Acta Médica Costarricense

Mortalidad infantil, indicador de calidad en salud

Comentarios sobre el libro de Michael Porter y Elizabeth Olmedted Teisberg, "Redefining Health Care"

¿Hay diferencias significativas entre tratamientos?: Primera parte

Proteinuria,fisiología y fisiopatología aplicada

La proteinuria está definida por la presencia de proteínas en la orina. En los adultos se refiere a una excreción urinaria de estas superior a 150 mg en 24 horas. Se ha utilizado como un marcador de lesión renal,constituyéndose en uno de los datos más importantes para el nefrólogo. Sin embargo, patologías tan comunes como la hipertensión arterial y la Diabetes Mellitus frecuentemente manifiestan sus afecciones renales con la presencia de proteinuria, convirtiéndose ahora en un marcador de enfermedades sistémicas y no solo renales. Normalmente, un individuo filtra 5000 mg de proteínas cada día, de los cuales 4950 mg son reabsorbidos en el túbulo proximal del riñón, de manera que la cantidad excretada es poca. En el presente artículo se exponen los diferentes tipos de proteinuria con base en conceptos fisiopatológicos. Hay varios métodos de laboratorio que permiten la cuantificación de la proteinuria, siendo la relación proteinuria / creatinuria y la orina de 24 horas las más utilizadas. La relevancia de esta revisión se muestra al tomar en cuenta que la proteinuria es el factor aislado más importante para determinar el avance y progresión de la enfermedad renal. También se ha mostrado que el riesgo añadido por la presencia de proteinuria fue superior al causado por el tabaco, la diabetes o la hipertrofia ventricular izquierda para la presencia de eventos isquémicos cardiovasculares. La proteinuria es más que solo proteínas en la orina, es una señal de alerta.

Proteinuria is defined as the urinary excretion of more than 150 mg of protein in 24 hours. Proteinuria has been used as a marker of renal disease, becoming one of the nephrologists most used markers. Common conditions such as arterial hypertension and Diabetes Mellitus express their renal damage as proteinuria, which has become a marker of systemic and not only renal disease. Normally, an individual filters 5000mg of proteins each day, of which 4950 mg are reabsorbed in the proximal kidney tubule. In the present article we analyze the different types of proteinuria based on pathophysiological concepts. Currently, there are many laboratory methods for proteinuria quantification, but the proteinuria /creatinuria ratio and the 24 hour urine collection continue to be the more commonly utilized. Proteinuria has been shown to be individually the most important factor used to predict the progression of renal disease.The importance of proteinuria has also been confirmed in cardiac patients, becoming a risk factor for ischemic cardiovascular disease even more important than other classic ones such as smoking, diabetes or left ventricular hypertrophy. Proteinuria is more than just proteins in the urine,it s a sign of alert.

Infecciones nosocomiales por bacterias productoras de ß lactamasa de espectro ampliado: prevalencia, factores de riesgo y análisis molecular

Justificación y objetivos: La producción de ß-lactamasas es uno de los principales mecanismos de resistencia a antibióticos utilizados por las bacterias Gram negativas. A partir de los años 80 se describe en Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae un nuevo tipo de estas enzimas, las ß - lactamasas de spectro ampliado (BLEA) que inactivan todos los antibióticos ß -lactámicos, con excepción de los carbapenémicos. Su diseminación global ha sido muy rápida, lo que ha creado problemas terapéuticos importantes. Este trabajo tiene como objetivos el análisis de la frecuencia de las infecciones producidas por estas bacterias en pacientes internados en el Hospital San Juan de Dios (HSJD), los factores de riesgo para su adquisición y el análisis molecular de las enzimas identificadas. Metodología: Se revisaron los archivos del laboratorio de bacteriología del HSJD de 2004 y 2005, con el fin de identificar cepas de K. pneumoniae y E. coli productoras de BLEA. La muestra control fue seleccionada al azar entre los cultivos negativos de E. coli y K. pneumoniae por BLEA obtenidos durante mismo período en las bacterias de interés. Solo se incluyeron los reportes positivos por muestra intrahospitalarias. Se analizaron los factores de riesgo para adquirir estas infecciones en pacientes internados entre marzo y julio de 2004. Para la identificación de las bacterias, la sensibilidad a diversos antibióticos, así como la producción de BLEA, se utilizó el equipo automatizado VITEK R BioMérieux. La comprobación de la producción de estas enzimas se efectuó por medio de la prueba de disco empleando cefotaxima, cefotaxima + clavulanato, ceftazidima y ceftazidima + clavulanato.La identificación de las secuencias de los tipos de ß -lactamasas SHV-5, CTX-M y TEM se efectuó por medio de la prueba de reacción en cadena de la polimerasa. Resultados: En 2004, en el 12% de los aislamientos de E. coli y el 16% de K. pneumoniae se demostró la producción de BLEA. En 2005, el 18% y el 40% de esas bacterias, respectivamente, fueron BLEA+. Se estudiaron 44 pacientes y 47 controles y los factores de riesgo para adquirir infecciones por estos gérmenes fueron la estancia intrahospitalaria (p<0.05); ingresos previos al hospital (p<0.05); presencia de Diabetes Mellitus (p<0.02) o insuficiencia renal crónica (p<0.02); empleo de sondas, catéteres (p<0.001), tubo endotraqueal (p<0.05), el uso de ciprofloxacina (p<0.01), el uso de mezclas de antibióticos (p<0.01). Se demostró alta resistencia a gentamicina (78%), ciprofloxacina (85%), sulfametoxazol-trimetoprim (91%), piperacilina-tazobactam (78%) y cefepime (100%) en las bacterias productoras de BLEA. Los tipos de ß -lactamasa identificados en aislamientos de E. coli fueron TEM un 94%, SHV-55 en un 76%, y CTX-M en un 3% y en K. pneumoniae TEM en el 100%, CTX-M en el 30% y SHV-5 0%. En algunas bacterias se logró demostrar más de un tipo de enzima. Conclusiones: En el HSJD, la presencia de bacterias productoras de BLEA es un fenómeno que ha ido aumentando en los últimos años. Estas manifiestan baja sensibilidad a gran cantidad de antibióticos, lo que dificulta su manejo. En este estudio, solo el imipenem fue activo en el 100% de los aislamientos. Es llamativo el hecho de que SHV-5, el tipo de enzima más frecuentemente identificada en otras regiones en K. neumoniae, no se detectó en este studio.

Aim: Production of ß-lactamases is a very frequent mechanism of resistance to antibiotics in Gram-negative bacteria. Since the 80s, new types of these enzymes, extended spectrum ß -lactamases (ESBL) were described in isolates of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in Europe and in North America. These bacteria are resistant to all ß -lactam antibiotics, except the carbapenems. Its global dissemination has been fast, creating an important therapeutic challenge. The objectives of this study were to analyze the prevalence of infections with these bacteria in patients admitted to the Hospital San Juan de Dios, a 700 beds tertiary care hospital, the risk factors associated and to perform a molecular analysis of the identified enzymes. Methods: Records from the Bacteriological Laboratory were reviewed in order to identify E.coli and K.pneumoniae ESBL-producers between March and July 2004 In a case - control study, risks factors to acquire these bacteria in hospitalized patients were analyzed. Automated equipment (Vitek-bioMerieux ®) was used to identify bacteria, susceptibilities to antibiotics as well as ESBL production. Verification of enzyme production was done by the disc diffusion susceptibility testing using cefotaxime, cefotaxime + clavulanate, ceftazidime and ceftazidime + clavulanate. The sequence analysis of ß - lactamases types SHV-5, CTX-M and TEM was done using the PCR amplification technique. Results: ESBL were demonstrated in 12% isolates of E.coli and 16% isolates of K.pneumoniae in 2004 and 18% of E.coli and 40% K.pneumoniae in 2005. Forty four patients and 47 controls were studied during the study period. The risks factors for infections due to ESBL- producing organisms were: long hospitalization stay (p<0.05), prior use of ciprofloxacin (p<0.001), use of various antibiotic mixtures (p<0.01), the presence of a central venous catheter or a urinary catheter (p<0.01), the presence of diabetes mellitus or chronic renal insufficiency (p<0.02). High resistance to gentamicin (78%), ciprofloxacin (85%), trimetoprim-sulfametoxazol (91%), piperacilin-tazobactam (78%) and cefepime (100%) were found in ESBL-producing E. coli and K. pneumoniae. ESBL types demonstrated in E.coli were TEM (94%), SHV-5 (76%) and CTX-M (3%) and in K. pneumoniae TEM(100%), CTX-M(30%). In some isolates, more than 1 ESBL type was shown. Conclusion: Infections with ESBL-producing E. coli and K. pneumoniae are an increasing problem in our hospital. Risks factors associated with these infections were long hospital stay, antimicrobial use, the presence of chronic diseases and the use of in-dwelling catheters. High resistance patterns to some antimicrobials were found in these organisms also previously reported in other series. ESBL types identifies were similar to observed in other countries, but the lack of SHV-5 in K. pneumoniae is a remarkable finding. We analyze these findings and discuss their clinical and epidemiologic implications.

Enfermedad de Chagas en pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática en Costa Rica

Justificación y objetivo: Determinar la prevalencia de la enfermedad de Chagas en un grupo de pacientes con miocardiopatía dilatada, bradiarritmias y taquiarritmias ventriculares en Costa Rica. Material y métodos: Estudio observacional, descriptivo, prospectivo de una serie de casos. Se seleccionaron pacientes con diagnóstico clínico y ecocardiográfico de miocardiopatía dilatada, bloqueo atrioventricular o intraventricular documentados o con arritmia ventricular compleja, excluyéndose aquellos en quienes hubiera uno o más factores causales (enfermedad arterial coronaria o cardiopatía hipertensiva). Mediante consentimiento informado, se les realizó un estudio con 2 pruebas serológicas de diferente fuente para detectar IgG anti-Trypanosoma cruzi. Resultados: De aproximadamente 15.000 a 20.000 vistos pacientes por año en la Consulta Externa del Servicio de Cardiología del Hospital México, unos 500 se presentan con el diagnóstico de miocardiopatía dilatada. Excluidos los pacientes con causa conocida de su cardiopatía, entre febrero de 2004 y noviembre de 2005 se reclutó a 74 pacientes, 41 hombres y 33 mujeres, con edades comprendidas entre los 13 y los 87 años (promedio 47,9), de los cuales la mayoría (n=51; 68,9%) tenían miocardiopatía dilatada idiopática, con una fracción de eyección promedio del 29,2%; 18 (24,33%) se incluyeron por bloqueo atrioventricular y 5 por arritmia ventricular compleja. De los 78 pacientes, 5 (6,8%) resultaron tener serología positiva por enfermedad de Chagas; de estos: 3 con miocardiopatía dilatada, uno con bloqueo atrioventricular completo y uno con arritmia ventricular compleja. Cabe destacar que solo uno de los 3 pacientes dilatados tiene el electrocardiograma característico de la fase crónica de la enfermedad de Chagas: bloqueo AV de primer grado, bloqueo completo de rama derecha y hemibloqueo anterior izquierdo. Conclusión: Los datos obtenidos en esta investigación revelan que la prevalencia de miocarditis chagásica crónica es relativamente baja entre los pacientes cardiópatas estudiados. Esta es la primera documentación clínica y serológica de la enfermedad en el país, en este grupo de pacientes. Entre las alteraciones clínicas predomina el daño miocárdico, pero también hay casos con bloqueo atrioventricular y arritmia ventricular compleja.

Aim: To determine the prevalence of Chagas´ disease in a group of patients from Costa Rica, with dilated myocardiopathy, bradiarrhythmias and ventricular tachyarrhythmias. Materials and methods: We prospectively selected patients with clinical and echocardiographic diagnosis of dilated myocardiopathy, documented atrioventricular or intraventricular block or complex ventricular arrhythmias, excluding those who already had known etiologies, for example coronary artery disease or hypertensive heart disease. After obtaining an informed consent, we performed a serologic ELISA qualitative test using anti-trypanosoma cruzi antigens obtained by two different techniques. Results: From aproximately 15,000 to 20,000 patients/year seen at the cardiology clinic of the Mexico Hospital, about 500 had dilated myocardiopathy. From February 2004 to august 2005 and excluding those patients with known causes, we recruited 74 patients, there were 41 men and 33 women with ages between 13 and 87 years (mean 47,8). Almost 70% (n=51) were included because of idiopathic dilated myocardiopathy (mean ejection fraction 29,2%), 24,3% (n=18) were included with atrioventricular block and 6,8% (n=5) with complex ventricular arrhythmia. Five patients were positive, 3 with dilated myocardiopathy, 1 with atrioventricular blockade and 1 with complex ventricular arrhythmia. Of note, only 1 patient with dilated myocardiopathy (the only 1 in the group) had the charactersitic electrocardiographic pattern of the chronic phase of the disease: first degree atrioventricular block, right bundle branch block and left anterior division block. Antiarrhythmic management of the patient with complex ventricular arrhythmia (29 years old) was challenging. Since he did not respond to ablation and underwent sympathectomy, only to die 4 months later. There were no other differences compared with the other 9 patients. Conclusion: The prevalence of chronic chagasic myocarditis is relatively low in patients with idiopathic myocardiopathy. This is the first time this subject is reported clinically and serologically in our country. In this entity myocardial compromise is predominant but there could also be atrioventricular blockade and complex ventricular arrhythmia cases.

Asociación entre anticuerpos antifosfolípidos y complicaciones de la gestación en mujeres de Costa Rica

Objetivo: Determinar asociación entre los anticuerpos antifosfolípidos y complicaciones de la gestación (aborto de cualquier tipo, preeclampsia, eclampsia, insuficiencia placentaria grave o parto antes de la semana 34 de gestación), tomando como base la población de pacientes del servicio de Obstetricia del Hospital México. Materiales y métodos: Estudio de casos y controles en la población de pacientes atendidas por el servicio de Obstetricia del Hospital México en el período comprendido entre enero de 2002 y diciembre de 2004. Se tomaron los datos del registro de egresos Hospitalarios, se hizo un análisis descriptivo, en análisis univariado y multivariado de las principales variables registradas. Resultados: El promedio de edad de las pacientes en los casos y los controles no mostró diferencia significativa. La provincia de San José reporta el mayor porcentaje de casos con un 39.9%, seguido por Heredia con un 26.8% y Alajuela con un 24.6%. En cuanto al número de gestaciones, se determinó que no influyen significativamente en relación con el aborto y otras complicaciones de la gestación. El análisis univariado y multivariado mantiene asociación entre los antecedentes clínicos de las gestaciones anteriores, además de los anticuerpos antifosfolípidos respecto al aborto y otras complicaciones de la gestación. Conclusión: Los anticuerpos antifosfolípidos deberían ser tomados en cuenta como parte del seguimiento del embarazo en pacientes con historia de abortos y complicaciones de la gestación en embarazos previos.

Aim: To determine the association between antiphospholipid antibodies and pregnancy failures (abortion, preclampsia, eclampsia, placental insufficiency or delivery before the 34th week of gestation) in Costa Rican women. Materials and Methods: The present is a case-control study, the participants belong to the Obstetrics Department of the Hospital Mexico. The period of the study was from January 2002 to December 2004. The data was obtained from the discharge registry of the Hospital descriptive analysis was done followed by univariate and multivariate analysis of the main variables. Results: The age the patients did not show difference between cases and controls. San Jose reported a higher percentage of cases with 39.9%, followed by Heredia (26.8%) and Alajuela (24.6%). An association between the antiphospholipid antibodies and pregnancy failures in women in Costa Rica was found. The number of pregnancies did not affect the abortion and other pregnancy failures. With the unvaried and multivariate analyses a strong association between the history of the previous pregnancies was determined, and a high relationship between the antiphospholipid antibodies with abortion and other pregnancy failures was also found. Conclusion: The antiphospholipid antibodies should be taken into account during the follow-up of the pregnancy in patients with history of abortions or pregnancy failures.

Comportamiento del síndrome de desgaste profesional en médicos que laboraron en Coopesalud R.L, de agosto a octubre de 2004

Justificación: El síndrome de desgaste profesional (SDP) produce consecuencias negativas tanto personales como laborales en los médicos. Estudios internacionales han evidenciado una alta incidencia de este, lo cual, aparejado a la escasez de investigaciones en el nivel nacional, justifica el profundizar en esta patología. Objetivo: Determinar si la edad, sexo, estado civil y años de experiencia laboral inciden en el comportamiento del SDP, en el personal médico de Coopesalud R.L. durante el período de agosto a octubre de 2004. Método: Estudio descriptivo que incluyó a 45 médicos (especialistas y generales), que laboraron en Coopesalud R.L, en el período evaluado. Los datos se recolectaron por medio de la aplicación de cuestionarios. Resultados: El 20% de los casos presentó niveles altos de la enfermedad. Predominó el sexo masculino (55.6%). De acuerdo con el grupo de edad, un 55.6% se ubicó en el rango de 25-34 años (independiente del sexo). No hubo diferencia respecto al estado civil. El 77,8% de los médicos tenían 10 años o menos de experiencia laboral. La dimensión del síndrome más afectada fue la de cansancio emocional (100%). Conclusiones: La frecuencia del SDP en los médicos de Coopesalud R.L coincide con la citada en bibliografía internacional, y la edad, el sexo y los años de experiencia laboral sí incidieron en su comportamiento.

Justification: The syndrome of professional burnt out produces negative personal and working place consequences in the medical personnel. Since international studies had demonstrated a high incidence of this syndrome and there is lack of national studies, it is justified to investigate this entity and its influence in the performance of medical personnel. Aim: To determine if age, sex, civil status and years of labor affected the behavior of the syndrome of professional burnt out in the medical personnel of Coopesalud R.L. during the period of August to October of the 2004. Method: In this study 45 persons of the medical staff were included (general practitioners and specialists) who worked for Coopesalud R. L, from August to October of 2004. The data was collected through cuestionnaires. Results: Twenty percent of the cases, presented high levels of the syndrome, especially males (55.6%). Regarding age, 55.6% were in the range of 25-34 years of age (independently of the gender). Marital status made no difference. Almost 78% of the medical staff had 10 years or less of working experience. The most obvious affected dimension of the syndrome was emotional burnt out (100%). Conclusions: The frequency of professional burnt out syndrome observed in the medical staff of Coopesalud R.L, is equal to the one mentioned in international literature. The age, the gender and the years of working experience have an impact n the behavior f the syndrome.

Conocimiento del médico acerca del tratado de libre comercio en el sector salud costarricense

Justificación: Al ser la salud un derecho en sí misma y tener relación recíproca con el crecimiento económico de un país, adquiere relevancia el análisis de las repercusiones del Tratado de Libre Comercio con EEUU (TLC) en el sector salud costarricense. El objetivo de este trabajo es determinar el conocimiento de médicos trabajadores de la CCSS acerca de los posibles efectos del TLC sobre el sector salud. Metodología: Se elaboró un cuestionario compuesto por preguntas abiertas y cerradas, el cual se aplicó a 60 médicos, entre abril y mayo de 2006, en tres hospitales nacionales de la CCSS, específicamente: Hospital San Juan de Dios, Hospital "Dr. Rafael A. Calderón Guardia" y Hospital de las Mujeres "Dr.Adolfo Carit Eva". Resultados: De los sesenta médicos entrevistados, un 37% fueron mujeres y un 63% hombres. El 83% mencionó conocer el TLC, un 75% por los medios de comunicación y un 53% había sido informado acerca del contenido sobre propiedad intelectual. Los efectos sobre la salud más frecuentemente mencionados fueron: el acceso a los medicamentos genéricos (60%), la accesibilidad a los servicios de salud (50%) y las oportunidades laborales (40%), solo un 15% no reconoció ningún fecto. Conclusión: Los médicos, como profesionales, como trabajadores de la CCSS y como consumidores deben conocer sobre los contenidos del TLC que pueden afectar su desempeño laboral. Este estudio demuestra que muchos de los entrevistados no tienen un adecuado conocimiento el TLC ni de sus implicaciones o efectos en el sistema de salud costarricense.

Justification: Health is a human right by itself and it is related to the countries economic growth. One problem put forward by CAFTA has to do with its effects on the health services. The present study was undertaken to determine the knowledge of medical doctors regarding the possible effects of CAFTA on the health system and its repercussions on availability of generic medicines and the access to health services. Methodology: A survey was made to 60 medical doctors working at 3 national hospitals of the Costa Rica social security system, between April and May 2006. Result: From the 60 medical doctors, 37% were women and 63% were men. Eighty three per cent mentioned to know about CAFTA, 75 % via the mass media and 53% had been informed about its contents of intellectual property. The most frequently effects on health mentioned were: access to generic medicines (60%), accessibility of health services (50%) and job opportunities (40%), while only 15% did not recognize any effect. Conclusions: Physicians as professionals, as workers of the security system and as consumers must know the contents of CAFTA, particularly those that can affect their performance at work. This study demonstrates that many medical doctors who were interviewed do not have an adequate knowledge about CAFTA, its implications and effects on Costa Rican health services.

Uso terapéutico de cannabinoides bajo prescripción médica

Se presenta el caso de un turista estadounidense, de 39 años, con antecedente de discartrosis C5-C6 con contractura muscular paravertebral dolorosa y rectificación de su lordosis cervical, privado de libertad a su ingreso a Costa Rica, por el supuesto delito de tráfico internacional de drogas y quien refiere que su médico tratante le prescribe marihuana como tratamiento sintomático de su patología. Se analiza el potencial uso terapéutico de los cannabinoides en el alivio del dolor, el estímulo del apetito y el control de la náusea y el vómito, siendo muy posible que en pocos años se cuente con nuevos medicamentos relacionados con los endocannabinoides para diversas patologías de difícil tratamiento. Se concluye que para el caso en particular, dada la procedencia del paciente, la demostración de su patología cervical y los signos clínicos que presenta compatibles con el consumo crónico de marihuana, es factible que en efecto esta droga forme parte del tratamiento prescrito por el médico tratante en su país de origen.

We hereby present the case of a 39 year old, USA tourist, who complained of cervical arthrosis and was accused of drug smuggling when he arrived to Costa Rica. However, he claimed that his marihuana had been prescribed to him in his country as symptomatic treatment. We analyse the potential therapeutic use of cannabinoids as pain reliever, appetite stimulant and for nausea and vomiting control. Therefore, it might be possible that in few years from now, physicians could find new medicines obtained from endocannabinoids for the treatment of diverse entities. Finally, in this particular case due to the patient ´s citizenship, his genuine cervical illness and the clinical signs of marihuana chronic use; it could be possible that the drug was indeed prescribed by his doctor.

Choque séptico por ehrliquiosis

La ehrliquiosis humana es una infección zoonótica transmitida por "garrapatas duras" causada por Anaplasma sp y Ehrlichia sp. Puede presentarse como un cuadro pseudogripal con fiebre, malestar general, mialgias y cefalea o hasta un choque séptico con falla multiorgánica y muerte. La mitad de los pacientes requieren atención hospitalaria en algún momento y se reporta una mortalidad de hasta el 5% secundaria a enfermedades oportunistas o a hemorragias. El diagnóstico se puede sospechar visualizando las mórulas intracitoplasmáticas en las células afectadas en frotis de sangre periférica, y se confirma con serología, con cultivos o con detección molecular. El tratamiento de elección es la doxiciclina con buena respuesta clínica. Se reporta un caso probable de ehrliquiosis humana asociado a choque séptico y falla multiorgánica tratado exitosamente en el Hospital Dr. Rafael Angel Calderón Guardia.

Human ehrlichiosis is a tick-borne infectious disease caused by Anaplasma sp and Ehrlichia sp. The presentation can range from a flu-like syndrome with fever, malaise, myalgia and headache to a septic shock state with multiorganic dysfunction. Half the patients require in- hospital care and the mortality rate is 5% as a result of opportunistic infections or hemorrhage. The diagnosis can be made by the visualization of intracytoplasmatic morulae in the blood smear, serology, cultives or polymerase chain reaction. The treatment of choice is doxycicline and generally carries a good response. We report a case of human ehrlichiosis associated with septic shock and multiorganic dysfunction successfully treated at the Calderon Guardia Hospital.

Ehrliquiosis granulocitotrópica humana

Las ehrliquiosis humanas son zoonosis emergentes transmitidas por varias especies de garrapatas e infectan gran cantidad de animales silvestres y domésticos. Reportamos el caso de un paciente con un cuadro clínico y hallazgos de laboratorio compatibles con una probable ehrliquiosis granulocitotrópica severa. El paciente se trató con doxicilina y respondió adecuadamente. Fue egresado en buena condición.

Human ehrlichiosis are emergent tick-borne zoonoses, affecting many wild and domestic mammals. We report the case of a patient with a clinical picture and laboratory findings compatible with severe granulocytic ehrlichiosis. The patient was treated with doxyciclin and did fine.

Terapia de reemplazo hormonal y riesgo de infarto del miocardio