Acta Médica Costarricense

La defensa de la Caja Costarricense de Seguro Social, una responsabilidad de todos

Dr. Gonzalo Cubero Otoya

Cronos Syndrome

La salud ocupacional tiene como finalidad promover y mantener el más alto grado de bienestar físico, mental y social de los trabajadores. En los últimos años se presenta un nuevo tipo de riesgos ocupacionales que tienen que ver con factores psicosociales y que se están convirtiendo en problemáticas muy importantes en el ámbito laboral, por las patologías concomitantes. En términos generales, el Síndrome de Cronos se refiere al miedo patológico de la persona que ocupa un puesto superior, de promover a sus subalternos por temor a ser desplazado o sustituido; su diagnóstico se basa en características de desempeño, temor a delegar, relaciones sociales patológicas, egocentrismo, autoengaño y desarrollo limitado. Esta patología puede tener comorbilidad con otro tipo de trastornos laborales asociados a la cultura organizacional, como ocurre en el acoso laboral, la adicción laboral y el presentismo. El tratamiento puede requerir un abordaje en dos sentidos, y además de proveer tratamiento para los síntomas psicofísicos que lo acompañan, que se incluya la ayuda al trabajador para que desarrolle mecanismos eficaces de respuesta en el trabajo, comprendiendo una adecuada gestión de la cultura organizacional, un diagnóstico del clima laboral, el fomento de la comunicación y la prevención de riesgos laborales.

Occupational health aims to promote and maintain the highest degree of physical, mental and social wellness of the workers. In recent years a new type of occupational hazards that are related to psychosocial factors are becoming important issues in the workplace for the illnesses associated. In general terms, the Cronos Syndrome refers to the pathological fear of the person who occupies a superior position to promote their subordinates for fear of being displaced or replaced. Diagnosis is based on performance characteristics, fear of delegating, pathological social relationships, egocentrism, self-deception and limited development. This condition may have comorbidity with other disorders associated to organizational culture as in mobbing, workaholism and presenteeism. Treatment may require an approach in two ways, in addition to providing treatment for the psychophysical symptoms, aid workers to develop effective response mechanisms at work, including proper management of organizational culture, work climate diagnosis, promoting communication and risk prevention.

Statins in Acute Coronary Syndrome Use of an Early Loading Dose

Objetivo: En algunos Servicios de Emergencias de la CCSS, a los pacientes con infarto agudo de miocardio se les administra una dosis alta -aunque variable- de lovastatina en las primeras horas de evolución de los síndromes coronarios agudos, con la expectativa de lograr efectos pleiotrópicos, un resultado positivo sobre el endotelio y la disminución de mediadores inflamatorios. Analizar la evidencia científica que sustenta el beneficio de esta intervención farmacológica y clarificar la posible dosis oral y el potencial intervalo idóneo. Búsqueda vía electrónica en sistemas secundarios de información científica y análisis de fuentes primarias, con énfasis en ensayos clínicos aleatorizados que evalúen la eficacia de las estatinas en los eventos coronarios agudos; también de fuentes terciarias, específicamente revisiones sistemáticas y guías de consenso para práctica clínica basadas en evidencia y revisiones por instancias evaluadoras de tecnologías con reconocimiento internacional. Resultados: Cuatro ensayos clínicos aleatorizados controlados con placebo, no demostraron diferencias significativas ni clínicamente relevantes en la variable primaria combinada: evento cardiaco mayor, muerte, IAM recurrente fatal, AVC fatal u otra causa de muerte cardiovascular, ninguno usó dosis de carga, ni se inició la administración en las 24 hs del inicio de la sintomatología. Conclusión: Ante la falta de evidencia que permita proyectar con claridad un papel beneficioso para las estatinas en el manejo inicial del síndrome coronario agudo, esta práctica desequilibra la relación beneficio/riesgo y se aleja de los principios del uso racional de medicamentos y la aplicación del paradigma de la medicina basada en evidencia.

Aim: It has been observed that in some emergency services it has become a common practice to prescribe a high but variable loading dose of statins to patients with acute myocardial infarction within the first few hours from the onset of symptoms, under the premise that this will help reduce inflammatory mediators and have a positive effect over the endothelium, and by doing so reduce the risk of recurrent ischemic events. To review the scientific evidence that could support this practice and help clarify the optimum dosage. Methods: For the process of documenting the evidence, we searched through scientific information databases to find sources of primary information, giving emphasis on randomized clinical trials that evaluated the efficacy of statins. We also searched through tertiary sources of information specifically looking for systematic reviews and recommendations made by internationally referenced technology evaluating institutes. Results: Four random clinical trials (RCT) were found controlled with placebo, neither of them found any significant differences for their primary end point: mayor cardiac event, death, fatal acute myocardial infarction, fatal stroke or other cause of cardiovascular death. None of the RCT used the statin at a loading dose or within the first 24 h from the onset of symptoms. Conclusion: Due to the lack of evidence that would let us project with clarity a beneficial role for therapy with statins in the initial management of acute coronary syndrome, its considered that the risk/benefit ratio moves away from the rational use of medicines and the application of the Evidence Based Medicine paradigm.

Integral Management of Costa Rican Patients with Huntington’s Disease and their Families

Objetivo: Realizar el diagnóstico molecular a personas afectadas con la enfermedad de Huntington y familiares con el 50% de riesgo, y brindarles asesoramiento genético, seguimiento y evaluación psicológica y clínica, con el fin de mejorar su calidad de vida y prevenir la ocurrencia y recurrencia de la enfermedad de Huntington. Métodos: Diagnóstico molecular a pacientes con diagnóstico clínico, familiares asintomáticos con 50% de riesgo y pacientes con diagnóstico confuso. Se les brindó asesoramiento genético y evaluación psicológica. Los pacientes positivos que no tenían un control regular fueron referidos al neurólogo. Resultados: El diagnóstico molecular se realizó a 64 personas (35 mujeres y 29 hombres). De estas, seis tenían diagnóstico clínico de Huntington, el cual se confirmó, y 6 tenían diagnóstico confuso; de estas últimas, cinco resultaron negativas para la enfermedad de Huntington, y una, positiva. Las restantes 52 personas correspondían a familiares en riesgo, y de estas, 17 resultaron ser portadoras. En total, 20 mujeres y 17 hombres fueron efectivamente evaluados en el nivel psicológico. Los análisis moleculares mostraron un perfil de repeticiones similar al de otras poblaciones. Conclusión: El diagnóstico molecular es de gran ayuda, pues algunas enfermedades pueden confundirse con la de Huntington. El diagnóstico presintomático cubre satisfactoriamente las siguientes expectativas de las personas: aliviar la incertidumbre, planear el cuidado de la salud y conocer si los hijos tienen riesgo. En general, no se ha encontrado grandes diferencias entre las personas evaluadas en el nivel psicológico, ya sea que porten un diagnóstico molecular positivo o negativo.

Aim: To perform the molecular diagnosis to affected persons and their relatives at 50% risk of Huntingtons Disease and to give genetic counselling, psychological and clinical follow-up. This will improve the clinical management of the patients that could be translated into a better quality of life for them and their families. Methods: Molecular diagnosis for patients with clinical diagnosis of Huntington, their asymptomatic relatives at 50% risk and patients with an unclear diagnosis. The patients received genetic counselling and psychological evaluation. Positive patients for the mutation, both symptomatic and asymptomatic, who did not have a regular medical control, were referred to the neurologist for an adequate clinical management. Results: So far, 64 individuals have been studied (35 women and 29 men) belonging to 11 unrelated and different families. Clinical diagnosis of Huntington was confirmed in six of these patients; another six patients who had an unclear diagnosis were tested but only one of them was confirmed as having Huntington. From 52 individuals at risk, 17 resulted positive for the mutation. So far, 20 women and 17 men have been evaluated at the psychological level. There are other diseases similar to Huntington, therefore, molecular diagnosis is a helpful tool in order to establish the right clinical diagnosis. Conclusion: According to our experience, pre-symptomatic testing fully addresses the following individuals expectancies: uncertainty relief, knowledge of the risk of transmitting the disease to their children and health care planning in the coming years. No differences were found among individuals assessed at the psychological level with a positive or negative molecular diagnosis.

Bronchiectasis, Results of Surgical Intervention in 36 Patients

Objetivo: Analizar el resultado de la cirugía por bronquiectasias en el Servicio de Cirugía de Tórax del Hospital Calderón Guardia. Método: Se revisaron los expedientes clínicos de 36 pacientes operados, con un total de 44 intervenciones por bronquiectasias. Resultados: Se encontró una prevalencia muy significativa de la enfermedad en mujeres, con una relación de 11 a 1. La etiología fue en 10 casos el antecedente de tuberculosis, en uno el síndrome de Kartagener, y en 25 no se logró establecer. Todos los pacientes tenían antecedente de tos y expectoración mucopurulenta de larga evolución, y 29 habían sido clasificados como asmáticos, aunque 10 no tenían ningún antecedente familiar. La radiografía de tórax fue anormal en todos los casos, mostrando áreas de fibrosis, infiltrados o nódulos, pero no fue útil para establecer el diagnóstico de bronquiectasias, contrario a la TAC, que en todos mostró las lesiones bronquiales. El resultado de la cirugía, contrario a lo esperado, no logró establecer un indicador de éxito, pues pacientes con lesiones muy localizadas continuaron expectorando e infectándose, y otros con patología difusa y bilateral, mejoraron sustancialmente. Conclusiones: La cirugía por bronquiectasias está indicada cuando el tratamiento médico no logra controlar satisfactoriamente los cuadros infecciosos bronquiales. Existe franca posibilidad de mejoría, pero no un indicador de éxito para el procedimiento quirúrgico.

Aim: To analyze the results of surgical interventions due to bronchiectasias at the Thoracic Surgery Department of the Dr. R. A. Calderón Guardia Hospital. Methods: In order to review the results of 44 surgical interventions due to bronchiectasias at the Thoracic Surgery Department of Calderón Guardia Hospital, the clinical files of 36 patients were examined. Results: A significant prevalence of the disease in female patients was observed, in proportion of 11 to 1. In most cases, causal determination was not established due to lack of documentation in the clinical history annotations. In 10 cases there was a history of tuberculosis. One case corresponded to a Kartagener syndrome as causal elements of the disease. All patients exhibited a history of coughing and long evolution of mucopurulent expectoration. Twenty nive patients were catalogued as asthmatic even though ten of them lacked a family history of such disease. Thoracic X-Ray results were abnormal in all cases, presenting fibrosis, infiltrates or nodules, but were insufficient to provide diagnosis. CT scan results, in comparison, were effective in demonstrating the presence of bronchiectasias in all cases. Surgical intervention was decided upon when the affected area was localized in a specific part of the lung or when infectious processes became frequent and too difficult to control with medical treatment. Conclusion: Results of surgery demonstrated that there was no effective indicator for success rates; some patients with particularly localized lesions continued to suffer from infection and expectoration, while others with diffuse and bilateral pathology demonstrated substantial improvements.

Evidence-Based Medicine and Public Health Policies, the case of the new Traffic Law

La medicina basada en evidencia es una corriente metodológica que permite discriminar la información existente a nivel mundial, con la intención de aclarar dudas clínicas y así tomar las mejores decisiones para una población determinada. Un ámbito donde existe un adecuado sustento científico es aquel que vincula el consumo de licor y la conducción de vehículos con una serie de variables epidemiológicas, con un importante aumento del riesgo de accidentes, y con el hecho de que medidas preventivas son capaces de reducir la mortalidad por esta causa. Por lo tanto, se cuestionan los niveles tolerados por la actual Ley de Tránsito y la ausencia de mayores restricciones a los grupos etáreos más propensos a accidentarse cuando se ha ingerido alcohol. Es indispensable la aplicación de estos conceptos en la legislación nacional, y en ello el Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica tiene un papel preponderante.

Evidence Based Medicine is a methodological approach that allows us to discriminate worldwide available information with the intention to clarify clinical questions and thus make the best decisions for a given population. One area where there is adequate scientific support is the one that links the consumption of alcohol and driving with a series of epidemiological variables, with a significant increased risk of accidents and with the fact that preventive measures are able to reduce the mortality rate. Therefore the current Traffic Law is deeply questioned in two areas: the allowed levels of blood concentration of alcohol and the absence of restrictions on the age groups most prone to accidents when alcohol is ingested. It is necessary to apply these concepts in the national legislation, and for that the College of Physicians and Surgeons of Costa Rica has a preponderant role.

Frantz-Gruber Tumor, An Infrecuent Solid Pseudopapillary Tumor Of The Pancreas

El tumor de Frantz - Gruber es una masa sólida pseudopapilar del páncreas, poco común y con bajo potencial de malignidad, descrita por primera vez por Franz en 1959.¹ Predomina en mujeres entre la 3era y 4ta década de vida. La sintomatología está dada principalmente por efecto de masa y se caracteriza por dolor vago y sensación de plenitud. El diagnóstico radiológico incluye estudios como tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética, y los estudios histológicos confirman la sospecha clínica. El abordaje es quirúrgico en la mayoría de los casos e incluye una resección completa del tumor. La presencia de metástasis hepática no es infrecuente. La sobrevida a 5 años es por arriba del 90%.² Se reporta el caso de un paciente de 15 años, sin antecedentes patológicos o quirúrgicos, visto en el Servicio de Emergencias por epigastralgia y vómitos. Un ultrasonido (US) abdominal demostró una lesión en la cola pancreática, luego por TAC y US endoscópico se logró documentar una masa de aspecto quístico y contenido denso que abarca también el cuerpo del páncreas. Se recomendó abordaje quirúrgico; durante la laparotomía exploratoria se halla tumoración mixta sólidoquística. Se practicó pancreatectomía distal y esplenectomía. La evolución y manejo postoperatorio fueron sin complicaciones.

The Frantz-Gruber tumor is a rare solid pseudopapilar mass of the pancreas characterized for its low malignant potential, first described by Franz in 1959.1 It occurs mainly in women between the third and fourth decades of life. Symptoms are determined by a mass effect, commonly non-specific abdominal pain and fullness sensation. Radiological diagnosis is mainly based on CT scan and Magnetic Resonance, while the histological findings confirm the clinical suspicion. Surgical management is recommended in most of the cases and implies complete resection of the tumor. Liver metastasis are not uncommon. Five year survival rates are about 90%.2 We report the clinical case of a 15 year-old boy with negative personal or surgical history who came into the emergency room with epigastric pain and vomiting. An abdominal ultrasound showed a tumor localized in the tail of the pancreas, this was confirmed by CT scan. An endoscopic ultrasound showed a cystic mass with solid content. Facing this situation, surgical approach was decided. An exploratory laparotomy was performed and a mixed solid cystic tumor was found. A distal pancreatectomy plus splenectomy was performed. Postoperative course and follow-up where uneventful.

Brucella abortus Endocarditis

Paciente masculino de 36 años de edad, proveniente de la zona rural de Costa Rica, con un cuadro clínico de 8 meses de evolución de fiebre, mialgias, artralgias, pérdida de peso y lumbalgia; referido por la detección de un soplo de insuficiencia aórtica. El ecocardiograma reveló endocarditis de la válvula aórtica, y se obtuvieron 4 hemocultivos positivos por Brucella abortus biotipo 3, con serologías negativas por brucelosis. Se inició tratamiento con antibióticos y luego se le realizó un reemplazo valvular aórtico; 4 meses después ingresó con dolor torácico que se atribuyó a una oclusión de la arteria descendente anterior, demostrada angiográficamente, por posible embolismo. En la actualidad cursa clínicamente estable con manejo médico para su cardiopatía, sin recaída infecciosa.

The case of a 36-year-old patient from a rural area is presented. He came with an 8 month history of fever, myalgias, arthralgias, weight loss and lower back pain; who also had an aortic insufficiency murmur detected. The diagnosis of aortic valve endocarditis was made by echocardiography, and had 4 positive blood cultures for Brucella abortus biotype 3, and negative serologic test for brucellosis. He was started on antibiotics and later on underwent aortic valve replacement, with a late coronary cardioembolism as a complication.

Representación ante La Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT)