Acta Médica Costarricense

Dr. Clodomiro Picado Twight (1887-1944)

Médicos piden declarar "Emergencia Nacional" el vertido de aguas de los Hospitales de la Caja Costarricense de Seguro Social

Molecular typing of Human Leukocyte Antigens, State-of-theart and Perspectives for Stem cell Transplantation in Costa Rica

El sistema de antígenos leucocitarios (Human Leukocyte Antigen) es el más polimórfico en el ser humano. Su función la realiza regulando la respuesta inmune mediante su unión a moléculas como el receptor de células T, participando en la presentación de antígenos y el reconocimiento de lo propio en el organismo. Su papel central en la respuesta inmune así como su polimorfismo convierten a estos genes en un factor fundamental en la terapia con trasplantes, siendo su importancia máxima en los trasplantes de células progenitoras hematopoyéticas. Consecuentemente, la tipificación de estos antígenos en los estudios de compatibilidad ha sido desarrollada de manera paralela y en las últimas décadas se ha avanzado grandemente en su comprensión y caracterización. Varias metodologías moleculares son las que predominan actualmente para la tipificación de los antígenos de histocompatibilidad leucocitarios. La información obtenida de estas caracterizaciones ha permitido la aparición de bancos de donantes de células madre y unidades de cordón umbilical, los cuales amplían la probabilidad de encontrar un donador compatible para el paciente. Los programas de trasplante de células madre hematopoyéticas en nuestro país requieren de un avance en las tecnologías disponibles para tipificación de estas moléculas, así como de la instauración de un registro nacional de donantes basado en su tipificación molecular. El presente trabajo tiene por objetivo presentar el estado del conocimiento actual sobre los antígenos leucocitarios humanos, su genética, su tipificación, sus utilidades y protocolos a seguir en la tecnología de los trasplantes de células madre.

The Human Leukocyte Antigen genetic system is the most polymorphic in humans. It plays a central role on immune response regulation by its interaction with molecules like the T-cell receptor, participating in the antigen presentation process and self-recognition. This role added to its polymorphism make the human leukocyte antigens a fundamental factor for transplantation, especially when it comes to hematopoietic stem cell transplants. Consequently, techniques for human leukocyte antigen typing for compatibility studies have experienced great development over the last decades. Various molecular typing methodologies currently predominate for this characterization. Information obtained with these technologies has prompted the development of stem cell adult donor registries and cord blood banks which raise the probability of finding a suitable compatible donor for patients in need of transplantation. Stem Cell Transplantation Programs in Costa Rica urgently need the updating to molecular typing technologies for patient-donor compatibility studies. Moreover, the creation of a National Stem Cell Donor Registry and the pursuing of the public Cord Blood Bank need to be addressed. The present review aims to present state-of-the-art concepts and knowledge on human leukocyte antigen genetics, typing strategies and protocols, and applications on stem cell transplantation. Additionally, perspectives for Costa Rican development on these areas are given.

Tipos de diseño en estudios de investigación biomédica

Determinantes del control adecuado en pacientes diabéticos, aplicación del análisis multinivel para Costa Rica

Objetivo: Establecer una aproximación a las variables individuales y grupales que determinan el adecuado abordaje del diabético desde los servicios que brindan las áreas de salud de la Caja Costarricense del Seguro Social. Métodos: El diseño del estudio es de tipo no experimental, transversal y se usó un modelo de regresión logística multinivel para el análisis. Los datos se obtuvieron de la muestra recopilada por la Dirección de Compra de Servicios de Salud de enero a diciembre del 2004, de personas diabéticas atendidas en las diferentes áreas de salud de la CCSS. Se utilizó información de dos niveles de análisis; nivel 1 (diabético) y nivel 2 (áreas de salud) y como variable dependiente el resultado de la prueba de hemoglobina glicosilada. Resultados: El 49,9% de la muestra son pacientes controlados, la mediana de la edad es superior a los 60 años, un 66% de la muestra son mujeres y el 76.6% de los pacientes presentaron índice de masa corporal entre sobrepeso y obesidad. En promedio las áreas de salud en estudio, tienen 7 años de haber iniciado la reforma, su nota media en los compromisos de gestión en los últimos cinco años es de 87%, la población media adscrita es de aproximadamente 40 mil habitantes y un 22% de su población tiene hasta educación secundaria. Los resultados de la regresión logística multinivel, revelan que a medida que aumenta la edad del diabético aumenta la probabilidad de estar controlado y que las mujeres diabéticas tienen menor probabilidad de estar controladas que los hombres, los diabéticos pertenecientes a las áreas de salud que iniciaron tempranamente la reforma y los que presentan mejores resultados en los compromisos de gestión, presentan mayor probabilidad de estar controlados, aunque este último hallazgo no es significativamente estadístico, después de controlar por las demás variables del modelo. Discusión: Aproximadamente entre 6% y 10% de la varianza en el control del diabético, después de controlar por las variables explicativas, es atribuible a las diferencias entre áreas de salud.

Aim: To establish an initial approach to individual and group variables that determine adequate interventions of diabetic patients of local health services of the Costa Rican Social Security local. Methods: The study design is non-experimental, cross-sectional and applies multi-level logistic regression. The data were obtained from a sample chosen from the Health Services Purchasing Direction, and includes diabetic patients cared for at local levels from January to December 2004. The information was used at 2 levels of analysis; level 1 (individual) and level 2 (group), and glycosilated hemoglobin was used as a dependent variable. Results: Forty-nine percent were controlled,patients with a median age above 60 years, 66 % of the sample were women, 76,6% with a body mass index (BMI) reflecting overweight and obesity. On the average, the local health services in the study had 7 years since initiating the reform process, and their average score on the “Commitment of Management” for the last 5 years was 87 %, the average population covered was 40 thousand inhabitants, and 22 % of them had high school education. Multilevel logistic regression revealed that as diabetic patients aged the probability of achieving control also increased, women had a lower probability of being under control as compared to men, diabetic patients belonging to the local health services that inititiated their reform earlier, and those belonging to health services achieving higher scores on the “Commitment of Management” had a higher proability of being under control, even though this finding is not statistically significant, given the other model variables. Discussion: Approximately between 6 % and 10 % of the variance in the diabetic patient control, is explained by differences within local health services, after controling other intervening variables.

Experiencia de 10 años con cirugía mínimamente invasiva del tórax, en el Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia

Objetivo: Analizar lo útil que ha sido el desarrollo de la toracoscopía en el Hospital Dr. Rafael A. Calderón Guardia. Materiales y métodos: Con el fin de valorar la experiencia adquirida con la cirugía mínimamente invasiva del tórax durante los primeros 10 años, se estudiaron los datos clínicos de 788 pacientes tomados de una base de datos del Servicio de Cirugía de Tórax, desde marzo de 1999 a marzo del 2009. Resultados: Se encontró que durante el período de 10 años un 25% de las intervenciones del servicio se realizaron por toracoscopia. Este porcentaje subió a un 49% durante los dos últimos años del período estudiado. Se analizaron los expedientes clínicos de los pacientes que fueron sometidos a procedimientos diagnósticos o a resecciones tumorales. En el 97.4% de los pacientes que fueron intervenidos con fines de diagnóstico se obtuvo el mismo; los tumores que resultaron de más difícil diagnóstico, fueron los del mediastino, en dos de los cuales el patólogo solicitó un espécimen más grande. No se realizaron procedimientos mayores por este método. No se dio ningún caso de mortalidad. El porcentaje de conversión fue de un 2.6% y de este 20% fue por sangrado y 80% para realizar un procedimiento mayor. Conclusión: El procedimiento de toracoscopia ha revolucionado el campo de la medicina, en donde antes se utilizaban métodos como la toracotomía para cirugías menores, esto ha permitido realizar intervenciones y procedimientos complejos. Los resultados obtenidos muestran resultados satisfactorios para el paciente y de gran utilidad para la institución.

Aim: To analyze the usefulness of VAT Surgery at the Dr. Rafael A. Calderón Guardia Hospital. Materials and Methods: With the purpose of assessing the experience acquired with the practice of VAT Surgery during the first 10 years, clinical data of 788 patients treated via thoracoscopic procedures at the Thoracic Surgery Department via, from March 1999 to March 2009, was studied. Results:During this 11 year period, 25% of the departments surgical procedures were performed via a thoracoscopic approach; however, during the last 2 years of this percentage increased to 49%. Clinical records of patients that underwent diagnostic procedures or resections of neoplasms were analyzed. Diagnosis was obtained in 97.4% of patients subjected to diagnostic procedures. Tumors that were more difficult to diagnose were those of the mediastinum, in 2 of these cases the pathologist requested a larger sample. No major procedures were performed by this method. There was no mortality. The conversion percentage was of 2.6%, in 20% was because of bleeding and in 80% in order to perform a major procedure. Conclusion: Thoracoscopy has revolutionized the field of medicine, superseding previous approaches such as a toracotomy for simpler procedures, allowing surgeons to perform complex operationts with lesser morbidity. The results obtained show both satisfaction for patients and usefulness for the institution.

Resultados obstétricos y neonatales de pacientes secundigestas con antecedente de cesárea, Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, 2006-2007

Objetivo: Analizar los resultados obstétricos y neonatales de pacientes con antecedente de cesárea. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio observacional de corte transversal. Se analizaron 306 historias clínicas de pacientes gestantes atendidas en el servicio de Obstetricia del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia (HCG) del 1 de enero de 2006 al 31 de diciembre de 2007. Las variables maternas relacionadas con el control prenatal fueron edad e indicación obstétrica que motivó la cesárea anterior. Las variables relacionadas al parto fueron edad gestacional, tipo de parto, complicaciones obstétricas y días hospitalización. Las variables neonatales fueron peso al nacer, Apgar a los 5 minutos, complicaciones neonatales, necesidad de reanimación neonatal y de hospitalización del recién nacido y días de hospitalización. Resultados: El 59,1% de las pacientes analizadas sometidas a prueba de parto tuvieron un parto vaginal exitoso. El porcentaje de complicaciones maternas fue significativamente mayor en el grupo de pacientes a las que se les realizó cesárea intraparto. La ruptura uterina se presentó en el 1,3% Ninguna madre o producto falleció como consecuencia de esta complicación. El porcentaje de complicaciones neonatales fue semejante entre los grupos. No obstante, la necesidad de reanimación neonatal fue significativamente mayor en los productos de madres a las que se les realizó una cesárea electiva. Conclusiones: Los resultados indican que en el HCG una prueba de parto en pacientes secundigestas con antecedente de cesárea parece ser segura. Los porcentajes de parto vaginal exitoso, complicaciones obstétricas y de rotura uterina son semejantes a los reportados en la literatura internacional.

Aim: To analyze neonatal and obstetric outcomes in second-pregnancy patients with 1 prior cesarean section. Materials and methods: This study is a cross-sectional observational study. We analyzed 306 medical records of patients treated at the Dr. Rafael A. Calderón Guardia Hospital (HCG), from January 1st 2006 to December 31st of 2007. Maternal variables associated to prenatal control were age and obstetrical indication of the previous cesarean delivery. Variables associated to delivery were gestational age, type of delivery, obstetric complications, and length of hospital stay. The neonatal variables were weight at birth, 5 minute Apgar score, neonatal complications, need for neonatal resuscitation or newborn hospitalization and length of hospital stay. Results: 59, 1% of the patients with 1 prior cesarean section had successful vaginal delivery. The percentage of maternal complications was significantly higher for those who underwent a cesarean section during labor. Uterine rupture occurred in 1,3% of the cases and no maternal or neonatal deaths were found as a consequence of such complication. The percentage of neonatal complications was similar for both groups. The need for neonatal resuscitation was significantly higher in the group that underwent an elective caesarean delivery. Conclusion: Our results show that at the HCG from January 1st 2006 to December 31st of 2007, a vaginal delivery in second-pregnancy patients with 1 prior caesarean delivery appears to be safe. The percentage of successful vaginal deliveries, obstetric complications and uterine rupture were similar to those reported in international literature.

Cardiac Contractile and Thyroid Dysfunction in Patients with Inappropriate Sinus Tachycardia

Introducción: El síntoma palpitaciones es frecuente en la consulta médica. Se valoró retrospectivamente la prevalencia de disfunción contráctil miocárdica y de disfunción tiroidea en un grupo de pacientes con taquicardia sinusal inapropiada. Material y métodos: De todos los registros electrocardiográficos de 24 horas (Holter) realizados en el servicio de cardiología del Hospital México, Costa Rica, en el año 2006, se eligieron los que resultaron con taquicardia sinusal inapropiada, definida como frecuencia cardiaca promedio mayor de 80 latidos por minuto (lpm) o bien la presencia de múltiples episodios de taquicardia sinusal sin correlación fisiológica. Se analizaron los factores demográficos, la presencia de disfunción contráctil miocárdica por ecocardiograma y la función tiroidea (medición de T3, T4, TSH). Se excluyeron del análisis a los pacientes con cardiopatía estructural conocida de previo. Resultados: Se seleccionaron 105 registros (81 mujeres, 24 hombres) de un total de 380 (27,6%). La edad promedio fue 38,97 años (rango de 9-81 años). La frecuencia cardiaca promedio fue 86,23 lpm. (108-71), la máxima promedio 143,19 lpm (189-111) y la mínima promedio 55,7 lpm (89-22). En 49 pacientes, se documentó la fracción de eyección, encontrándose un valor promedio normal (0,6, rango 0,7-0,45); en 29 pacientes se obtuvieron los resultados de función tiroidea, en promedio, T4 libre y TSH estuvieron en límites normales (1,48 ng/dL y 1,7 mUI/L respectivamente). Conclusión: La mayoría de los pacientes que consulta por palpitaciones cuyo resultado del Holter es taquicardia sinusal inapropiada, no tiene disfunción contráctil miocárdica ni disfunción tiroidea. Por tanto, en este grupo de pacientes no se justifica valorar estos parámetros en forma rutinaria.

Justification: Palpitations are a frequent complaint during medical consultation. In a group of patients with inappropriate sinus tachycardia, we retrospectively, assessed the prevalence of cardiac contractile and thyroid dysfunction Materials and methods: We selected from all 24 hour Holter studies performed during 2006 at the Cardiology Service of the México Hospital (Costa Rica) those of patients with inappropriate sinus tachycardia, defined as mean heart rate equal o greater than 80 beats per minute (bpm) or multiple episodes of sinus tachycardia without physiologic explanation. We analyzed demographic data, echocardiographic presence or absence of systolic cardiac dysfunction and thyroid function by means of TSH and total T3-4. We excluded from the analysis those patients with known cardiac disease. Results: We selected 105 Holter registries from 380 studies, 27,6% or 81 were women, and 24 men. Mean age was 38,97 years old (range 9-81). The mean heart rate was 86,23 bpm (108-71), mean maximal heart rate 143,19 (189-111) and mean minimal heart rate 55,7 (89-22) bpm. In 49 patients an ejection fraction was available; a normal mean value of 0,6 (0,7-0,45) was reported. In 29 patients thyroid function tests were obtained and the mean value of free-T4 y TSH were between normal limits (1,48 ng/dL and 1,7 mUI/L respectively). Conclusion: The majority of patients consulting for palpitations and in whom a Holter analysis results in inappropriate sinus tachycardia, have no cardiac contractility nor thyroid dysfunction. Therefore, in this group of patients it is not justified to evaluate these parameters routinely.

First case of hemoglobin Köln (codon98 GTG>ATG) in Costa Rica

La exposición a ciertos medicamentos puede provocar anemia hemolítica con presencia de cuerpos de Heinz en sangre periférica. Esta anemia puede presentarse por sobredosis de medicamentos, tanto en individuos sanos como en personas con deficiencias enzimáticas como la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, o en presencia de hemoglobinas inestables. Este reporte muestra un caso de anemia hemolítica con cuerpos de Heinz, debido a la presencia de una hemoglobina inestable, cuyos estudios moleculares y HPLC confirmaron el primer caso descrito de hemoglobina Köln (Val98Met) en Costa Rica.

Exposure to certain drugs may result in hemolytic anemia with the appearance of Heinz-bodies in red blood cells. This type of hemolytic anemia may occur by simple drug overdosage in absence of any known abnormality, such as in normal persons or in patients with erithroid enzyme defects (e.g. G6PD deficiency) or unstable hemoglobins.¹ The present report shows a Heinz-body hemolytic anemia because of an abnormal hemoglobin. High pressure liquid chromatography (HPLC) and molecular analysis confirmed the first case of Hemoglobin Köln in Costa Rica.

Ecología -Salud y enfermedad

Desde hace muchos años, el ser humano viene alterando el medio ambiente, debido a la explotación y destrucción masiva de bosques y selvas que ha ocasionado, y por la contaminación ambiental de ríos, mares y de la atmósfera, causada por los productos de deshecho de sus fábricas, ingenios y del empleo de los combustibles fósiles (carbón, petróleo y gas). Con ello ha provocado cambios climáticos severos y el llamado "efecto invernadero" que está causando por un lado, huracanes con inundaciones, y por otro sequías amplias que provocan destrucción del ambiente con: pérdidas de hogares, fuentes de trabajo y áreas de cultivo y dando lugar a la aparición de nuevas enfermedades y activación de viejas, causando serios problemas de salud. A menos que se logre crear una nueva conciencia ecológica, el hombre podría estar en un callejón sin salida con gran peligro para la humanidad.

For years, human being have altered nature due to excessive exploitation and massive destruction of forest, and through the contamination of Rivers, seas and the atmosphere via the disposal of products as well as its fabrication and the disproportionate utilization of fossil fuels (carbon, oil, and natural gases). Doing so, humans have caused severe climate changes and the so called "Greenhouse Effect" wich in one hand have caused hurricanes with great gloods, and in very distinct cases it has created vast droughts which have led to the destruction of habitats, home, jobs and agricultural areas bringing along new diseases and triggering many old ones exalting various health problems. Unless human nature finds the will or is enlightened by a "new ecological conscience" in a global spectrum, humankind might be leading civilization down a road with no exit risking the sanity and existence of humanity.