Acta Médica Costarricense

Dr. Karl Hoffmann Brehmer

Celebración Darwin 2009

Causas y prevención del cáncer ocupacional

Las neoplasias ocupacionales son altamente prevenibles. Esta comunicación resume los datos de los riesgos cancerígenos ocupacionales, destacando grupos importantes de trabajadores y la prevención. La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) ha identificado en el Grupo 1 (causa cáncer en humanos), 29 agentes que pueden presentarse en el lugar de trabajo, 26 en el Grupo 2 A (probablemente cancerígeno) y 113 en el Grupo 2B (posiblemente cancerígeno). Los agentes frecuentes en Centroamérica incluyen la radiación solar (Grupo 1) y la radiación ultravioleta (2A), las emisiones diesel (2A), los hidrocarburos poliaromáticos (1 - 3), el humo de tabaco ambiental (1), los compuestos de cromo hexavalente (1) y el benceno (1). En cuanto a los cánceres de mujeres, estudios de cáncer de mama y ovarios sugieren asociaciones con agentes ocupacionales. Los datos en la economía informal son pocos. Peligros cancerígenos para agricultores y peones agrícolas contemplan la exposición a radiación ultravioleta solar, virus, zoonosis, polvos, aflatoxinas, emisiones de diesel, solventes y plaguicidas. Agentes cancerígenos potenciales presentes en el Sector Salud incluyen: óxido de etileno, formaldehído, humo de tabaco ambiental, tricloroetileno, tetracloroetileno, benceno, asbesto, drogas, hormonas, antibióticos, plaguicidas, virus y desechos y gases cancerígenos. Algunas exposiciones durante el desarrollo y la infancia someten a los niños a riesgos cancerígenos. Prevenir los riesgos para la salud en el lugar de trabajo es responsabilidad del empleador. Se debe actuar con precaución en respuesta a la limitada evidencia plausible y creíble, sobre un peligro probable, y establecer comisiones mixtas de salud y seguridad en lugares de trabajo.

Occupational cancers are highly preventable. This communication summarizes the data on occupational carcinogenic hazards, highlighting important worker groups and prevention. The International Agency for Research on Cancer (IARC) has classified 29 agents that may occur at work in Group 1 (carcinogenic in humans); 26 in Group 2A (probably carcinogenic); and 113 in Group 2B (possibly carcinogenic). Frequent occupational carcinogens in Central America include solar (Group 1) and ultraviolet (2A) radiation, diesel emissions (2A), polyaromatic hydrocarbons (1-3), environmental tobacco smoke (1), hexavalent chromium compounds (1) and benzene (1). Regarding women, studies on breast and ovarian cancer suggest associations with occupational exposures. The data on carcinogenic risks in the informal economy are scanty. Carcinogenic agents that may be present occur in agriculture include solar radiation, aflatoxins, diesel emissions, viruses, dusts, solvents and pesticides. Carcinogenic agents in the health sector include ethylene oxide; formaldehyde; environmental tobacco smoke; tri- and tetrachloroethylene; benzene; asbestos; carcinogenic drugs, hormones, antibiotics, pesticides, viruses and waste materials; and carcinogenic gases. Environmental exposures during development and infancy may cause childhood cancer. Prevention of health risks at the workplace is the responsibility of the employer. The principle of precaution, due to sparse, plausible and credible evidence about probable danger and the establishment of safety and health committees are recommended.

Perfil oxidativo de la mujer menopáusica: Papel de los estrógenos en la prevención y tratamiento de las enfermedades

El balance entre la producción de radicales libres de oxigeno y el nivel de enzimas antioxidantes es permanentemente regulado por la célula. Las enzimas antioxidantes son esenciales para las células aeróbicas, puesto que mantienen en niveles aceptables las concentraciones de especies químicas conocidas como radicales libres. Durante el climaterio o etapa perimenopáusica, el cuerpo y metabolismo de una mujer cambia de forma importante, y los mecanismos que regulan el estrés oxidativo no son la excepción. Los estrógenos, per se, son antioxidantes, y esto ha impulsado recientemente estudios sobre los efectos antioxidativos de los estrógenos, como un posible mecanismo preventivo para algunas enfermedades. En los últimos años se le ha brindado gran importancia al papel del estrés oxidativo en la génesis de algunas enfermedades como la ateroesclerosis y la enfermedad cardiovascular, algunos tipos de cánceres y la enfermedad de Alzheimer. Pareciera que los estrógenos sí modifican el equilibro oxidativo / antioxidativo in vivo, sin embargo aun se requieren más estudios para puntualizar el rol de estos como posibles tratamientos preventivos para la menopáusica.

The cell carefully regulates the balance between the production of radical oxygen species and antioxidant enzymes levels. Antioxidant enzymes are critical for aerobic cells to maintain within balance free radical production. During the climacteric transition, the body and its metabolism suffer many changes and the mechanisms that regulate oxidative balance are not the exception. Estrogens, per se, are antioxidants, and this has promoted several studies to investigate the potential role of estrogens in disease prevention. Within the last few years, a great deal of studies have shown the relationship between oxidative stress and diseases such as therosclerosis and cardiovascular disease, cancer and Alzheimers disease. It appears that estrogens do modify the oxidative / anti-oxidative equilibrium in vivo, but more investigation is needed to further specify their role in disease prevention during the climacteric phase.

Consejos prácticos para escribir un protocolo de investigación

Experiencia de la Clínica de Traqueostomía del Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera", enero 2003 - julio 2007

Justificación: La traqueostomía ha sido realizada en un grupo grande de pacientes pediátricos, pero no hay estudios nacionales publicados. El objetivo de esta investigación es describir las características epidemiológicas y clínicas de la población traqueostomizada, en el periodo de estudio, para mejorar, con base en los hallazgos, las pautas generales de manejo. Materiales y métodos: Se efectuó una revisión retrospectiva de la población traqueostomizada desde 2003 hasta el primer semestre de 2007, para cuantificar la realización de las traqueostomías, historial de hospitalizaciones, uso de tratamiento profiláctico, historial de decanulaciones, decanulaciones fallidas, causa de muerte y clasificación técnica de la población atendida en la Clínica de Traqueostomía del Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera". Se incluyeron 50 casos que acudieron al menos a una consulta durante el periodo de estudio, y se recopilaron los datos de edad, sexo, causa de realización de traqueostomía, complicaciones post traqueostomía, gérmenes causales de infección local, tratamiento, patologías asociadas, costos del equipo y materiales para el egreso. Resultados: En promedio se realizaron 28 traqueostomías anuales. El grupo etario al que se colocaron más traqueostomías fue de 1 a 3 años, con predominio en el sexo masculino (M: F, 11:6); un 36% se efectuó a causa de parálisis cerebral infantil; se decanuló al 33% de los pacientes; hubo un 15% de decanulaciones fallidas. La mortalidad ocurrió en un 20% de los pacientes, por causas no relacionadas con la traqueostomía. El germen más frecuente causante de infección fue Pseudomona Aureoginosa (54%). El 22% de los pacientes con cultivos positivos utilizaron antibióticos profilácticos. Un 16% de los pacientes fue hospitalizado por problemas asociados con la traqueostomía. En el 88% de los casos las cuidadoras fueron las madres, y de ellas, el 72% eran casadas y el 56% tenían educación primaria incompleta. El costo del equipo y materiales necesarios para el egreso del hospital y el cuidado en el hogar, fue muy elevado. Conclusiones: La traqueostomía es un procedimiento frecuente en la práctica pediátrica de un hospital especializado, cada vez más útil para el manejo del niño complicado que requiere asistencia ventilatoria crónica. La organización de la Clínica de Traqueostomizados permitió un seguimiento broncoscópico de los pacientes, con aumento de las decanulaciones y establecimiento de criterios para el manejo de infección local. El uso de tratamiento antibiótico profiláctico produjo una disminución en la cantidad de hospitalizaciones en este grupo de niños. El costo del equipo y materiales necesarios para el egreso del niño traqueostomizado es elevado para la institución, pero ofrece al paciente la posibilidad de integración familiar.

Background: The tracheostomy was performed in a large group of pediatric patients, but no published studies. The objective of this research is to describe the epidemiological and clinical characteristics of the population traqueostomized during the study period, to improve based on the findings, the general pattern of management. Materials and methods: A retrospective review of the population traqueostomized since 2003 to the first half of 2007 to quantify the performance of the tracheostomy, history of hospitalizations, use of prophylactic treatment, history of decanulations, decanulations failures, cause of death and the technical classification of the population attending the clinic of tracheostomy. We included 50 patients who attended at least one consultation during the study period and data were collected: age, sex, cause of realization of a tracheostomy, tracheostomy complications, germs that cause local infection, treatment, associated diseases, equipment costs and materials for release. Results: On average 28 tracheotomy were performed per year. The group that is ethereal tracheostomy was placed over 1 to 3 years, with predominance in males (M: F, 11:6), 36% for cerebral palsy child; 33% of patients are decanulation, there were 15% decanulations failures. Mortality occurred in 20% of patients, for reasons unrelated to the tracheostomy. The most common germ causing infection was Pseudomona Aureoginosa (54%); 22% of patients with positive cultures using prophylactic antibiotics; 16% of patients hospitalized for problems associated with tracheostomy. In 88% of cases the principal caregiver is the mother of which 72% were married, 56% had incomplete primary. The cost of equipment and materials necessary for the discharge from the hospital and home care was very high. Conclusions: The tracheostomy is a procedure common in pediatric practice in a specialized hospital, more and more useful for the handling of the complicated child that requires chronic ventilatory assistance. The organization of the Clinic allowed follow-up bronchoscopy of traqueostomized patients with increase in decanulations, establishing criteria for the management of local infection. The use of prophylactic antibiotic treatment resulted in a decrease in the number of hospitalizations in this group of children. The cost of equipment and materials necessary for the discharge of the child traqueostomized to his home is high for the institution, but offers the patient the possibility of family integration.

Estado nutricional de mujeres con sobrepeso y obesidad del área de cobertura del Programa de Atención Integral en Salud (PAIS) 2006

Objetivo: El objetivo de la presente investigación fue evaluar el estado nutricional de mujeres con sobrepeso y obesidad del área de atracción del Programa de Atención Integral en Salud, PAIS. Métodos: Se trabajó con un total de 90 mujeres, 30 mujeres de cada uno de los distritos que conforman el área de cobertura PAIS (Curridabat, La Unión y Montes de Oca), con edades comprendidas entre los 18-53 años, diagnosticadas todas con sobrepeso y obesidad. Las variables estudiadas fueron características: antropométricas, clínicas, bioquímicas y dietéticas de este grupo de mujeres. Resultados: Casi la totalidad de estas mujeres con sobrepeso y obesidad presentaron obesidad abdominal y alteraciones en el perfil lipídico, no presentan anemia y la mayoría presentó niveles normales de glicemia en ayunas y postprandial. La evaluación dietética mostró una ingesta promedio de 1851 ±691 Kcal con un aporte de 52% de carbohidratos, 13.8% de proteína y 34 % de grasa. La ingesta promedio de vitamina A, C fueron adecuadas de acuerdo a las recomendaciones dietéticas diarias y el consumo de fibra fue bajo. La exploración física de estas mujeres evidenció problemas de hipertensión arterial, trastornos osteomusculares, presencia de estrías. El 87.6% de las mujeres presentó antecedentes familiares de obesidad y el 54 % mencionó que el sobrepeso inició desde la infancia y adolescencia. Conclusión: La presente investigación permitió identificar características nutricionales relevantes que podrían ser tomadas en cuenta para futuras intervenciones en este grupo poblacional.

Background and aim: The objective of this research was to assess the nutritional status of women with overweight and obesity in the area of attraction of the Comprehensive Health Care Program, PAIS. Methods: Study participants included ninety overweight/obese adult females with ages between 18-49 years: 30 women from each of the three areas of PAIS (Curridabat, La Union and Montes de Oca). The study included anthropometric, clinical, biochemical and dietary characteristics. Results: Almost all of these women have abdominal obesity and alteration in their lipid profile, but they did not have anemia and most of them had normal fasting and postprandial blood glucose levels. Dietary assessment showed an average intake of 1851 ± 691 Kcal (52% carbohydrates, 13.8% protein and 34% fat). The average intake of vitamin A and C were adequate according to the dietary recommendations, but daily consumption of fiber was low. Physical examination showed hypertension, musculoskeletal disorders and stretch marks. 87.6% showed a family history of obesity and 54% mentioned that their overweight began since childhood and adolescence. Conclusion: The study has allowed the identification of relevant nutritional characteristics that could be considered for future interventions in this group.

Hansen en Costa Rica: pasado, presente y futuro

Objetivo: Describir el manejo clínico y epidemiológico de la lepra, desde su aparición hasta el 2008 en Costa Rica y recomendar estrategias de control a las autoridades de salud. Materiales y métodos: Es un estudio descriptivo, retrospectivo. La revisión bibliográfica permitió describir la enfermedad desde 1798 hasta 1995. El Instituto Nacional de Estadísticas y Censos proporcionó la población y el Ministerio de Salud (MS) los casos para calcular tasas de prevalencia y porcentajes. Los hospitales: México y Calderón Guardia facilitaron los expedientes para clasificar los casos según tipo de lepra y compararlos con los notificados del MS. Resultados: El primer caso se documentó en 1798. En 1979, se cerró el Sanatorio Nacional de las Mercedes. Las estrategias de control implementadas por el MS lograron disminuir los casos a menos de 1x10.000 habitantes en 1995. Del 2002 al 2008, en el país, se notificaron al MS 67 casos, pero 45 no especificaron el tipo de lepra. En los 22 casos clasificados, solo el 3% fue paucibacilar. El 97% de los casos notificados al MS eran lepra multibacilar. En los hospitales Calderón Guardia y México se atendieron 35 pacientes en el mismo periodo y de ellos 28 (80%) fueron del tipo lepra multibacilar. Conclusión: Dado el alto porcentaje de pacientes multibacilares, es urgente que la Seguridad Social implemente la detección temprana de los casos, la rehabilitación integral de los pacientes y participe en forma activa y coordinada, en el control clínico y epidemiológico de esta enfermedad.

Background and Aim: The aims of this review are to describe the clinical and epidemiological characteristics of leprosy from the first case documented and up to the year 2008 in Costa Rica and to advise health authorities on controlling disease strategies. Materials and Methods: This is a descriptive and retrospective study concerning leprosy. The reference review allowed us to describe the disease from 1798 up to 1995. The National Institute of Census and Statistics provided the population data and the Ministry of Health the cases in order to calculate prevalence and percentages. The Mexico and Calderon Guardia Hospitals provided the patient files to classify leprosy cases by type and to compare them with the cases notified to the Ministry of Health. Results: The first case was documented in 1798. In 1979 the Mercedes National Sanatorium was closed. Control strategies implemented by the Ministry of Health diminished the number of cases reported to a ratio of 1 x 10,000 inhabitants by the year 1995. From 2002 through 2008 there were 67 cases reported to the Ministry of Health but in 45 of these cases the type of leprosy diagnosed was not specified. From the 22 cases in which the type of leprosy was specified, only 3% were of the paucibacillary leprosy. 97% of the cases notified to the Ministry of Health were multibacillary leprosy. In the Calderon Guardia and Mexico Hospitals 35 patients were attended during the same period of time and 28 of them (80%) were found to have multibacillary leprosy. Conclusion: Given the high percentage of multibacillary leprosy, it is a matter of urgency that the Caja Costarricense de Seguro Social implements the early detection and integral rehabilitation of patients and that it participate in an active and coordinated manner in the clinical and epidemiological control of the disease.

Diagnóstico molecular de cromosomopatías fetales en Costa Rica

Justificación y objetivos: En Costa Rica, el diagnóstico de anomalías cromosómicas fetales se realiza solo mediante el análisis citogenético convencional de cromosomas obtenidos de cultivos celulares. Además de que la espera por los resultados puede ser larga, con alguna frecuencia fracasa el cultivo, por contaminación o por mala calidad de la muestra, o las figuras mitóticas no se pueden analizar, por lo que es necesario disponer de una metodología sencilla y barata, para obtener un diagnóstico prenatal rápido y fiable de trisomía 21, 18 ó 13, en embarazos de alto riesgo genético sometidos a amniocentesis o cordocentesis. Métodos: Se diseñaron tres PCRs multiplex para amplificar cuatro distintas repeticiones cortas en tándem, de cada uno de los cromosomas 21, 18 y 13. Se colectaron 93 muestras (88 líquidos amnióticos y 5 sangres fetales), recibidas en el laboratorio entre 2006 y 2008, con solicitud de análisis cromosómico. Los resultados de la reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa fluorescente, fueron comparados con el cariotipo obtenido de las mismas muestras para demostrar la fiabilidad del ensayo Resultados: Para este grupo de datos, la exactitud del ensayo fue del 100% y se consiguió obtener resultados en 48 horas. Se logró realizar el análisis de repeticiones cortas en tándem en el 77% de las muestras en las que no se pudo obtener crecimiento celular. Conclusión: La reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa fluorescente demostró ser una metodología sencilla, fiable y rápida, por lo que podría convertirse en una herramienta complementaria del análisis cromosómico convencional. La obtención de resultados rápidos en casos de diagnóstico prenatal podría disminuir el periodo de ansiedad parental por la espera de los resultados, así como permitir un mejor abordaje terapéutico de los fetos afectados.

Justification and aims: In Costa Rica, the diagnosis of chromosomal fetal anomalies is realized only by conventional cytogenetic analysis of chromosomes obtained from cellular cultures. The waiting for the results can be long. Moreover with some frequency culture fails due to contamination or bad quality of the sample or they cannot be analyzed. This makes it necessary to have a simple and cheap methodology to obtain an accurate and rapid fetal diagnosis of trisomy 21, 18 or 13, in pregnancies of high genetic risk submitted to amniocentesis or cordocentesis. Materials and methods: Three multiplex PCRs were designed to amplify four different short tandem repeats of each of the chromosomes 21, 18 and 13. There were collected 93 samples (88 amniotic fluids and 5 fetal bloods), received in the laboratory between 2006 and 2008 with request ofor chromosomal analysis. The results of the quantitative fluorescent PCR were compared with the obtained cariotype of the same samples to stablish the accuracy demonstrate the reliability of the assay. Results: Accuracy of the assay was 100% and it was possible to obtain results within 48 hours. STRs analysis could be made in 77% of the samples where the cellular culture could not be done. Conclusion: The quantitative fluorescent PCR demonstrated to be a simple, accurate and rapid methodology, from what it might turn into a complementary tool of the chromosomal conventional analysis. The securing of rapid results in cases of antenatal diagnosis might diminish the period of anxiety parental for the waiting of the results, as well as to allow a better therapeutic management of the affected fetuses.

Onicomicosis por hongos fuliginosos

Justificación y objetivo: Las infecciones de las uñas producidas por hongos son un problema de frecuente consulta dermatológica. Los dermatofitos son la mayor causa de estas infecciones, siendo Trichophyton rubrum el agente etiológico más importante. Sin embargo, los hongos no dermatofitos, tanto hialinos como fuliginosos, pueden ser también responsables de estos cuadros clínicos. Debido a que estos hongos tienden a ser resistentes a los antimicóticos comúnmente usados para tratar las onicomicosis, es que se hace indispensable que el clínico se asegure por medio de un examen de laboratorio de la etiología de la infección. Métodos: Se estudiaron tres casos de pacientes con lesiones en uñas, que acudieron al laboratorio de Micología Médica, Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica. Se realizaron los análisis de rutina para aislamiento e identificación de hongos patógenos. Resultados: En los tres casos estudiados se observó al examen directo micelio fuliginoso. En uno de los casos se aisló e identificó Scytalidium dimidiatum, hongo que presenta resistencia a los antifúngicos utilizados para tratar onicomicosis. Conclusión. El reporte de hongos diferentes a los dermatofitos como agentes etiológicos de onicomicosis es importante para que el médico pueda elegir el tratamiento más recomendado para este tipo de infección.

Background and aim: Onychomycosis is one of the commonest dermatological conditions. Dermatophytes, especially Trichophyton rubrum, are responsible for the majority of infections. However, hyaline non-dermathophyte and demataceous fungi may also cause nail infections. The antifungal agents commonly use to treat non-dermatophyte nail infections are of low efficacy. Thus, the medical doctor must be provided with a laboratory diagnosis of the etiological agent before treating the patient. Methods: Three clinical cases of nail infections were studied in the laboratory of Medical Mycology, School of Microbiology, University of Costa Rica. Routine analysis for the isolation and identification of fungal pathogens were performed. Results: In the three clinical cases studied demataceous mycelia was observed in the direct mount. In one of the cases Scytalidium dimidiatum, a fungus resistant to antifungal therapy, was isolated. Conclusion: It is important to report non-dermathophyte fungi that are known to cause onychomycosis to guide the medical doctor in the treatment of this infection.