; the mean death rate was 74 years. The estimate of the potentially lost life years is approximately 10.2 years. Conclusion: Since the prevalence of PAD in Costa Rica is similar to that of developed countries, it is important to organize strategies to attend this health priority.

Resultados del Programa de Rehabilitación Cardíaca Fase II, desarrollado por el Centro Nacional de Rehabilitación, Costa Rica

Objetivo: Debido a la importancia de la enfermedad cardiovascular en Costa Rica y a la escasa información de los programas de rehabilitación cardiaca a nivel nacional, el presente estudio buscó describir los resultados del Programa de Rehabilitación Cardiaca, Fase II, en el Centro Nacional de Rehabilitación. Métodos: Se trata de un estudio retrospectivo de revisión de expedientes clínicos de pacientes portadores de enfermedad arterial coronaria, remitidos a un programa de rehabilitación cardiaca desde marzo de 2009 a mayo de 2010. De un total de 158 pacientes, 131 finalizaron la fase II. Se comparó la capacidad funcional máxima -estimada mediante una prueba de esfuerzo en banda sin fin- y el perfil de lípidos. Estas pruebas se realizaron al inicio y al final de esta fase II, la cual consta de 10 a 12 semanas de duración. Resultados: Se obtuvo un aumento significativo de la capacidad funcional estimada en Equivalentes Metabólicos (METs), con un promedio equivalente a un 29.7% al finalizar las 10 a 12 semanas (p<0,05), valorado mediante una prueba de esfuerzo en banda sin fin; mayor en pacientes de “riesgo alto” con 64,37% y menor en pacientes de menos edad equivalente a 19,15%. Se encontró una disminución promedio en el colesterol total de 4.44mg/dl (-2.9%) (p = 0.145), en las LDL de 0.96 mg/dl (-1.1%) (p=0.746), en los triglicéridos de 19.41mg/dl (-11.2%) (p=0.016) y un aumento de las HDL en 0.95mg/dl (2.5%) (p= 0.181). Conclusiones: El programa reportó una mejoría de la capacidad funcional de los pacientes portadores de enfermedad arterial coronaria en promedio de 29.7%, con un mayor impacto en pacientes de “alto riesgo” y menor en los pacientes de menor edad. Con respecto al perfil lípido, no se obtuvieron cambios significativos en la medición al cabo de este periodo de entrenamiento.

Aim: Due to the importance of the cardiovascular disease in Costa Rica, and the lack of information about Cardiac Rehabilitation Programs in our country, the objective of this study is to determine the results of a phase II Cardiac Rehabilitation program at the National Center of Rehabilitation. Methods: retrospective study based on a review of the clinical records of patients with coronary artery disease referred for the phase II Cardiac Rehabilitation Program from March 2009 to May 2010. Of a total of 158 patients, 131 finished the phase II. We compared the results of maximal functional capacity estimated by a treadmill stress testing, and lipid profile at the beginning and the end of the 10 - 12 week program. Results: we found a significant statistical increase in the functional capacity of Metabolic Equivalents (METs) in average of 29,7% at the end of the 10-12 week program (p<0,05) estimated by a treadmill stress testing; the group that obtain the bigger increase was the “High risk” patients with 64,37% and with less increase the younger patients with 19,15%. We found a lowering in average of Total cholesterol of 4.44mg/dl (-2.9%) (p = 0.145), LDL-coholesterol of 0.96 mg/dl (-1.1%) (p=0.746), triglycerides of 19.41mg/dl (-11.2%) (p=0.016) and increase in HDL-cholesterol of 0.95mg/dl (2.5%) (p= 0.181). Conclusions: The phase II Cardiac Rehabilitation Program of the CENARE reported an increase in the functional capacity of patients with coronary artery disease in average of 29,7%, been this increase higher in the “High Risk” patients and a lesser increase in the ones with less age. We did not find significant changes in the lipid profile at the end of this training period.

Cien cariotipos fetales acreditados en Costa Rica, años 2009 y 2010

Objetivo: La identificación de cromosomopatía fetal es un factor importante para el mejor manejo perinatal y pediátrico en los embarazos de alto riesgo. El objetivo de esta publicación es mostrar al personal de salud, los resultados de nuestros ensayos de cariotipo en líquido amniótico, obtenidos desde el momento en que han sido acreditados por el Ente Costarricense de Acreditación y compararlos con los estándares internacionales. Métodos: Se realizó cultivo abierto de 100 muestras recibidas desde enero del 2009 hasta diciembre 2010, provenientes de hospitales de la seguridad social y de servicios de salud privados y la cosecha de los “amniocitos” mediante suspensión enzimática. La indicación de amniocentesis en el 65% de los casos fue por ecografía anormal y el 28% de las veces por edad materna avanzada. Resultados: La cromosomopatía fetal encontrada fue de 35%. Para muestras en cantidad y calidad aceptables, el éxito de los cultivos fue 100% y el tiempo de respuesta fue de 13 días promedio. Estos datos concuerdan con las normas internacionales en esta materia. Además, anualmente participamos satisfactoriamente en rondas de evaluación externa de la calidad organizados por la Cytogenetic European Quality Assessment. Conclusión: En Costa Rica contamos con servicios de perinatología con equipos ecográficos muy sofisticados y con personal altamente especializado, de manera que los defectos anatómicos fetales y otras patologías rara vez pasan desapercibidas. El cariotipo fetal es el complemento indispensable para el abordaje clínico óptimo de estos casos, sobre todo, cuando se cuenta con la calidad que garantizan los ensayos acreditados.

Aims: The identification of fetal abnormal chromosomes in high risk pregnancies, allows proper pediatric and obstetric management of the cases as well as genetic counseling. The results of 100 genetic amniocentesis from January 2009 to December 2010, since the accreditation of these laboratory tests, are reported. Methods: Amniocentesis were performed in hospitals of the social security system and in private facilities. There were two main reasons for referral: abnormal ultrasound assessment (65% of cases) and advanced maternal age (28%). Fetal cells were flask open cultured and suspension harvested. Results: Abnormal fetal karyotypes were 35%. Success rate for samples of acceptable quality was 100%. Turn around time was 13 days average. This data is in accordance with American and European requirements for quality and competence. The laboratory also participates annually in Cytogenetic European Quality Assessment rounds with achievements of satisfactory performance. Conclusion: In Costa Rica we have skilled and experienced perinatologists as well as highly sophisticated ultrasonographic equipment, so that many fetal and pregnancy abnormalities are routinely detected. In these cases, the fetal karyotype of guaranteed quality is a very useful tool in their adequate clinical management.

Evaluación de la infiltración local de bupivacaina en el manejo del dolor post salpingectomía parcial bilateral

Objetivo: Se valoró la eficacia de la infiltración local de bupivacaína en la disminución del dolor postoperatorio en las pacientes sometidas a salpingectomía parcial bilateral por mini laparotomía. Métodos: Un total de 100 participantes programadas para esterilización quirúrgica fueron aleatorizadas a un grupo intervención donde se aplicó 2.5mg de bupivacaína en el mesosalpinx y 2.5mg en el muñón de cada trompa de Falopio y a un grupo control sin intervención alguna. El dolor postoperatorio fue medido después de una y cuatro horas usando la escala visual análoga (EVA, 0-10 cm),y se determinó la necesidad y cantidad de analgesia postoperatoria. Para la comparación de medias se utilizó la prueba t-Student, y todos los análisis fueron realizados por medio del software estadístico Stata 10.0 definiendo como estadísticamente significativo un punto crítico de 0.05 (p≤0.05). Resultados: La puntuación en la escala visual análoga (EVA), en el grupo de bupivacaína fue 4.7 y 2.6 comparado con 5.3 y 2.6 en el grupo control, a la hora y a las cuatro horas respectivamente (todas las p> 0.05).La aplicación de bupivacaína redujo la solicitud por parte de la participante de una segunda dosis de analgesia después de la primera hora de la cirugía de forma significativa (p<0.03).En el grupo control se evidenció un mayor uso de opiodes (n=8) en comparación con el grupo en el que se aplicó bupivacaína (n=1). La aplicación de bupivacaína en los muñones de las trompas uterinas y en el mesosalpinx al realizar la esterilización quirúrgica por mini laparotomía, no produjo diferencias en la medición del dolor post operatorio en la escala visual análoga a la hora y a las cuatro horas. Conclusión: La aplicación de bupivacaína es efectiva en la reducción de la necesidad de analgesia después de una hora de la cirugía y en la reducción de la aplicación de fármacos opiodes.

Aim: To evaluate the efficacy of locally applied bupivacaine in decreasing postoperative pain in patients undergoing minilaparotomybilateral partial salpingectomy. Methods: A total of 100 women scheduled for surgical sterilization were randomized to either an intervention group that received 2.5mg of bupivacaine in the mesosalpinx and 2.5 mg in the stump of each fallopian tube or a control group that received no intervention. Postoperative pain was measured at one and four hours using the visual analogue scale (VAS, 0-10 cm). In addition, these scores determined the necessity and quantity of postoperative analgesia.To compare means we used Student t-test and all tests were performed using Stata Statistical Software 10.0.A critical point of 0.05 (p≤ 0.05) was defined as statistically significant. Results: Scores on the visual analogue scale (VAS cm) were 4.7 at one hour and 2.6 at four hours in the intervention group, compared to 5.3 at one hour and 2.6 at four hours in the control group (p>0.05). The application of bupivacaine significantly reduced requests by participants for a second dose of analgesics after the first hour of surgery (p<0.03). The control group showed an increased use of opiates (n=8) in comparison to the bupivacaine intervention group (n=1).The application of bupivacaine to the fallopian tube stumps and mesosalpinx at the time of minilaparotomy surgical sterilization does not produce differences in the postoperative pain management as measured by the visual analogue scale at one and four hours post-surgery. Conclusion: The application of bupivacaine is effective in reducing the need for analgesics one hour post-surgery and reduces the use of opioids.

Síndrome demencial asociado a VIH/sida: A propósito de un paciente

El VIH afecta el sistema nervioso produciendo variadas manifestaciones clínicas, siendo las alteraciones neuropsicológicas las más frecuentes. Se pueden encontrar cambios histopatológicos por VIH hasta en el 25% de necropsias. Actualmente se considera que la demencia asociada al VIH (DA-VIH) es la causa más frecuente de demencia en personas menores de 40 años. El diagnóstico de esta entidad es importante porque se considera a la DA-VIH como enfermedad definitoria de sida, su presencia influiría definitivamente en la adherencia al tratamiento y se ha observado que su evolución podría ser revertida con el uso de medicamentos antirretrovirales. El estudio y seguimiento de estos pacientes deberá basarse en las manifestaciones clínicas, análisis neuropsicológicos y el uso de neuroimágenes. Se presenta el caso de un paciente masculino de 39 años que inició con pérdida progresiva de la memoria y temblor fino distal al que se le diagnosticó síndrome demencial asociado a VIH estudiado por medios clínicos, neuropsicológicos y por neuroimágenes. Se hace énfasis en la fisiopatología de este trastorno, la importancia de su diagnóstico adecuado así como del uso del tratamiento antirretroviral.

HIV affects the nervous system producing different clinical symptoms, being the neuropsychological impairment one of the most common. Histopathological changes due to HIV are found in up to 25% of autopsies. Currently it is considered that HIV-associated dementia is the most common cause of dementia in people less than 40 years. The diagnosis of this entity is important because it considers the HIV-associated demntia defining illness of AIDS, also its presence definitely influence adherence to treatment and has been observed that the trend could be reversed with the use of antiretroviral drugs. The study and monitoring of these patients should be based on the clinical observation, neuropsychological analysis and the use of neuroimaging. We present the case of a patient with dementia syndrome associated with HIV studied by clinical observation, neuropsychological assessment and neuroimaging. Emphasis is placed on the pathopsysiology of this disorder, the importance of proper diagnosis and the use of antiretroviral therapy.

Síndrome de Evans de aparición súbita en el embarazo

La trombocitopenia complica hasta el 10% de los embarazos. El síndrome de Evans es la coexistencia de la trombocitopenia inmune con anemia hemolítica autoinmune. Se presenta un caso de síndrome de Evans durante el embarazo, complicado por preclampsia y neutropenia fetal. Una mujer de 20 años de edad, previamente sana, primigesta, que presentó a las 34 semanas de gestación dolor epigástrico, trombocitopenia y pre eclampsia. Se le realizó parto por cesárea, por presentar síndrome de HELLP. A los 25 días de postparto, reingresó al Hospital con trombocitopenia severa, plaquetas 2000 x mm³, anemia, hemoglobina 5,3 g/dl y fiebre. El Coombs directo fue positivo y el análisis posterior demostró la presencia de anticuerpos anti-plaquetarios, y anticardiolipina. Recibió transfusiones de sangre y plaquetas. Se le trató con prednisona, plasmaferesis, azatioprina y finalmente, resolvió su cuadro clínico después de 10 días de internamiento en una unidad de cuidado intensivo.

Thrombocytopenia complicates up to 10% of pregnancies. Evans syndrome is the coexistence of immune thrombocytopenia with autoimmune hemolytic anemia. We report a case of Evans syndrome during pregnancy complicated by preeclampsia and fetal neutropenia. A 20year-old primigravida, previously healthy, presented at 34 weeks of gestation epigastric pain, thrombocytopenia and preeclampsia. She underwent cesarean delivery for HELLP syndrome. In the 25th postpartum day, she was readmitted to the hospital with severe thrombocytopenia, platelet count in 2000x mm³, anemia, hemoglobin 5.3 g/dl and fever. The direct Coombs was positive and subsequent analysis showed the presence of platelet antibodies, and anticardiolipin. She received blood and platelet transfusions. She was treated with prednisone, plasmapheresis, azathioprine, and finally recovered 10 days in an intensive care unit.

La solución de los problemas de la Caja Costarricense de Seguro Social es responsabilidad de todos