Acta Médica Costarricense

Introducción

Terminología para la hepatitis por virus B (HVB)

Inmunopatogenia y fisiopatología de la hepatitis por virus B

Virus B, familia Hepadnaviridae, no citopático directo. La lesión hepatocelular es por la respuesta inmunológica a los antígenos virales. Respuesta inmune muy agresiva da hepatitis fulminante. En los crónicos hay débil respuesta de los linfocitos T citotóxicos CD 8, predominante la respuesta humoral de sustancias Th-2 (IL4,5,10). Factores que afectan la evolución: a). mutación del virus; b) co-infección con otros virus; c) estado inmune del paciente. Fases de la evolución a cronicidad: a) fase inmunotolerante: mucho virus y Ag positivo, seroconversiόn dura años, seroconversiόn de e es de 15% en 20 años; b) fase de aclaramiento inmune: seroconversiόn de e de 10 20% por año; c) estado de portador inactivo: mayoría de pacientes crónicos, son Ag negativos, anti e positivos; d) hepatitis crónica e negativos: ADN alto con elevación de ALT, la mayoría son mutaciones core y pre core no produciendo antígeno. e) resolución de infección crónica, 0.5-2% aclaran el antígeno de superficie, pero podrían hacer carcinoma hepatocelular en el futuro, siendo anti-HBs positivos.

HBV, Hepadnaviridae family, not direct cytopathic. This hepatocellular lesion is the result of an immunological response to viral antigens. A very aggressive response causes fulminant hepatitis. In chronic cases there is a weak response from lymphocyte T cell CD 8 and predominates the humoral response of TH-2 (IL-4-5-10) substances. Factors that affect the evolution: virus mutation, co-infection with other viruses, immune status of the patient. Stages of the evolution towards chronicity: a) immunotolerant stage (abundance of virus and e positive, seroconversion lasts years; seroconversion of Ag is 15% in 20 years); b) immune clearance stage (seroconversion of Ag is 10-20% per year); c) inactive carrier stage (most patients are chronic, Antigen negative and anti e positive); d) chronic hepatitis e negative (high DNA with an increase of ALT, most of them are core and pre-core mutations and do not produce antigen); e. resolution of chronic infection (0.5-2% clear the surface antigen, but in the future they could cause liver cell carcinoma because they are anti-HB positive

Hepatitis B-cuadro clínico

Las manifestaciones clínicas de la hepatitis viral tipo B tienen un amplio abanico de presentaciones, dependiendo de muchos factores, algunos desconocidos y otros, perfectamente identificables: subtipo del virus, características genéticas del huésped, estado inmunológico en el momento de la inoculación, carga viral y vía de entrada de dicha inoculación, entre los más importantes. La clínica de la hepatitis viral por virus B tanto aguda como crónica puede ser desde síntomas inespecíficos sin ictericia, a un cuadro severo con ictericia y encefalopatía. La hepatitis B que se manifiesta por primera vez, se clasifica como hepatitis aguda y hepatitis fulminante. La hepatitis B no aguda se clasifica en hepatitis subaguda o prolongada, hepatitis crónica persistente y hepatitis crónica activa.

The clinical manifestations of hepatitis B has a wide spectrum of presentations that depend on many factors, some are unknown and others very well identifiable: virus subtypes, genetic characteristics of the host, immunological status at the time of inoculation, viral burden, and entrance pathway of such inoculation, among others. The clinical case of acute and chronic hepatitis type B, can show either unspecific symptoms without jaundice or a severe case of jaundice and encephalopathy. The hepatitis B that manifests for the first time is classified as acute hepatitis and fulminant.

Cuantificación del virus de hepatitis B por la técnica PCR tiempo real

La técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ha determinado, en la cuantificación de virus, un avance especial para el manejo de infecciones crónicas por virus, en especial, para HIV, virus de hepatitis B y C. La cuantificación en tiempo real se realiza en el ABI PRISM Sequence Detection System. Se amplifica, específicamente, el fragmento pb del genoma del virus de hepatitis B. Se recomienda el HBV PCR kit para la toma de la muestra., determinándose un protocolo para el almacenamiento de la misma. Es importante saber que el congelar las muestras o el almacenamiento prolongado disminuyen la sensibilidad del método. Se puede almacenar por años si es a una temperatura de - 70º C. Tubos con heparina o pacientes heparinizado alteraran la determinación de la muestra. El limite inferior detectable del virus B es de 3.78 UI/ml y el mayor es 1.4 x 10¹¹ UI/ml, se determinan todos los genotipos desde A-H. Los pacientes HBeAg positivos, usualmente, tienen valores mayores a 1 x 10(6) UI/ml y los HBe negativos portadores inactivos por lo general, valores menores a 1 x 10(4).

The polymerase chain reaction technique (PCR) has determined a special advance in the virus quantification for the management of chronic viral infections, especially for HIV hepatitis virus type B and C. The real-time quantification is performed in the ABI PRISM Sequence Detection System. The fragment pb of the genome of the hepatitis type B virus is amplified. The HBV PCR kit is recommended for taking a sample and a protocol for storing it is determined. It is important to know that freezing the samples or keeping them for a long time decreases the sensitivity of the method. It may be stored for years if kept at a temperature of -70° C. Heparinized patients or tubes with heparin will alter the determination of the sample. The lower limit of detection of B virus is 3.78 Ul/ml and the higher limit is 1.4 x 10(11) Ul/ml. All genotypes from A-H are determined. The patients with HbeAg positive usually present higher values than 1 x 10(6) Ul/ml and the HBe negative inactive carriers usually get lower values than 1 x 10(4).

Diagnóstico serológico de la Hepatitis B

Existen varios marcadores serolόgicos del virus de hepatitis B, siendo los más importantes el HBsAg, HBcAg, HBeAg y sus anticuerpos como el anti-HBs, el anticore, anticore IG M, anticore total y el anti e. Basado en la presencia del antígeno de superficie, se ha medido la seroprevalencia del virus de hepatitis B. Se considera a un país de alta prevalencia, si en la población estudiada los niveles son mayores del 8%. Se considera intermedia cuando oscila entre 2 y 8% y baja si es menos del 2%. La Caja Costarricense del Seguro Social cuenta con una red de 98 laboratorios, de los cuales 17 están dotados con los equipos necesarios para la determinación de los antígenos y anticuerpos del virus de la hepatitis B. Un estudio realizado en el 2005 determinó, en el ámbito nacional, una seroprevalencia del antígeno de superficie del 0.1% considerándose, a Costa Rica, como un país de baja incidencia del virus B. Se ha determinado también que San Isidro del General tiene una seroprevalencia intermedia del HBsAg. El Colegio Americano de Patólogos realiza un tipo de control externo para la CCSS en lo que se refiere a estas técnicas de laboratorio para la determinación y control del virus de hepatitis B. La aparición de los diferentes antigenos y anticuerpos mencionados se relacionan con momentos clínicos que se explican, considerándose de importancia, la persistencia del antígeno de superficie, por más de 6 meses, como un portador crónico.

The hepatitis B surface antigen (HBsAg), the hepatitis B core antigen (HBcAg), the hepatitis B e antigen (HBeAg) and its antibodies such as the anti-HBs, the anticore (HBcAb), the IG M anticore (HBcAb Ig M), the total anticore; and the anti HBe (HBeAb) are found to be the most important among several serological markers for hepatitis B virus. The seroprevalence of hepatitis B virus was measured based on the presence of surface antigen. Any country is considered highly prevalent if the levels of the population under study are higher than 8%. The prevalence is considered intermediate if levels are between 2 and 8%; and it is low if they are less than 2%. The Caja Costarricense de Seguro Social relies on a network of 98 laboratories each with the necessary equipment to find out the antigens and antibodies of hepatitis B virus. A study carried out in 2005 determined a surface antigen seroprevalence of 0.1% in all the country. Therefore, Costa Rica has been ranked as a country with low incidence of HBV. It has also been determined that San Isidro del General holds an intermediate seroprevalence of HBsAg. The American Pathologists College executes an external control for CCSS regarding the laboratory techniques used to determine and control the hepatitis B virus. The appearance of the different antigens and antibodies mentioned is related to clinical moments that are explained. It is also considered as important, the persistence of surface antigen for more than 6 months as a chronic carrier.

Histología de la biopsia hepática, enfoque para el clínico

La biopsia hepática es necesaria para la evaluación de la hepatitis crónica. Su utilidad reside en la valoración del grado de inflamación y fibrosis del paciente con hepatitis crónica. La utilización de un sistema semicuantitativo para la clasificación de las biopsias de hepatitis crónicas es necesaria con el fin de tener parámetros menos subjetivos, y para comparar la evolución ante una potencial terapia. Se establece una puntuación semicuantitativa que determina la graduación y el estadiaje. Se considera importante tener como mínimo para la valoración de una biopsia hepática, la presencia al menos de 3-5 espacios porta y realizar tinciones de rutina como hematoxilina eosina, tricromico, reticulita y orceina. Se considera básico para la definición de los tratamientos la actividad inflamatoria y el estadio de la fibrosis, apoyando a la parte clínica, bioquímica y de biología molecular del virus de hepatitis B.

The hepatic biopsy is necessary for the evaluation of chronic hepatitis. Its usefulness is relies on the assessment of the inflammation degree and fibrosis of the patient with chronic hepatitis. The use of a semi quantitative system for the classification of chronic hepatitis biopsies is necessary to keep less subjective parameters and to compare its evolution for a potential therapy. A semi quantitative score is established to determine the degree and staging. For the assessment of a hepatic biopsy, it is important to get at least 3-5 porta spaces and perform routine tinctions as hematoxylin-eosin, trichromic, reticulite and orcein. This is essential for the definition of treatments, inflammatory activity and fibrosis stage, supporting the clinical, biochemical, and molecular biology parts of the viral burden of the hepatitis B virus.

Histopatología de cirrosis y hepatocarcinoma por Virus B

Cirrosis por virus B: Se puede detectar en biopsia el antígeno de superficie con tinción de orceína (hepatocitos esmerilados) y por inmunohistoquímica (antígeno de superficie y anticore). Estadios de evolución: a) temprano o incipiente: nódulos no definidos, mucha fibrosis y alteración arquitectural; b) establecido: nódulos rodeados completamente de bandas fibroticas. estadio histológico: a) activo: necrosis e inflamación importante, colestasis; b) Inactivo: poca necrosis o inflamación, hepatocarcinoma: (tipos): trabecular, células claras, adenoide, sólido, escirroso. La immunohistoquimica ayuda a definir el tipo usando los antígenos hepatocelulares, antígeno carcinoembriónico, citoqueratinas, cromogranina y sinaptofisina.

HBV cirrosis: The surface antigen can be detected by biopsy, orcein tinctions (emery hepatocytes), and immunohistochemistry (surface antigen and anticore). Evolution Stages: a) Early or incipient (non-defined nodes, a lot of fibrosis and architectural alteration); b) established (nods completely surrounded by fibrotic bands). Histological Stages: a) active (main necrosis and inflammation; and cholestasis); b) inactive (little necrosisor inflammation). Types of Hepatocarcinomas: trabecular-clear cells- adenoid-solid-scirrhous. The immunohistochemistry helps to define the type using the hepatocellular antigens, carcinoembryonic antigen, cytokeratin, chromogranins and synapto-physins.

Prevención en hepatitis B

el virus de hepatitis B se propaga cuando la sangre o fluidos corporales de una persona infectada entra al cuerpo de una persona no infectada. Se ha demostrado que son infectantes la sangre, la saliva, el semen y las secreciones vaginales. Se han identificado cuatro formas de transmisión: vertical, contactos domiciliarios, sexual (horizontal) o por inyecciones o heridas de equipo contaminado, transfusión de sangre o tratamiento con derivados sanguíneos. Para la prevención de la transmisión del virus se utilizan medidas preventivas universales y la vacunación.

The virus of hepatitis B propagates when the blood or corporal fluids of an infected person enters in the body of a noninfected person. It has been proved that blood; saliva, semen and vaginal secretions are infectious. Four ways of transmission have been identified: vertical, domiciliary contacts, sexual (horizontal), or by injections or wounds from contaminated equipment; blood transfusions, or treatment with blood derivatives. To prevent virus transmission, preventive universal measures and vaccination are used.

Vacunación contra hepatitis B

La prevención de la infección por virus B se basa en medidas generales como tamizaje de hemoderivados, prácticas sexuales seguras y uso de jeringas desechables. La inmunización activa es la estrategia más importante para evitar la infección y sus complicaciones. La inmunización pasiva es útil para prevenir la infección en situaciones especiales.

The prevention of the infection by virus B is based on general measures such as screening of hemoderivatives, safe sex practices and use of disponsable syringes. Active immunization is the most important strategy to avoid the infection and its complications. Passive immunization is used to prevent the infection in special situations.

Hepatitis crónica por el virus B embarazo y prevención de la transmisión perinatal: pregnancy and prevention of perinatal transmission

La probabilidad de evolucionar a hepatopatía crónica posterior a una infección por el virus B depende de la edad el 80 al 90% de los niños expuestos el primer año de vida desarrollarán la enfermedad. Se debe incluir la serología para el virus B en los exámenes de rutina del control prenatal. La inmunoprofilaxis pasiva y activa previene la infección perinatal del virus B. En las mujeres embarazadas portadoras de infección crónica por virus B con alta carga viral se documenta un 20-30% de transmisión al niño recién nacido. Las madres con alta carga viral deben ser tratadas con lamiduvina posterior a la semana 28 de gestación. El niño de madre con alta carga viral debe recibir dos dosis de HBIg y el esquema de vacunación. El niño de madre positiva con carga viral baja debe recibir dosis única de HBIg y esquema de vacunación completa. Se debe de realizar control serológico de anticuerpo y antígeno de superficie en el niño entre los 9 -15 meses de edad. La lactancia no está contraindicada.

The probability to evolve to chronic liver disease post HBV infection depends on the age. Between 80 to 90% of children exposed in their first year of life will develop this disease.The serology for HBV must be included in the routine tests of perinatal control. The active and passive immunoprophylaxis prevents the perinatal infection of HBV. It has been documented that pregnant women carrying the HBV chronic infection with high viral burden have a 2030% transmission to the new born child. Those mothers with high viral burden must be treated with lamiduvine after the 28th gestation week. The child of a mother with high viral burden must receive two unique dosages of HBIg and a complete vaccination scheme. Antibody and surface antigen serologic control must be done to the child between 9-15 months of age. Lactancy is not contraindicated.

Tratamiento del virus de hepatitis B en el accidente laboral

La exposición accidental al virus B entraña alto riesgo de contagio de la enfermedad. Su manejo incluye: medidas preventivas en el manejo de los pacientes, vacunar y confirmar inmunidad de los trabajadores, uso de inmunoglobulinas y vacunación posterior al accidente y disponer de protocolos de reporte precoz y clínicas en el manejo de los accidentes.

The accidental exposure to HBV encloses a high risk of the disease contagion. Its management includes: Preventive measures in patient management, vaccination and confirmation of workers immunity, use of immunoglobulins and vaccination after the accident; and availability of protocols for early reports and clinics for the management of accidents.

Transmisión de hepatitis B de trabajadores de la salud a los pacientes: Transmission of hepatitis B from health related workers to patients

Los trabajadores de la salud pueden transmitir enfermedades infecciosas a sus pacientes durante los procedimientos, por lo tanto, los trabajadores con infección por virus B y HB e Ag (+ ) o carga viral ≥ a 10(5) 20.000 copias/ml deberían evitar realizar dichos procedimientos, y recibir tratamiento, ser tamizados para detectar cualquier tipo de infección y ser vacunados tempranamente en su formación además, los pacientes tienen derecho a ser informados de estos riesgos antes de firmar el consentimiento informado.

Health related workers may transmit infectious diseases to patients during procedures. Therefore, those workers infected with HBV and HBeAG (+) or viral burden ≥ to 10(5) 20.000 copies/ml should avoid carrying out those procedures. They must be treated, sieved to detect any type of infection and vaccinated in the early formation. Besides, patients have the right to be informed of these risks before signing the informed consent.

¿A quién tratar?

Aunque el objetivo óptimo del tratamiento de la Hepatitis B, sería la erradicación del virus, con las terapias con que contamos, en la actualidad, esto se consigue en un porcentaje mínimo de los pacientes. Por lo tanto, según el conocimiento actual, queda claro que el tratamiento que genera y logra mantener una supresión de larga duración del HBV DNA en niveles indetectables, reduce la incidencia de enfermedad hepática avanzada y hepatocarcinoma y este debería ser el objetivo que se plantee al tratar a los pacientes. Para la decisión de qué pacientes tratar debe considerarse su perfil clínico, perfil serológico, bioquímico y valores de carga viral. En algunas ocasiones, el clínico completará el estudio con una biopsia hepática. Hay tres grupos de pacientes por considerar cuándo se evalúa el paciente para darle tratamiento y todos tienen criterios distintos que guiarán la decisión del médico tratante, a saber: pacientes con hepatitis crónica HbeAg positivo, pacientes con hepatitis crónica HbeAg negativo, pacientes con enfermedad hepática avanzada.

Even though the optimum objective of hepatitis B treatment would be the eradication of the virus, therapies available nowadays only get this result on a minimum percentage of patients. Therefore, according to current knowledge, it is clear that the treatment that generates and keeps a long term suppression of HBV DNA at undetectable levels, reduces incidence of advanced liver disease and hepatocarcinoma, and this should be the objective when treating patients. When deciding which patients to treat, it should be considered their clinical, serological, and biochemical profiles, as well as the values of viral burden. Sometimes, the physician will finish the research with a hepatic biopsy. There are three groups of patients to be considered when deciding who to treat and all of them have different criteria that will guide the decision of the physician. The three groups include patients with: Chronic hepatitis HbeAg positive, chronic hepatitis HbeAg negative, and Advanced Liver disease.

Virus B e interferón

La aparición de nuevas drogas y formas de diagnóstico, han transformado la hepatitis crónica B de una enfermedad fatal a una manejable y aún curable. Se distinguen dos tipos de enfermedad crónica por virus B, la que se desarrolla con antígeno e positivo y la que cursa con antígeno e negativo. La enfermedad crónica puede presentarse con ALT normal, ALT en continua elevación, fluctuaciones de ALT sin llegar a ser normales o elevaciones intermitentes. El éxito de la terapia antiviral para el virus B incluye, suprimir la replicación viral al nivel más bajo posible, lograr mejoría bioquímica e histológica y prevenir el desarrollo de complicaciones. Existen dos estrategias de tratamiento para el virus B, una de duración limitada (interferones) y otra de largo plazo (análogos nucleós(t)idos). Existen factores que influencian favorablemente la respuesta al tratamiento con interferón: niveles bajos de HBV DNA, niveles altos de ALT, niveles bajos de HBeAg y genotipos A y B. En el manejo de la enfermedad crónica tanto por virus B e ( + ) y e ( - ) se han utilizado interferón αlfa y actualmente el interferón pegilado α-2a. El interferón pegylado también ha mostrado ser superior al interferón simple en cuanto a normalización de ALT, pérdida del HBe y pérdida sostenida del HBV DNA. El interferón pegylado también ha mostrado ser superior a la terapia combinada o a la lamivudina sola en cuanto a rangos de respuesta y seroconversión en e (+) y e (-). En los pacientes e (-) sigue existiendo controversia por ameritar tratamiento a largo plazo el uso de interferón o iniciar con análogos nucleósidos.

The appearance of new drugs and new forms of diagnosing has transformed chronic hepatitis B from being a lethal disease to becoming a treatable and even curable disease. There are two kinds of chronic hepatitis B, one that develops with antigen e positive and the other one with antigen e negative. This chronic disease can appear with normal ALT, ALT continuous elevation, and ALT fluctuations without becoming normal or intermittent elevations. The success of the antiviral therapy for HBVincludes, suppressing the replicative state to the lowest level possible, getting biochemical and histological amelioration; and preventing the development of complications. There are two strategies for HBV treatment, one with limited duration (interferon) and the other long term treatment (nucleotide analogue). There are factors that influence satisfactorily, the response to the treatment with interferon: low levels of HBV DNA, high levels of ALT, long levels of HBeAg and A & B genotypes. Alpha interferon and more recently Pegylated α-2a have been used for the management of HBVe (+) and HBVe (-). The Pegylated interferon has shown to be more effective than conventional interferon, in terms of ALT normalization, HBe loss, and sustainable loss of HBV DNA. The Pegylated interferon has also shown to be superior to the combined therapy or only to lamivudine, in terms of range response and seroconversion in e (+) and e (-). There is still controversy when treating patients with e (-) who need long term usage of interferon or those who need to start nucleoside analogue.

Lamivudina

La lamivudina produce una inhibición intensa de la replicación del VHB y bloquea de forma competitiva la actividad ADN-polimerasa; está indicada en pacientes con Hepatitis B crónica y evidencia de replicación viral; se administra por vía oral en una única dosis de 100 mg por día, con una duración mínima recomendada por un año; se tolera bien y el tratamiento a largo plazo se asocia a la aparición de mutaciones resistentes que limitan su beneficio.

lamivudine produces an intense inhibition of HBV replication and competitively blocks DNA-Polymerase activity. It is indicated in patients with chronic hepatitis B and with evidence of viral replication. It is administered orally with a single dose of 100 mg per day and a minimum recommended term of a year. It is well tolerated and long-term treatment is related to the appearance of resistant mutations that limit its benefit.

Adefovir Dipivoxil

El adefovir es un nucleótido que se utiliza por vía oral, sin resistencia conocida hasta los dos años de tratamiento. Actúa en los pacientes con hepatitis B crónica Age+ y Age-, es efectivo en resistentes a lamivudina. Es un medicamento bien tolerado en cirróticos descompensados y trasplantados. Se requiere ajuste de dosis con alteración de la función renal.

Adefovir is a nucleotide orally administrated with unknown resistance until two years of treatment. It is recommended for patients with chronic hepatitis B + and e -, it is resistant to Lamivudine. It is a well tolerated drug by decompensated, transplanted cirrhotic. Dose adjustment is required in renal impairment.

Entecavir

Es un análogo nucleósido de guanosina con actividad selectiva contra hepatitis B, que ha surgido como una opción terapéutica en pacientes que desarrollan resistencia a la lamivudina con un perfil de seguridad similar a esta, encontrándose prácticamente ausencia de resistencia en casos de tratamiento por 1 año con una dosis de 1mg/día.

It is a nucleoside analogue of guanosine with selective activity against hepatitis B. It has come out as a therapeutic option for patients who develop resistance to Lamivudine with a security profile similar to this medicine. There is absence of resistance in case of 1 year treatments with a dosage of 1mg/day.

Telbivudina

Es un análogo nucleósido sintético de la timidina, cuyo nombre químico es 1-( 2-deoxy-ß-L-ribofuranosyl)-5metiluracil, y ejerce su acción a través de la inactivación de la ADN polimerasa del virus de la Hepatitis B, mediante la inhibición competitiva de su sustrato natural , el 5-trifosfato timidina. Fue recientemente aprobado por el FDA para el tratamiento de la hepatitis B.

Telbivudine´s chemical name is 1-(2-deoxy-ß-Lribofuranosyl)-5-metiluracil. It is a synthetic nucleoside analogue of timidine with activity against HBV DNA Polymerase by competing with the natural substrate, timidine 5-triphosphate. It was recently approved by the FDA for hepatitis B treatment

Nuevos tratamientos para el manejo de la Hepatitis B

El tratamiento de hepatitis B está en fase de experimentación en espera de obtener medicamentos con mayor eficiencia y menor resistencia. La mayoría de los medicamentos, en experimentación, son análogos de nucleósidos y nucleóticos que inhiben competitivamente la polimerasa HBV. La emtricitrabina es un medicamento que potencialmente se podría utilizar en pacientes coinfectados con HIV con el inconveniente de la resistencia cruzada a lamivudina. El tenofovir es un medicamento prometedor en los pacientes coinfectados con HIV tanto los Hbe Ag negativo como los resistentes a lamivudina. Prodrogas como el pradefovir se visualizan como medicamentos más efectivos y con menos efectos adversos que la droga original. La mayoría de estos medicamentos requieren de más estudios para definir su rol en el tratamiento de la hepatitis B crónica.

Hepatitis B treatment is in the experimentation stage expecting to obtain more effective and less resistant treatments. Most treatments under experimentation are nucleoside and nucleotide analogues that competitively inhibit HBV polymerase. Emtricitabine is a drug that could be used in con-infected HIV patients with the inconvenience of cross-resistance to lamivudine. Tenofovir is a promising drug for co-infected HIV patients, not only for the HbeAg negative but also for those resistant to lamuvidine. Pro-drugs such as pradefovir are considered more effective and with less adverse effects than the original drug. Most of these drugs require more studies to define its role in the treatment of chronic hepatitis B.

Manejo terapéutico en reinfección postratamiento, recaídas no respondedores

A pesar del uso universal de la vacuna, la hepatitis B sigue siendo un problema de salud pública en diferentes áreas del mundo. Aún cuando se consiga una supresión eficaz de la replicación viral mediante tratamiento con fármacos, existe la potencial reactivación al suspender el mismo. El enfoque terapéutico para los no respondedores o recaídas post tratamiento, se podría llevar a cabo con combinaciones de medicamentos o el uso de otro tipo de fármaco con mayor potencia.

In spite of the universal use of the vaccine, hepatitis B still is a public health problem in different areas around the world. Eventhough an effective suppression of viral replication by means of treatment with drugs is obtained; there is a potential reactivation when suspending the treatment. The therapeutic approach for non-respondents or relapses post treatment could be carried out with combinations of medicines or use of another type of drug with greater power.

Portadores asintomáticos que serán sometidos a inmunosupresión

La reactivación del virus B en portadores crónicos asintomáticos, evidenciado como aumento en la alanino aminotransferasa (ALT) o aumento del ADN viral, se ha descrito en 20 a 50% de los pacientes que son sometidos a tratamiento inmunosupresor o quimioterapia por neoplasias. La mayoría de las ocasiones, las descompensaciones son asintomáticas, aunque pueden tener periodos de ictericia y descompensación severa. La reactivación ha demostrado ser mayor cuando esteroides son parte del régimen de tratamiento. Estudios no controlados han demostrado que el uso de lamivudina reduce la tasa de reactivación y las posibles complicaciones de la misma. Se recomienda que todo paciente que va a ser sometido a quimioterapia por neoplasia o tratamiento inmunosupresor sea tamizado por hepatitis B. En pacientes trasplantados, no hepático, hay estudios pequeños que demuestran que hay mayor mortalidad al reactivarse el virus. La mayoría de estos estudios se han realizado en pacientes con trasplante renal. No hay una recomendación normada sobre el manejo de estos pacientes.

The reactivation of HBV in asymptomatic carriers, evidenced as an increase in the alanine aminotransferasa (ALT) or increase in the viral DNA has been described in 20-50% of patients who are subjected to immunosuppressive or neoplasm chemotherapy. Most of the time, decompensations are asymptomatic, but they can show periods of jaundice and severe decompensation. Reactivation has shown to be higher when steroids are part of the treatment. Non-controlled studies have demonstrated that the use of lamivudine reduces reactivation rate and possible complications. It is recommended that any patient who will be subjected to neoplasm chemotherapy or immunosuppressive treatment must be sieved for hepatitis B. There are brief studies that demonstrate that there is higher morbidity when there is virus reactivation in those patients who have had non-hepatic transplants. Most research has been done in patients with renal transplants. There is not normative recommendation about the management of these patients.

Alcohol y virus de hepatitis B

Se ha encontrado una alta incidencia de infección por virus de hepatitis B en alcohólicos. Existe evidencia de que el virus B en pacientes que ingieren altas dosis de alcohol (más de 60 gr/día) acelera el desarrollo de enfermedad hepática crónica y conlleva mayor riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular. El manejo de estos pacientes consiste en la vacunación contra el virus B, y la suspensión de la ingesta de alcohol.

A high incidence rate of hepatitis B virus infection in alcoholics has been found. Evidence shows that HBV in patients that drink high dosages of alcohol (more than 60 gm/day) increases the development of chronic hepatic disease and carries higher risk to develop hepatocellular carcinoma. The management of these patients consists of vaccinating them against HBV and the suspension of alcohol intake

Coinfección de hepatitis B e infección por VIH

La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) modifica el curso de la infección por el virus de la hepatitis B (HBV) por varios mecanismos: aumentando la tasa de cronicidad, prolongando la viremia por HBV y aumentando la morbilidad relacionada con hepatopatía. El tratamiento de ambas infecciones debería hacerse en forma coordinada, para evitar el surgimiento de resistencia en el VIH, el HBV o ambos, así como alteraciones mayores en las enzimas hepáticas. Las monoterapias con lamivudina o emtricitabina seleccionan, rápidamente, cepas mutantes del HBV y del VIH. La monoterapia con adefovir tiene efectividad moderada en los pacientes coinfectados que tienen ya mutaciones. Si el tratamiento del HBV puede diferirse hasta que la terapia antirretroviral combinada de VIH sea necesaria, estos pacientes deberían recibir una combinación de tenofovir más lamivudina (o emtricitabina), ya que esto brinda una potente terapia contra el HBV y constituye un buen eje central para la terapia antirretroviral; además, prevendría la selección de variantes del HBV resistentes

The infection by human immunodeficiency virus (HIV) modifies the course of the infection by hepatitis B virus (HBV) through several mechanisms: increasing the chronicity rate, extending the HBV viremia and increasing the morbidity related to liver disease. The treatment for both infections should be coordinated to avoid HIV or HBV resistance, as well as greater alterations in hepatic enzymes. Monotherapy with lamivudine or emtricitabine rapidly select mutant strains of HBV and HIV. Monotherapy with adefovir has a moderate effectiveness in co-infected patients who already have mutations. If the HBV treatment can be postponed until the combined antiretroviral therapy of HIV is necessary, these patients should receive a combination of tenofovir and lamivudine (or emtricitabine). This provides a potent therapy against HBV and comprises a good central axis for antiretroviral therapy and it would prevent the variants selections of HBV resistance.

Hepatitis B y trasplante hepático

El trasplante hepático es una opción de tratamiento para los pacientes con enfermedad hepatica terminal por HBV. El uso de HBIg disminuye el riesgo de reinfección.

The liver transplantation is one of the possible treatments for those end-stage patients with liver diseasse for HBV. The use of HBIg lowers the risk of reinfection.

Guías de manejo hepatitis por virus B en insuficiencia renal crónica y hemodiálisis

El riesgo de adquirir hepatitis B en pacientes con insuficiencia renal crónica depende del tipo y duración de la diálisis. El virus B puede producir glomerulonefritis y lesión renal relacionada con poliarteritis nodosa. La prevención de la infección en estos pacientes incluye medidas de protección durante la diálisis, esquemas de vacunación diferenciados, control riguroso de los productos sanguíneos utilizados y monitoreo serológico de pacientes y personal

The risk to acquire hepatitis B in patients with chronic renal insufficiency depends on the type and duration of the dialysis. The HBV can cause glomerulonephritis and renal injury related with polyarteritis nodosa. Prevention of the infection in these patients includes: protective measures during dialysis, differentiated schemes of vaccination, rigorous control of blood products used and serologic monitoring of patients and personnel.

Hemofilia y hepatitis B

Previo a 1992, había riesgo de contaminación por los hemoderivados. La vacunación obligatoria y el tratamiento de los liofilizados han descendido la posibilidad de infección. Se debe tamizar a todos los pacientes que se expusieron a infección con hemoderivados no tratados y vacunar a todos los niños, prefiriendo vacunas subcutáneas.

Before 1992, there was a risk of contamination for blood products. The obligatory vaccination and lyophilized treatment have decreased the possibility of infection. All patients being exposed to non-treated blood products infection must be sieved and all children must be vaccinated, preferably with subcutaneous vaccines.

Tamizaje por hepatocarcinoma y estrategia de seguimiento en portadores del virus de hepatitis B

La utilización del ultrasonido abdominal y la alfafetoproteína juntas se consideran las pruebas de tamizaje aceptadas como más útiles en él seguimiento de los portadores crónicos del virus B. Se debe separar los pacientes de alto riesgo (sexo masculino, cirróticos, historia familiar de hepatocarcinoma, mayores de 45 años) y los de bajo riesgo para determinar el tiempo de seguimiento, siendo cada 3 meses para los primeros y de cada 6 meses para los segundos. Cuando se detecte alguna imagen anormal, el uso de tomografía de 3 fases y resonancia magnética complementan la definición de las imágenes para definir una conducta terapéutica.

The use of both abdominal ultrasound and alphafetoprotein is considered as one of the most useful and accepted screening tests to follow up chronic HBV carriers. High risk patients (males, cirrhotic with hepatoma family history, older than 45 years of age) and those low-risks must be separated to establish follow up time wich shold be every 3 months for the former and every 6 months for the latter. If any abnormal image is detected, the use of three dimensional tomography and magnetic resonance complement image definition to establish a therapeutic conduct.

Manejo cirrosis descompensada

Todos los pacientes con cirrosis y ADN HBV detectable deben recibir tratamiento antiviral. Se debe iniciar tratamiento con lamiduvina o adefovir dipivoxil. El interferón alfa, en cualquier presentación, está contraindicado. Se debe realizar monitoreo constante (cada 3 meses) de niveles de ADN HBV en los pacientes con lamiduvina para detectar resistencia a la droga. Cuando reaparece el ADN HBV o aumenta el mismo en 1 log10, se debe pensar que se está desarrollando resistencia contra lamiduvina. En caso de resistencia se debe iniciar tratamiento con adefovir dipivoxil. Los pacientes con adefovir dipivoxil deben tener monitoreo constante (cada 3 meses) de su función renal.

All cirrhotic patients and detectable DNA HBV must take antiviral treatment. Treatment should start with lamivudine or adenofir dipivoxil. Alpha interferon in any presentation is contraindicated. Constant monitoring (every 3 moths) of DNA HBV levels of patients with lamiduvine must be carried aout to detect drug resistance. When DNA HBV reappers or increases itself in 1 log10, it is believed that resistance against lamiduvine is being developed. In case of resistance, treatment with adenofir dipivoxil should be srted (every 3 months) of their renal function.

Consenso Nacional de Manejo de Hepatitis por Virus B