Acta Médica Costarricense

Prevention strategies against respiratory syncytial virus in Costa Rica: Good news for 2025

Use of the Qlone™ application as a tool for creating low-cost and high-fidelity three-dimensional anatomical bone models

Resumen Objetivo: Describir una metodología estándar para la creación de modelos anatómicos óseos en tercera dimensión con alta fidelidad anatómica y bajo costo, utilizando la aplicación Qlone™. Métodos: Mediante una Investigación descriptiva se propone una metodología estándar para la creación de modelos óseos en tres dimensiones de la siguiente manera: I. Montaje del módulo de escaneo con fuente de luz, base giratoria, mat y pieza anatómica, y II. Elaboración de modelo con preparación inicial, captura de imágenes, edición del modelo y finalización y guardado. Resultados: Al aplicar la metodología estandarizada, se logra alta fidelidad anatómica al reconocer el 100% de las estructuras anatómicas óseas mínimas a identificar en los modelos en tres dimensiones de los huesos sacro y vértebra lumbar. Resulta un método de bajo costo ya que requiere únicamente una inversión inicial, tras la cual se pueden producir una cantidad ilimitada de modelos sin costos adicionales. Conclusiones: Qlone™ es una aplicación útil en la elaboración de modelos anatómicos en tres dimensiones de bajo costo y alta fidelidad anatómica. Es una herramienta usuario dependiente y que requiere ajustes según la pieza a modelar, pero al seguir detalladamente la metodología descrita reduce errores de reconstrucción del modelo en tres dimensiones, aumenta el nivel de detalle y garantiza la precisión anatómica.

Abstract Aim: Describe a standard methodology for the creation of low-cost and high-fidelity three-dimensional anatomic osseous models, using Qlone™ application. Methods: Through descriptive research, a standard methodology is proposed for the creation of three dimentional bone models as follows: I. Assembly of the scanning module with light source, rotating base, mat and anatomical piece, and II. Model development with initial preparation, image capture, model editing and completion and saving. Results: By applying this standard methodology, a high fidelity three dimentional model in which 100% of the minimum anatomical osseous structures to identify is achieved in the case of the sacrum and lumbar vertebral bones. It is a low cost method since it only requires one initial investment after which unlimited models can be made without additional costs. Conclusions: Qlone™ is a useful application in the creation of low-cost and highfidelity three dimentional anatomical models. It is a user-dependent tool that requires adjustments according to the piece to be modeled, but by carefully following the described methodology, it reduces errors in the reconstruction of the three dimentional model, increases the level of detail, and ensures anatomical accuracy.

Epidemiological study of multiple sclerosis in Central America and the Caribbean (ENHANCE study) partial results of Costa Rica

Resumen Objetivo: este estudio tuvo como objetivo describir la incidencia y analizar las principales características demográficas, epidemiológicas, clínicas, de diagnóstico y tratamiento; así como la presencia de factores de riesgo y pronósticos conocidos en pacientes costarricenses con esclerosis múltiple, atendidos en tres hospitales, y que participaron en el estudio internacional denominado ENHANCE. Métodos: el estudio fue de naturaleza observacional, se analizaron de forma retrospectiva los registros médicos de pacientes mayores de 18 años diagnosticados con esclerosis múltiple atendidos en tres hospitales de la Caja Costarricense de Seguro Social, específicamente el Hospital San Juan de Dios, el Hospital San Rafael de Alajuela y el Hospital de San Carlos, durante el periodo comprendido entre enero 2014 y diciembre 2019. La totalidad de los casos se utilizó para determinar las características clínicas y sociodemográficas, mientras que para los cálculos de incidencia se tomó en cuenta solo los casos nuevos del periodo de estudio. Los resultados clínicos y de tratamiento se obtuvieron a partir de un subconjunto de pacientes con seguimiento activo de al menos 5 años. Resultados: se registró un total de 147 casos, de los cuales 72 eran nuevos en el periodo de estudio y 75 eran incidentes o prevalentes en el 2014 que contaban con seguimiento documentado de al menos 5 años. La edad promedio al inicio de síntomas fue de 31,9 años y de 35,0 años al momento del diagnóstico. Se encontró un predominio de casos en el sexo femenino 69.4% (n=102) y los pacientes presentaron un puntaje variable en la Escala de Discapacidad Extendida que osciló entre 0 y 8,5. La incidencia anual en la población analizada varió entre 0,32 y 1,28 casos por cada 100.000 habitantes. La principal forma clínica identificada fue la recurrente-remitente 87,8% (n=129) y las principales afectaciones reportadas fueron motoras y sensitivas. Las lesiones centrales más frecuentes documentadas en la resonancia magnética fueron las periventriculares 35% (n=45) y se encontró que la mayoría de los pacientes presentaban niveles bajos de vitamina D. Con relación al manejo terapéutico se observó un descenso en el uso de tratamientos tradicionales (comúnmente llamados de primera línea) y un aumento en la utilización de nuevas alternativas o de segunda línea, tales como ocrelizumab y natalizumab. Conclusión: los datos obtenidos en el presente estudio sugieren que la población analizada se comporta de forma similar a lo reportado en otros estudios de carácter internacional y no difiere de forma considerable con lo reportado previamente en el país.

Abstract Aim: This study aimed to describe the incidence and analyze the most relevant demographic, clinical, diagnostic, epidemiological and treatment characteristics; as well as the presence of known risk and prognostic factors, in Costa Rican patients with Multiple Sclerosis attended in three hospitals and included in the international initiative ENHANCE. Methods: This observational study, a retrospective analysis of medical record information of MS patients aged 18 and older who received follow up in three hospitals of the Costa Rica's national health care system, Caja Costarricense de Seguro Social (Hospital San Juan de Dios, Hospital San Rafael de Alajuela and Hospital San Carlos), between January 2014 and December 2019. All cases were used to determine the clinical and sociodemographic characteristics, only new cases were considered for incidence calculations and clinical and treatment outcomes were obtained from a patient subset that had active follow- up for at least 5 years. Results: A total of 147 cases were identified, of which 72 were new cases during the study period, and 75 were incident or prevalent cases at 2014 with documented follow-up of at least 5 years. The average age at the onset of symptoms was 31.9 years, and 35.0 at the moment of diagnosis. A predominance of female cases was observed (69.4%, n=102), patients exhibited variable scores on the Expanded Disability Status Scale, ranging from 0 to 8.5 and the annual incidence in the analyzed population varied between 0.32 and 1.28 cases per 100.000 inhabitants. The main clinical form identified was relapsing-remitting (87.8%, n=129), with motor and sensory impairments being the primary affectations. Periventricular lesions (35%, n=45), were the most frequent documented in magnetic resonance imaging, and the majority of patients presented low levels of vitamin D. Regarding therapeutic management, there was a decrease in the use of traditional treatments (commonly referred to as first-line) and an increase in the use of new or second-line alternatives, such as ocrelizumab and natalizumab. Conclusion: The data obtained in this study suggests that the analyzed population shows similar features to what has been reported in other internationally conducted studies and does not differ significantly from what has been previously described for the country.

Biological formulation: do we need a new clinical reasoning paradigm in psychiatry?

Resumen Objetivo: replantear el modelo de razonamiento clínico utilizado al día de hoy durante el abordaje de los pacientes con enfermedad psiquiátrica e identificar estrategias semiológicas que puedan guiar hacia una atención integrativa. Método: revisión bibliográfica dirigida y exposición del concepto de formulación biológica en la práctica clínica de la psiquiatría integrativa. Resultados: se justifica la necesidad de un replanteamiento del modelo de razonamiento clínico, se define la necesidad de establecer una guía semiológica -formulación biológica- y se identifican las preguntas clave para la detección de los desbalances fisiológicos o la integración de la enfermedad física en la comprensión de la patología psiquiátrica. Algunas de estas preguntas son: (1) ¿cuál es la causa o las causas del desbalance fisiológico/sobrecarga alostática/respuesta inflamatoria en este paciente? (2) ¿Cuál es la raíz común que comparte la enfermedad física de este paciente con la sintomatología psiquiátrica? (3) En lugar de “excluir las causas médicas” de enfermedad psiquiátrica, ¿cuál es el rol y cómo se puede integrar la enfermedad física o desbalance fisiológico en la comprensión del síndrome psiquiátrico? (4) ¿Cuáles son los círculos viciosos que perpetúan la interacción entre el desbalance fisiológico/sobrecarga alostática/respuesta inflamatoria/enfermedad física y la patología psiquiátrica? (5) ¿Cómo y con cuáles mecanismos interfiere la condición física en la sintomatología psiquiátrica? (6) ¿Cómo se procede a corregir estas alteraciones, de modo que el organismo -y, consecuentemente, el cerebro- cuente con una mayor capacidad adaptativa ante los distintos estresores? Conclusión: en psiquiatría, los modelos tradicionales resultan insuficientes en muchos de los casos. Los abordajes integrativos, guiados por una formulación biológica, que consideren la comprensión de la interacción entre la reserva fisiológica, las condiciones físicas y la patología psiquiátrica, son capaces de detectar mecanismos fisiopatológicos que en caso de no ser considerados podrían asociarse con respuestas inadecuadas a las intervenciones clínicas, y, por lo tanto, a resistencia no farmacológica al tratamiento.

Abstract Aim: to redefine the current clinical reasoning model applied to patients with psychiatric illness and to identify semiological strategies that can stablish a guide towards integrative care. Methos: directed bibliographic review and presentation of the concept of biological formulation in the clinical practice of integrative psychiatry. Results: the need to redefine the clinical reasoning model is justified, the establishment of a semiological guide -biological formulation- is defined and key questions for the detection of physiological imbalances or the integration of physical illness into the understanding of psychiatric pathology are identified. Some of these questions are: (1) what is the cause or causes of the physiological imbalance/allostatic overload/ inflammatory response in this patient? (2) What is the common root that this patient’s physical illness shares with the psychiatric symptomatology? (3) Instead of “excluding medical causes” of psychiatric illness, what is the role and how can physical illness or physiological imbalances be integrated into the understanding of the psychiatric syndrome? (4) What are the vicious cycles that perpetuate the interaction between physiological imbalance/allostatic overload/inflammatory response/physical illness and psychiatric pathology? (5) How and with what mechanisms does the physical condition interfere with the psychiatric symptoms? (6) How do we proceed to correct these alterations, so that the body - and, consequently, the brain- has a greater adaptive capacity in the face of different stressors? Conclusion: in psychiatry, traditional models are insufficient in many cases. Integrative approaches, guided by a biological formulation, that consider the understanding of the interaction between the physiological reserve, the physical conditions and the psychiatric pathology, are capable of detecting pathophysiological mechanisms that, if not considered, could be associated with inadequate responses to the clinical interventions, and, therefore, to non-pharmacological resistance to treatment.

Bernad-soulier syndrome: unusual etiology for pediatric thrombocytopenia

Resumen El síndrome de Bernard Soulier (BSS) es un trastorno plaquetario hereditario poco común con una prevalencia de uno entre un millón de personas. Se estima que es el séptimo síndrome más común en esta familia de patologías y afecta principalmente a la población pediátrica o se diagnostica en los primeros años de vida. Es causada por anomalías genéticas en la función del complejo GPIb-V-IX, que es necesario para unir von Willebrand al factor IX. Se presenta un paciente masculino de 2 días de nacido, referido por plaquetopenia, documentada en 5,000/uL para valoración por hematología. La madre reportó como único hallazgo heces sanguinolentas, sin ninguna evidencia de sangrado en la piel. Durante la valoración se confirma la trombocitopenia y al realizar el frotis plaquetario se describen macroplaquetas, lo que hace sospechar del síndrome de Bernard Soulier. Se solicitó citometría de flujo dirigida, que reportó que las plaquetas del paciente no expresaban GP1B (CD 42b) y expresaban CD411 (GPIIB), CD 36 (GPIIIB) y CD61 (GPIIIA), compatible con dicha patología. Con esta información se estableció un diagnóstico a la edad de 5 meses.

Abstract Bernard Soulier syndrome (BSS) is a rare inherited platelet disorder with a prevalence of one in a million people. It is estimated that it is the seventh most common syndrome in this family of pathologies and mainly affects the pediatric population or is diagnosed in the early ages. It is caused by genetic abnormalities in the function of the GPIb-V-IX complex, which is necessary for binding von Willebrand to factor IX. A male patient of 2 days old is presented, referred for thrombocytopenia, documented at 5,000/uL for a consultation by hematology. The mother reported bloody stools as the only finding, without any evidence of bleeding on the skin. During the evaluation, thrombocytopenia was confirmed and when performing a platelet smear, macroplatelets were detected, which raised the suspicion of Bernard Soulier syndrome. Platelet cytometry was requested, which reported that the patient’s platelets did not express GP1B (CD 42b) and expressed CD411 (GPIIB), CD 36 (GPIIIB) and CD61 (GPIIIA), compatible with Bernard Soulier pathology. With this information, this diagnosis was established at the age of 5 months.

Acute myocardial infarction without obstructive coronary lesions in a patient with Graves’ Basedow disease

Resumen El infarto agudo de miocardio sin lesiones coronarias obstructivas se define como un evento sin enfermedad arterial coronaria obstructiva angiográficamente o estenosis ≤ 50%. Desde el punto de vista fisiopatológico se lo asoció a rotura de pequeñas placas ateroscleróticas, disección coronaria, vasoespasmo, embolia, puentes musculares, desbalance en la oferta - demanda miocárdica de oxígeno y/o disfunción microvascular entre otros. Presentamos el caso de una paciente femenina de 42 años con diagnóstico de síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST anterolateral en cuya cinecoronariografía se informó vasoespasmo severo sin lesiones coronarias obstructivas asociado a una enfermedad de Graves e hipertiroidismo diagnosticado durante la internación en base a sus antecedentes, presentación clínica y pruebas de función tiroidea. Inició tratamiento y luego de 6 semanas eutiroidea sin eventos cardiovasculares.

Abstract The myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries is defined as an acute myocardial infarction without angiographically obstructive coronary artery disease or stenosis ≤ 50%. From a pathophysiological point of view, it was associated with rupture of small atherosclerotic plaques, coronary dissection, vasospasm, embolism, muscle bridges, imbalance in myocardial oxygen supply-demand, microvascular dysfunction, among others. We present the case of a 42-year-old female patient diagnosed with acute coronary syndrome with anterolateral ST segment elevation whose coronary angiography reported severe vasospasm without obstructive coronary lesions associated with Graves’ disease and hyperthyroidism diagnosed during hospitalization based on her history, clinical presentation and thyroid function tests. She started treatment and after 6 weeks was euthyroid without cardiovascular events.

Vasculitis in the ICU “A diagnostic approach”

Resumen Las vasculitis suponen un espectro de enfermedades del colágeno de etiología multifactorial, asociadas a la inflamación de la pared de los vasos, esta inflamación es potencialmente mortal de no tratarse en un lapso adecuado y guarda un gran potencial de complicaciones para generar morbilidad en el paciente que la padece. En este caso en particular se abordó la granulomatosis de Wegener (asociada a anticuerpos amcas), denominada también granulomatosis con poliangeitis. Se reconoció como único factor de riesgo la presencia de múltiples infecciones respiratorias sin tratamiento exitoso, lo que, añadido a una clínica proximal de sangrado por tubo endotraqueal, daría los indicios de una vasculitis, la cual sería confirmada por la presencia de anticuerpos ancas. El manejo instaurado consistió en la administración de ciclos de plasmaféresis y esquema inmunomoduladora; sin embargo, dado el cuadro clínico avanzado y compromiso multisistémico de la paciente, el desenlace fue letal.

Abstract Vasculitis is a spectrum of collagen diseases of multifactorial etiology, associated with inflammation of the vessel wall, this inflammation is potentially fatal if not treated in an adequate time and has a great potential of complications to generate morbidity in the patient who suffers it. In this particular case, Wegener’s granulomatosis (associated with ancas antibodies), also known as granulomatosis with polyangiitis, was addressed. The only risk factor recognized was the presence of multiple respiratory infections without successful treatment, which, added to a proximal clinical presentation of endotracheal tube bleeding, would indicate a vasculitis, which would be confirmed by the presence of ancas antibodies. The management consisted in the administration of plasmapheresis cycles and immunomodulatory scheme, however, given the advanced clinical picture and multisystemic involvement of the patient, the outcome was lethal.