Acta Médica Costarricense

La educación médica en Latinoamérica

Día mundial de la alergia, 8 de julio de 2006

Bornavirus y enfermedades neuropsiquiátricas

La enfermedad producida por el virus de la enfermedad de Borna (VEB) o Borna Disease Virus (BDV), conocida como una encefalitis fatal, se ha reportado en caballos y ovejas en Europa Central, desde hace más de dos siglos. Los animales infectados por el VEB muestran cambios en el comportamiento: ansiedad, agresividad, separación del rebaño e hiperactividad. Estos signos también pueden encontrarse en seres humanos, con trastornos psiquiátricos como: enfermedad bipolar, depresión, esquizofrenia o encefatilis idiopáticas. Estas manifestaciones en los animales infectados se deben, principalmente, a la respuesta inmune contra las células infectadas del sistema nervioso central (SNC). Desde 1980 se ha demostrado evidencia serológica de infección por el VEB en humanos. Sin embargo, aún existe mucho por investigar en este tema. En numerosos estudios se ha intentado asociar la presencia de anticuerpos o de partículas virales con manifestaciones psiquiátricas. Debido a que los desórdenes psiquiátricos son un problema importante en salud pública, y a que la gran mayoría de los reportes científicos se han hecho en países desarrollados en donde la epidemiología de las enfermedades muestra un comportamiento muy distinto a la que se observa en países tropicales en vías de desarrollo, es necesario realizar análisis rigurosos para corroborar o refutar el efecto de la infección por el VEB en algunas enfermedades mentales.

The disease caused by Borna Disease Virus (BDV), known as fatal encephalitis, has been diagnosed in horses and sheeps en Central Europe for over a century. Infected animals show changes in the behaviour such as anxiety, separation of the herd, and hyperactivity. This signs can be found in humans with psychiatric syndromes like bipolar disease, depression, schizophrenia, or idiopathic diseases. The manifestations in infected animals are due to the immune response against the infected cells in the central nervous system. Since 1980, serological evidence of BDV infection has been reported in humans and many suggested an association of specific antibodies or viral particles with psychiatric manifestations. Because most of the studies have been done in developed countries where epidemiological manifestations are different to those observed in tropical developing countries, it is necessary to do rigorous analysis to corroborate or refute the effect of BDV in some mental diseases.

Principios farmacocinéticos y farmacodinámicos en el tratamiento de niños con otitis media

Debido a que la otitis media aguda, es la primera causa de uso de antibióticos en la edad pediátrica, es importante lograr una utilización adecuada y racional de los antibióticos en estas patologías, siendo imprescindible que antes de iniciar un tratamiento antimicrobiano se haga un buen diagnóstico clínico y se conozca el patrón microbiológico y de susceptibilidad antimicrobiana prevaleciente. La presente revisión incorpora conceptos novedosos para seleccionar la terapia antimicrobiana en niños con otitis media, tomando en cuenta principios farmacocinéticos y farmacodinámicos aplicados a conceptos microbiológicos. Estos nuevos conceptos han revolucionado el tratamiento de diversos procesos infecciosos en pediatría y superan los criterios, un poco más simples, en los que se define únicamente si una bacteria es sensible o resistente a un determinado antibiótico, incorporando aspectos fundamentarles como lo son la biodisponibilidad, la penetración del antimicrobiano al oído medio, la dosis recomendada y los intervalos entre cada dosificación.

Because acute respiratory infections and particularly acute otitis media (AOM), are the most common cause of antimicrobial prescription in pediatric patients, it is important to optimize antimicrobial therapies. It is essential that before prescribing an antimicrobial agent, the AOM diagnosis is well established and the local microbiological pattern is known. The present review incorporates novel concepts for the selection of the antimicrobial therapy in children with AOM taking into account pharmacokinetic and pharmacodynamic principles applied to microbiologycal concepts. These new concepts have revolutionized the treatment of diverse infectious diseases in pediatric patients and particularly in the treatment of children with otitis media.

Colecistectomía laparoscópica ambulatoria: Reporte preliminar de 100 casos

Justificación y objetivo: La laparoscopía es el abordaje de elección para la colecistectomía y tiene grandes beneficios sobre la colecistectomía abierta, que incluyen una mejor recuperación. También se sabe que puede realizarse en forma ambulatoria. Sin embargo, en el sistema de seguridad social costarricense no se ha implementado aún un programa de colecistectomía laparoscópica ambulatoria. El objetivo de este trabajo es demostrar que en Costa Rica, en un hospital clase A, se puede realizar la colecistectomía laparoscópica ambulatoria de una manera segura y de rutina. Métodos: De febrero a julio de 2005, en el Servicio de Cirugía Uno del Hospital San Juan de Dios, se seleccionaron 100 pacientes de 16 a 61 años, previo consentimiento informado, con colelitiasis, sin comorbilidades de importancia, sin colecistitis ni vesículas escleroatróficas. Los pacientes ingresaron a las 6 de la mañana, se operaron durante las siguientes 4 horas, fueron egresados a las 4 de la tarde y evaluados a los quince días después de la cirugía en la Consulta Externa. Resultados: Se operaron 100 pacientes, de los cuales 6 requirieron ser hospitalizados. Como única complicación hubo una fístula biliar. No hubo reintervenciones ni mortalidad. Conclusiones: La colecistectomía laparoscópica es un procedimiento de cirugía mayor que puede realizarse de forma segura y ambulatoria en los hospitales clase A de Costa Rica, si previo a esto existe una adecuada evaluación preoperatoria de los pacientes y un adecuado manejo transoperatorio y postoperatorio.

Background: It is well known that a laparoscopic approach is the election of choice for cholecystectomies, this is due, among other things, to the great benefits that it has over open surgery regarding patients recovery. It is also known that to do so in an ambulatory setting is reasonable in a subgroup of selected patients. Even though this has become a common practice in other countries, Costa Rica´s social security system does not have a program for ambulatory cholecystectomy. Aim: To demonstrate that in Costa Rica, laparoscopic cholecistectomy can be done safely in an ambulatory setting. Methods: Between february and july of this year a total of 100 patients with cholelithiasis, with ages between 16 and 61 and a previous ly signed informed consent, were included in a program of ambulatory laparoscopic cholecystectomy at the Surgery One Service at the Hospital San Juan de Dios. In general, these patients had no previous comorbilities. There were no patients with cholecystitis or thicken gallbladder walls on ultrasonography. The patients were admitted at 6am and had the procedure done some time during the next 4 hours, they were discharged at 4pm and seen 15 days later. Results: Of the 100 patients, 6 had to be hospitalized. The only complication was a biliary fistula. There were no reinterventions and there was no mortality. Conclusions: In Costa Rica, laparoscopic cholecystectomy can be done safely in an ambulatory setting, with an adecuate preoperative selection of patients and an adequate postoperative management.

Análisis comparativo de la mortalidad del médico en Costa Rica, 1950-2003

Justificación y objetivo: En nuestro país, los médicos tienen la creencia de que, a causa del tipo de profesión que ejercen, gozan de una vida más corta y experimentan una mayor mortalidad que la población general. Existen pocas investigaciones realizadas que sugieran una sobremortalidad de los médicos y ninguna que realice un análisis comparativo con otros profesionales agremiados. Considerando que los recursos que se invierten para la formación de profesionales en el área son muy altos, la muerte prematura en este grupo implicaría un costo social muy elevado. En esta investigación se obtuvo y se analizó información de la mortalidad del médico en Costa Rica, para el período 1950 - 2003, por medio de la cual se permite conocer su comportamiento en el gremio médico nacional, en relación con el de otros profesionales y el de la población general. Métodos: Se comparó la población de médicos con la de farmacéuticos, abogados e ingenieros y arquitectos, durante el período en estudio. Se construyeron las bases de datos. Se caracterizaron las poblaciones y se analizó el comportamiento de la mortalidad en ellas a través de diferentes métodos estadísticos Resultados: En cuanto a los resultados más relevantes, se obtuvo que las cuatro poblaciones de profesionales son similares en cuanto a su crecimiento, medias de edad de incorporación (28 años) y edad de muerte (58 años). No obstante, difieren en su distribución por sexo; conforme ha pasado el tiempo más mujeres se han incorporado en estas carreras. El porcentaje de muertes ocurridas antes de alcanzar la esperanza de vida respectiva fue similar en todos los grupos (~90%). La razón estandarizada de mortalidad (REM), es similar en los cuatro grupos y menor que la de la población general. La mortalidad ha disminuido a través del tiempo y el riesgo de morir en la actualidad es menor que en generaciones previas. La supervivencia entre los incorporados de 20 a 29 años, es mayor en las médicas y en los médicos especialistas, con respecto a quienes ejercen la medicina general. Es importante señalar que no se encontró diferencia en la supervivencia por especialidad ni por profesión. Las enfermedades cardiovasculares y el cáncer en los cuatro grupos estudiados se determinan como las principales causas de muerte. Conclusión: La mortalidad de los profesionales es menor que la de la población general, lo cual concuerda con otras investigaciones según las cuales la mortalidad es menor en los grupos de mayor educación. En los grupos de profesionales analizados, la mortalidad es similar y ha disminuido a través del tiempo, siendo que las causas de muerte en los profesionales son las mismas que en la población en general.

Justification and Objective: In our country, physicians tend to share the belief that, due to the type of profession they exert, they live shorter life spans and experience a higher mortality rate than the general population. There are few studies made in our country that suggest and none which features a comparative analysis with other professions. Considering the cost invested in the formation of professionals in this area, premature deaths in this group may imply a very high cost for the society as a whole. From this study we now know mortality behavior within the medical profession and its comparison with other professions and the general population. Methods: The population of physicians was compared to that of pharmacists, lawyers, engineers and architects during the time of the study. Data bases were created. Mortality behaviour was analysed using different statistical methods. Results: The 4 populations under study were similar in their growth patterns, average age of incorporation to their professional associations (28 years) and age of death (58 years). However their distribution according to gender has varied, since in recent years more women have become professionals in these careers. The percentage of deaths that occurred before reaching their respective life expectancy was similar for all groups (~ 90%). The standardized mortality ratio (SMR) was similar for all groups and lower than that for the general population. Mortality rates have decreased throughout time and the risk of death today is lower than that of previous generations. Survival rates in those who recently joined their professional associations (age 20 to 29) were higher in female physicians and in medical specialists than in general practitioners. There was no difference in survival rates by specialty or by profession. Cardiovascular disease and cancer were the leading causes of death for all groups. Conclusions: Mortality rates among professionals are lower than that of the general population, this coincides with findings of previous investigations that have shown that mortality rates are lower in more educated populations. Within the professional groups analyzed, mortality rates are similar and have decreased throughout time, being the leading causes of death in these groups the same as for the general population.

Percepción de la obesidad en adultos costarricenses

La obesidad es un problema de salud que afecta a individuos en cualquier edad y se ha identificado como un factor de riesgo común a muchas enfermedades crónicas. La última encuesta de nutrición realizada en Costa Rica señala que en el grupo de mujeres de 20 a 44 años de edad la prevalencia de obesidad fue del 45,9%, un 11,3% más que en 1982; y en el grupo de 45 a 59 años, la prevalencia fue del 75%¹. En la encuesta de Damas en Desamparados, el sobrepeso u obesidad en mujeres de 19 a 44 años fue del 56,4% y el 58,8%, en hombres de 19 a 59 años; la encuesta CARMEN sobre factores de riesgo encontró un 59,4% de la población adulta entre 20 y 64 años, con problemas de sobrepeso u obesidad. (Ministerio de Salud. Encuesta basal de factores de riesgo para enfermedades no transmisibles. Cartago 2001. San José, Costa Rica: Ministerio de Salud, 2003. Serie de documentos técnicos #4 documento no convencional.

Obesity is a health problem that effects individuals of any given age group, and it has been identified as risk factor, common to many chronic diseases. The lastest nutrition poll carried in Costa Rica shows that the prevalence of obesity in women 20 to 44 years old was 45.9%, 11.3% higher than in 1982 and in the group of 45 to 59 years, the prevalence was 75%1. According to the findings of the Damas/Desamparados poll overweight in women 19 to 44 years was 56.4%, and in men 19 to 59 years was 58.8%, the Carmen poll regarding risk factors found that 59.4% of the adult population (20-64 years) had overweight or obesity.

Tumor gástrico estromal como causa de sangrado digestivo.

Los tumores gastrointestinales de la mesénquima (llamado tumores del músculo liso) se han clasificado como benignos (leiomiomas) o malignos (leiomiosarcomas). Más recientemente se les ha denominado Tumores Gástricos Estromales o GIST (Gastrointestinal Stromal Tumors). En estos tumores pueden abarcar desde la faringe hasta el canal anal, ya que comparten su origen embriológico. Los GIST muestran una gran variedad de manifestaciones clínicas, como lo son: sangrado digestivo, obstrucción o perforación intestinal, anemia, dolor abdominal, masa abdominal, pérdida de peso, entre otras, de las cuales el sangrado digestivo es la presentación más común. La incidencia de estos tumores es infrecuente, oscila entre el 0,1% y el a 3% de las neoplasias malignas gastrointestinalesi y son notables por la dificultad con la cual se puede realizar un diagnóstico patológico contundente de malignidad, ya que su histología es muy variable. Aquellos con metástasis a otros órganos o invasión por continuidad a órganos vecinos son claramente malignos; pero entre los otros tumores estromales, solo aquellos con 2 ó más características de alto riesgo, como lo son: presencia de un alto conteo de mitosis por campo, pleomorfismo nuclear marcado, margen infiltrativo, coagulación espontánea, necrosis del tumor y gran tamaño, son considerados como malignos. Aquellos con una sola característica son clasificados como potencialmente malignos. El diagnóstico preoperatorio puede resultar difícil y a menudo se realiza transoperatoriamente. Los estudios de imágenes, estudios con contraste y endoscópicos pueden ayudar en el diagnóstico de la masa tumoral. La resección quirúrgica con propósito curativo es el tratamiento de elección. Se presenta aquí el caso de una paciente de 39 años, sin antecedentes personales patológicos de importancia, quien ingresa al Servicio de Emergencias del Hospital San Rafael de Alajuela con historia de hematemesis, dolor abdominal y melena a repetición. Se le realizan varias gastroscopías, en donde se documenta un levantamiento de la submucosa subcardial, la cual, luego de varios estudios, se llega a diagnosticar como un GIST gástrico. La tumoración requirió resección quirúrgica. Tuvo un postoperatorio satisfactorio y la paciente egresó con control en la Consulta Externa de Cirugía.

Gastrointestinal Stromal tumors (GIST) are rare neoplasias of the gastrointestinal tract that arise from primitive mesenchymal cells. They are located throughout the gastrointestinal tract but are usually located in the stomach and small intestine. The majority are immunohistochemically positive for CD 117 and CD 34. Their clinical course is not easily predicted by standard means. Gastrointestinal bleeding and anemia are the most common clinical presentations. Surgical resection remains the mainstay of treatment, as chemotherapy and radiation are ineffective. Long-term follow-up is imperative, since recurrence rates are high. We present here the case of a 39 y-o female who came in with haemathemesis and black stools. After several upper endoscopies and an endoscopic ultrasonography, she underwent surgical removal of a gastrointestinal stromal tumor from her stomach. She did well after surgery and remains asymptomatic.

Úlcera cutánea crónica en paciente inmunosuprimido

Se discute el caso de un paciente con infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) avanzado que se presenta con una úlcera crónica de la rodilla derecha, a quien se le realizaron múltiples estudios de laboratorio y de gabinete, sin lograr aislarse ningún germen específico, sin embargo, un estudio histológico demostró la presencia de bacilos alcohol ácido resistentes. Se manejó médicamente con buena respuesta clínica al tratamiento.

A case of a patient with HIV infection and a chronic ulcer in the right knee is discussed. Several studies were done but none helped identifying the cause of the ulcer. However, histological examination of the ulcer showed acid alcohol resistant bacilli. The patient received medical treatment and had a good response.

Hemoperitoneo agudo espontáneo por ruptura de várices intraabdominales en un paciente con cirrosis hepática

Se presenta el caso de un paciente con antecedente de etilismo crónico e historia de muerte súbita. Al realizarse la autopsia medicolegal se encontró un hemoperitoneo, várices gastroesplénicas rotas y cirrosis hepática. El hemoperitoneo agudo espontáneo secundario a ruptura de várices intraabdominales en pacientes portadores de cirrosis hepática, cuya primera manifestación clínica es la muerte, constituye un caso extremadamente raro y por tanto de difícil indagación médica.

We present the case of an alcoholic patient who died suddenly. The medicolegal autopsy found a massive hemoperitoneum and hepatic cirrhosis. Acute spontaneous hemoperitoneum secondary to intraabdominal variceal rupture in patients with hepatic cirrhosis whose first clinical manifestation is sudden death, is an extremely rare condition and therefore difficult from the medical point of view.